Valutazione funzionale della spalla

Team Mypersonaltrainer

Ultima modifica 10.07.2023

INDICE

Nella patologia di spalla, il dolore è quasi sempre il sintomo che conduce il paziente dal medico per sottoporsi a visita specialistica.
L'esame clinico deve essere condotto allo scopo di diagnosticare se la patologia che affligge il paziente sia realmente originata dal complesso articolare della spalla e di quale malattia si tratti, ma si deve anche capire il tipo di persona da valutare.

La scelta del successivo iter diagnostico terapeutico è condizionata dall'età, dalle limitazioni, dalle esigenze e dalle aspettative del paziente.

Diversa è la valutazione di una lesione della cuffia dei rotatori in un soggetto della terza età con modeste esigenze funzionali rispetto a quella di un giovane che pratica lavori manuali; così come deve essere considerata differente l'instabilità di un paziente sedentario o in uno sportivo agonistico di alto livello.

Gli strumenti a disposizione per un preciso inquadramento del paziente e per una diagnosi adeguata sono rappresentati da un'anamnesi accurata e da un corretto esame obiettivo, basato sul sapiente utilizzo e interpretazione dei numerosi test funzionali.

L'utilizzo degli esami strumentali imaging, oggi sempre più sofisticati, non deve indurre a trascurare un'attenta valutazione clinica ma deve servire solo come compendio e conferma di una diagnosi, o perlomeno di un sospetto diagnostico, entrambi già ottenuti.

Anamnesi

Un'accurata raccolta della storia clinica del paziente permette di rilevare se il dolore riferito alla spalla origini realmente da tale sede o se sia da riferirsi ad una patologia di altre strutture anatomiche.

È frequente che il dolore riferito alla spalla sia in realtà proveniente dal rachide cervicale; in tal caso però, indicandone l'esatta localizzazione, il paziente pone la mano sulla superficie superiore della spalla, a livello di clavicola e trapezio; inoltre l'irradiazione del dolore lungo l'arto superiore, nella patologia radicolare giunge in genere sino alla mano e alle dita, mentre il dolore che parte dalla spalla si irradia sino e non oltre il gomito.

I parametri da valutare nel paziente affetto da patologia di spalla sono:

età;
attività lavorativa e sportiva;
traumi;
tipo di dolore.

L'età può già indirizzare i sospetti. La rottura della cuffia dei rotatori su base degenerativa si ritrova generalmente in soggetti oltre i 45- 50 anni, mentre tra i 25 e i 40 anni è più frequente la patologia da conflitto subacromiale, così come la spalla dolorosa instabile è tipica dei giovani e sportivi.

Spesso l'origine di una spalla dolorosa è dovuta al tipodilavoroodisport; è quindi necessario indagare il genere di attività lavorativa che svolge la persona o qual'è l'attività sportiva che esso pratica e a che livello, per poter capire se tali attività prevedano il sollevamento di pesi, se si tratta di attività overhead, come imbiancare o se lo pratica sport di lancio come volley, pallanuoto, baseball, o se ancora sport di contatto ad alta incidenza di traumatismi, ad es. rugby e lotta.

Può accadere che un trauma, possibile causa del danno anatomico, sia di molto antecedente alla comparsa dei sintomi e che pertanto il soggetto trascuri di riferirlo.

Il tipo di dolore riferito è di fondamentale importanza nella diagnosi differenziale; bisogna perciò valutare sede, irradiazione, legame con taluni movimenti o posture, l'eventuale esacerbazione notturna e la modalità d'insorgenza.

Test per il conflitto (o impigement)

Sono da considerarsi positivi quando la loro esecuzione scatena la sintomatologia dolorosa e mettono in evidenza una condizione di impigement tra la cuffia dei rotatori e l'arco coraco- acromiale.

Segno di Neer: l'esaminatore si pone alle spalle del paziente ed esegue una elevazione passiva del braccio intraruotano mantenendo con l'altra mano la scapola abbassata; è il classico segno del conflitto tra il trachite ed il bordo antero- inferiore dell'acromion;
Test di Hawkins: spalla e gomito del paziente flessi a 90°, l'esaminatore posto davanti gli esercita una rapida intrarotazione portando in basso l'avambraccio e mantenendogli il gomito fermo; questo test produce un conflitto tra trachite (sulla zona critica del sopraspinoso) e legamento coraco- acromiale;
Test di Gerber: l'esaminatore, posto di fronte al paziente, che è in posizione seduta, gli flette il braccio a 90°, poi a gomito flesso lo porta in massima adduzione e infine in massima intrarotazione; questa manovra riduce la distanza tra omero e coracoide e, in alcuni casi, può realizzare il cosiddetto "conflitto antero- interno" e risultare positiva se genera dolore;
International Rotation Resistance Strenght Test (IRRST): l'esaminatore si pone dietro il paziente e mantiene il braccio a 90° di abduzione ed extraruotato di circa 80°; si chiede al paziente di eseguire prima una extrarotazione e poi una intrarotazione controresistenza; se il paziente manifesta una scarsa resistenza alla rotazione esterna, si considera il test positivo per impigement interno;
Test di Yokum: il paziente in posizione seduta pone la mano della spalla esaminata sulla spalla controlaterale, deve poi spingere in alto il gomito contro la resistenza offerta dall'esaminatore; si produce un conflitto tra trachite e la parte esterna del legamento coraco- brachiale e la manovra genera dolore in presenza di una tendinopatia della cuffia.

Test per la cuffia dei rotatori

I test per la cuffia dei rotatori sono utili a valutare sia l'integrità dei tendini che la forza dei muscoli della cuffia dei rotatori e si dividono tra test contro resistenza e test di tenuta.

La cuffia dei rotatori è un complesso anatomico funzionale, costituito da quattro muscoli e dai loro rispettivi tendini, che prende posto a livello della spalla, stabilendo più specificatamente un rapporto particolare con le componenti ossee dell'articolazione gleno-omerale.

Disposti a formare una sorta di manicotto attorno alla suddetta articolazione, i quattro muscoli della cuffia dei rotatori sono: sovraspinato (di cui si parlerà in questo articolo), sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare.

Caratteristica comune a tutti i muscoli della cuffia dei rotatori e meritevole di citazione è che originano a livello della scapola (ciascuno in sedi specifiche differenti) e s'inseriscono sulla porzione prossimale dell'omero (ognuno in un'area diversa).

Test contro resistenza

Test di jobe: von spalla abdotta a 90°, anteposta di 30° ed intraruotata con pollici orientati verso il basso, il paziente deve resistere ad una spinta verso il basso esercitata dall'esaminatore. In realtà, è un test considerato al limite tra i test per il conflitto e quelli per la cuffia. La sua positività è determinata dalla comparsa di dolore e da una diminuzione della resistenza alla spinta ricevuta. Il test di Jobe valuta il muscolo sovraspinato, ma talvolta la valutazione della debolezza muscolare può essere resa difficile dalla sintomatologia dolorosa.

Test di rotazione esterna contro resistenza in adduzione: il paziente posto di fronte all'esaminatore con la spalla addotta, in rotazione neutra e gomito flesso a 90° esegue una spinta in extrarotazione contro la resistenza offerta dall'esaminatore. Questo test valuta il muscolo sottospinato.

Test di patte: anche questo test, come il precedente, valuta il muscolo sottospinato. Il paziente con la spalla abdotta di 90° e gomito flesso deve eseguire una extrarotazione contro resistenza offerta dall'esaminatore posto dietro.

Lift-off test: con la mano della spalla da valutare posta dietro la schiena, il soggetto deve effettuare una spinta all'indietro contro resistenza. Questo test valuta la salute del muscolo sottoscapolare e, in caso di lesione di quest'ultimo, la mano non riesce a imprimere nessuna spinta.

Test di tenuta

Internal Rotation Lag Sign (IRLS): si esegue come il lift-off test, ma in questo caso valuta la tenuta e non la spinta. L'operatore posto dietro tiene la mano del paziente lontano dalla schiena. Il test risulta positivo per lesione del sottoscapolare se, una volta abbandonata la mano, il paziente non riesce a mantenerla in tale posizione, ma ricade verso il basso o sulla schiena.
Drop sign: è un test anch'esso di tenuta, spalla abdotta a 90° e massima extrarotazione possibile con gomito a 90°. Se l'esaminatore, posto dietro, abbandona la mano e vi è una evidente perdita dell'extrarotazione (>5°) è indicativo di una lesione della parte posteriore della cuffia.

Test per il capo lungo del bicipite

Segno di Popeye o di Ludington: si effettua facendo contrarre al paziente entrambi i bicipiti con le mani poste sulla testa; una retrazione distale del ventre muscolare o una mancata contrazione è indicativa di rottura del capo lungo del bicipite;
Palm up (o manovra di Gillchrist): il soggetto con il gomito esteso e palmo della mano supinato deve elevare l'arto il flessione anteriore mentre l'esaminatore contrasta il movimento con una mano posta sul palmo del paziente; il test si considera positivo se genera dolore;
Test di Yergason: il paziente è in piedi col braccio addotto lungo il fianco e avambraccio supinato, gomito flesso a 90°; l'esaminatore contrasta l'ulteriore flessione dell'avambraccio sul braccio; il test risulta positivo se provoca dolore a livello della doccia bicipitale e indica la sublussazione del tendine.

Test per il labbro glenoideo

Test di O'Brien: il paziente è posto con la spalla flessa avanti di 90°, gomito esteso; deve resistere ad una spinta verso il basso esercitata dall'esaminatore, prima in massima intrarotazione e poi in massima extrarotazione; il test è positivo quando provoca dolore ad arto intraruotato ed il dolore diminuisce ad arto extraruotato, segno di un'anomalia del labbro glenoideo;
Pain Provocation Test for SLAP: si solleva l'arto del paziente fino a 90- 100° a gomito flesso di 90° ed avambraccio pronato, si esegue poi una supinazione dell'avambraccio e si chiede al paziente in quale delle due posizioni avverte dolore; se il dolore si presenta solo o prevalentemente ad avambraccio pronato si considera il test positivo per lesione del labbro superiore.

Test per l'instabilità

Test dell'apprensione: il paziente è seduto con la spalla abdotta di 90° e il gomito flesso, l'esaminatore, posto dietro, esegue lentamente una extrarotazione e con l'altra mano esercita contemporaneamente una leggera spinta in avanti della testa omerale; tale manovra determina, come suggerisce il nome del test, apprensione nel paziente con instabilità anteriore di spalla, che evidenzierà la situazione di "allarme" sia con l'espressione del volto che a parole (il soggetto riferisce che la spalla "sta per uscire");
Fulcrum test: il paziente è in decubito supino con arto abdotto ed extraruotato di 90°; l'esaminatore pone un pugno sotto l'omero prossimale a fare da "fulcro" mentre con l'altra mano esegue una spinta verso il basso del gomito; questa manovra, provocando una traslazione anteriore della testa omerale sulla glenoide determina una reazione di allarme nel paziente, simile a quella del precedente test di apprensione;
Relocation test: se i test descritti risultano positivi, si ripete la manovra, a paziente supino, usando il bordo del lettino come fulcro ma esercitando una pressione inversa, cioè avanti- dietro, sulla testa omerale; in tale posizione diminuisce l'apprensione del paziente e si ha la possibilità di una maggiore extrarotazione che indica la positività al test;
Load and Shift test (o test del cassetto): è un test da eseguire sia da seduti, col braccio in posizione neutra, sia supini, con l'arto in questo caso a 20° di abduzione e flessione anteriore; prima di effettuare la valutazione è opportuno accertarsi che la testa omerale sia ben centrata sulla glena, cosa che potrebbe non verificarsi in pazienti con instabilità multidirezionali o con cicatrici da interventi chirurgici pregressi; una volta accertati della posizione neutra della testa omerale nella glena, la si afferra e tramite una spinta del pollice e dell'indice, si eseguono movimenti di traslazione anteriore e posteriore.

La quantificazione della traslazione omerale utilizza una scala di gradazione consigliata dalla Society of American Shoulder and Elbow Surgeon:

Grado 0: nessuna traslazione;
Grado 1: traslazione moderata (0-1 cm);
Grado 2: traslazione lieve verso il bordo glenoideo (1-2 cm);
Grado 3: traslazione grave oltre il bordo glenoideo (2-3 cm).

Per utilizzare correttamente i risultati ottenuti dai test funzionali specifici, si deve sapere il valore reale che hanno i test stessi nell'identificazione della patologia. A tal fine è importante chiarire alcuni princìpi fondamentali da applicare ai test clinico- funzionali.

La sensibilità è la capacità di un test di identificare i soggetti affetti dalla patologia; un'alta sensibilità, misurata in %, significa che c'è un'alta probabilità che il soggetto malato risulti positivo al test, cioè che il test presenti pochi falsi negativi, ma non dà nessuna indicazione sui falsi positivi, ossia su quanti soggetti sani saranno positivi al test. Quest'ultima informazione è data dalla specificità, che è la capacità di identificare i soggetti sani; un'alta specificità di un test indica un'alta probabilità che un soggetto sano risulti negativo al test, quindi il test è gravato di pochi falsi positivi ma non dice nulla su quelli negativi, vale a dire su quanti malati saranno negativi al test.

Quindi, se un test ad alta sensibilità risultasse positivo, avremmo poche informazioni sulla malattia perché potrebbe essere un falso positivo; se però dovesse risultare negativo, avremmo una quasi certezza che il paziente non sia affetto dalla patologia testata. Il contrario accadrebbe con un test ad alta specificità che, se positivo, indicherebbe con alta probabilità la presenza di malattia, mentre la sua negatività non potrebbe escluderla con sufficiente probabilità.

Note sull'esame funzionale dello sportivo

Le peculiarità proprie di un soggetto sportivo, sia esso professionista o amatore, giovane o non più giovane, impongono che l'esame funzionale tenga conto dei fattori d'influenza legati all'individualità dello sportivo e alle caratteristiche dell'attività sportiva. Tali fattori possono essere distinti in interni o intrinseci, come tali poco o nulla influenzabili, ed esterni o estrinseci e, come tali modificabili almeno in parte; sono esempi di fattori interni: l'età, il sesso, il tipo di gesto richiesto, i limiti imposti dal regolamento, qualità percettive e motorie dello sportivo; sono esempi di fattori esterni: il ruolo nella disciplina sportiva, la simmetria corporea e gestuale, l'automatismo gestuale. In sede di esame funzionale i professionisti della valutazione devono individuare, prendere atto ed esplicitare l'influenza dei fattori intrinseci ed estrinseci nonché la possibilità di influenzarli attraverso interventi specifici.

I temi ora accennati fanno parte a pieno titolo degli interventi preventivi nei confronti della patologia di spalla, che verranno ripresi in un articolo successivo.

Bibliografia

Bigliani L., Codd T., Condor P.M.-"Shoulder motion and laxity in the professional baseball players"- Am. J.Sports Med, 1997
Colonna S., Magnani M.-"Valutazione isocinetica della spalla in atleti affetti da sindrome da conflitto"- Ghedini, Milano 1992
Fusco A., Foglia A.,Musarra F.,Testa M.: "La spalla nello sportivo"- Ed. Masson 2005
Hess S.A. "Functional stability of the glenohumeral joint"- Manual Therapy, 2000
Jobe F.W., Pink M., "Shoulder injuries in the athlete: the instability continuum and treatment"- J. Hand Therapy, 1991
Kapandji I.A.: "Fisiologia articolare - I - vol." - Ed. Marrapese 2000.
Neer C.S.- "The shoulder in sports" Orthop. Clin. 1997
Pirola V.: "Cinesiologia del movimento umano" - Edi Ermes1999
Porcellini G., Castagna A., Paladini P.-"La spalla: patologia, tecnica chirurgica, riabilitazione"- Verduci Ed. Roma 2003
Tittel K.-"Anatomia funzionale dell'uomo"- Edi Ermes 1991.