Ustioni di Quarto Grado

Generalità

Le ustioni di quarto grado sono lesioni che coinvolgono la pelle a tutto spessore e le strutture sottostanti (come muscoli, ossa e tessuto adiposo). I danni che ne conseguono sono estremamente gravi e possono mettere a rischio la vita del paziente.

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Le ustioni di quarto grado risultano frequentemente da un eccesso di calore applicato ai tessuti (es. esposizione diretta alle fiamme libere), ma possono essere causate anche da elettricità, agenti chimici aggressivi e radiazioni.

Nelle ustioni di quarto grado, la pelle è tipicamente carbonizzata e ricoperta di escare nerastre.

Il coinvolgimento dei tessuti più profondi determina la necessità di interventi chirurgici per evitare perdite funzionali e complicanze potenzialmente fatali (sindrome compartimentali, setticemia ecc.). In ogni caso, il decorso di queste lesioni è molto complesso e prevede regolari medicazioni, fisioterapia e lunghi trattamenti di chirurgia ricostruttiva.

Cosa sono

Le ustioni di quarto grado sono lesioni traumatiche in cui si ha la carbonizzazione dei tessuti, con interessamento di tutti gli strati della pelle (epidermide, derma ed ipoderma) e delle strutture sottocutanee, fino alle ossa.

In molti casi, i danni a carico della pelle e delle strutture sottostanti sono irreversibili. Le ustioni di quarto grado determinano, infatti, la completa distruzione dei tessuti e la combustione di materiale organico.

Da ricordare         

Le lesioni che derivano dalle ustioni di quarto grado e le complicanze ad esse associate possono condurre alla morte del paziente.

La guarigione non è spontanea: oltre alla necrosi delle strutture epiteliali intradermiche che hanno la capacità di rigenerare la pelle, il danno a carico dei tessuti sottocutanei determina una significativa compromissione funzionale della zona colpita.

Pertanto, il decorso delle ustioni di quarto grado è caratterizzato da diversi interventi di ricostruzione chirurgica o, se i danni sono irreversibili, prevede l'amputazione della parte. Quando è possibile, la riepitelizzazione è coadiuvata dall'impianto di innesti cutanei sintetici (soluzione temporanea) o l'autotrapianto di tessuto epidermico (permanente).

Cause

Le ustioni di quarto grado sono lesioni dovute al trasferimento di energia termica sulla pelle, causato da:

  • Agenti termici (contatto diretto o esposizione a esposizione a fiamme, vapori, liquidi bollenti o altri corpi incandescenti);
  • Sostanze chimiche (contatto con acidi, alcali o metalli fusi);
  • Elettricità ad alto voltaggio;
  • Radiazioni.

I fattori che condizionano la gravità di un'ustione di quarto grado sono:

  • Percentuale della superficie corporea coinvolta;
  • Profondità dell'ustione (grado di interessamento della pelle e degli strati sottostanti);
  • Sede anatomica delle lesioni.

Gli effetti dell'ustione di terzo grado dipendono anche dalle caratteristiche dell'agente causale:

  • Temperatura delle sorgenti di calore o del corpo incandescente (più è elevato il calore trasferito, maggiore è il danno);
  • Tempo di esposizione (l'ustione è tanto più profonda, quanto più a lungo dura il contatto con la fonte di calore);
  • Calore specifico e stato fisico dell'agente ustionante (le ustioni da liquidi sono più estese, mentre quelle da solidi tendono ad essere localizzate, ma più profonde; l'elettricità è pericolosa per l'intero organismo).

Attenzione! Le ustioni di quarto grado che coinvolgono parti delicate del corpo (come viso, mani, addome, piedi e vie aeree) sono molto gravi. In questi casi, quindi, è necessario accompagnare l'infortunato al pronto soccorso o chiamare il 118 con estrema urgenza.

Sintomi e Complicazioni

Le ustioni di quarto grado sono le più invasive, in quanto si estendono per tutto lo spessore della pelle e coinvolgono i tessuti sottocutanei, come muscoli, adipe, tendini ed ossa.

Queste lesioni sono caratterizzate da:

  • Carbonizzazione: si manifesta con l'annerimento della parte, associato alla formazione di escare profonde. Al tatto, la zona ustionata risulta di consistenza rigida e secca. La pelle che limita la regione carbonizzata è raggrinzita e forma delle pieghe.
  • Assenza di dolore: anche in questo tipo di ustione, come in quella di terzo grado, la distruzione dei recettori nervosi intradermici, rende la parte lesa insensibile agli stimoli.

Un'ustione di quarto grado richiede, in genere, un autotrapianto di epidermide e guarisce in molti mesi, lasciando una significativa limitazione funzionale.

Nei casi più gravi, questa lesione può portare ad amputazione e, talvolta, al decesso del paziente.

Rischi e possibili conseguenze

  • Le ustioni di quarto grado circonferenziali che interessano il collo, il torace e gli arti sono molto pericolose. Queste lesioni provocano, infatti, una costrizione della sede colpita, da cui può risultare una ridotta vascolarizzazione dei tessuti a valle con danni, talvolta irreversibili. Se l'escara circonda completamente un braccio, ad esempio, l'ischemia locale o la sindrome compartimentale che ne consegue può minacciare la vitalità dell'arto stesso. Per evitare possibili complicanze, è necessario provvedere d'urgenza all'asportazione dei tessuti carbonizzati (escarotomia) o alla decompressione chirurgica dei compartimenti muscolari colpiti (fasciotomia).
  • Le ustioni di quarto grado possono predisporre alle infezioni dei tessuti esposti. Nei casi più gravi, può verificarsi il passaggio di batteri nel sangue (stato settico).
  • Nelle ore successive all'incidente, può manifestarsi una sindrome sistemica, detto "shock da ustione". Questo stato di sofferenza generale si ripercuote su organi come cervello, apparato digerente e reni. Altra evenienza pericolosa per la vita del paziente ustionato è lo shock ipovolemico.
  • Nelle persone intrappolate in ambienti chiusi durante un incendio, oltre alle ustioni di quarto grado, sono frequenti le lesioni da inalazione. Quest'ultime dipendono dagli effetti diretti del calore sulla bocca e sulle prime vie aeree o dall'esposizione alle componenti tossiche nel fumo. L'inalazione di gas può determinare, inoltre, ostruzione delle vie aeree e polmoniti.

Diagnosi

In pronto soccorso, il medico che assiste l'infortunato deve controllare innanzitutto le funzioni vitali (frequenza cardiaca e respiratoria, pressione arteriosa, saturazione ossigeno ecc.).

Per quanto riguarda le ustioni di quarto grado, invece, la valutazione prevede l'analisi della storia clinica del paziente, l'esame obiettivo e la raccolta delle informazioni relative all'incidente.

Allo scopo di determinare la gravità del quadro clinico, in particolare, è necessario considerare i seguenti parametri:

  • Profondità dell'ustione, percentuale della superficie corporea coinvolta e sede anatomica delle lesioni;
  • Tipo di agente causale;
  • Eventuali traumatismi associati all'ustione e possibile presenza di lesioni interne da inalazione di fumi caldi o tossici;
  • Prontezza ed efficacia della terapia, specialmente nel ripristino dei liquidi e degli elettroliti;
  • Età e preesistenza di malattie che possono peggiorare le condizioni generali del paziente (nota: la prognosi è peggiore quando il paziente è un anziano, un portatore di malattie croniche, come il diabete, o un bambino al di sotto dei 3 anni di età).

Nei pazienti ricoverati, devono essere monitorati diversi parametri ematochimici (emoglobina, ematocrito, elettroliti sierici, azotemia, creatinina, albumina, proteine, fosfato e calcio ionizzato). Inoltre, sono necessari l'ECG, l'analisi delle urine per valutare la mioglobinuria (suggestiva di emolisi o rabdomiolisi) e la radiografia del torace (RX torace). Questi esami vengono ripetuti a seconda delle necessità.

Terapia

Il trattamento delle ustioni di quarto grado è molto complesso e dipende, in linea generale, dalla gravità dell'incidente e dall'estensione della superficie corporea coinvolta. In ogni caso, è bene rivolgersi tempestivamente al pronto soccorso, in quanto le ustioni di quarto grado devono essere gestite il prima possibile da personale medico specializzato.

Una volta superata la fase critica, il trattamento prevede numerosi interventi di chirurgia ricostruttiva. Spesso, l'ustione di quarto grado è correlata a deformazioni e perdite funzionali delle parti coinvolte.

Primo intervento

Considerata la gravità dell'incidente, la gestione delle ustioni di quarto grado è solamente di pertinenza medica. Pertanto, il soggetto deve essere immediatamente accompagnato al Pronto Soccorso o trasportato in Ospedale con un'ambulanza.

In attesa dell'intervento del medico e/o del ricovero, le principali precauzioni a cui prestare attenzione sono:

  • Allontanare l'infortunato dalla fonte di calore o dall'agente ustionante: fare sdraiare il soggetto avvolto dalle fiamme e gettargli addosso dell'acqua o una coperta, spegnere il fuoco in caso d'incendio, tagliare i vestiti in caso di ustione da liquidi bollenti o sostanze chimiche, allontanare la corrente elettrica dalla cute ecc.
  • Spostare la vittima dall'ambiente chiuso per evitare la comparsa di lesioni alle vie respiratorie da fumi e vapori bollenti (l'inalazione di questi elementi produce un danno termico e chimico); durante un incendio, la vittima è esposta ad avvelenamento da monossido di carbonio e cianuri.
  • Controllare la presenza di segni e sintomi dello shock. Se il soggetto è cosciente e non presenta lo stimolo del vomito, aiutarlo a bere dell'acqua a temperatura ambiente per evitare la disidratazione e l'ipovolemia.
  • Raffreddare l'area ustionata e quella vicina apparentemente sana con acqua fresca corrente (a circa 15°C) per circa 5-10 minuti. Anche quando la parte lesionata è stata allontanata dalla fonte di calore, infatti, il danno a carico della pelle continua. Il freddo è in grado di interrompere questo processo distruttivo, oltre ad avere un effetto antidolorifico. Nei casi di contatto con sostanze chimiche (es. calce viva), invece, il contatto con l'acqua è assolutamente da evitare, poiché si potrebbero provocare danni maggiori.
  • Proteggere le aree lese con garze sterili o teli di cotone puliti e bagnati con soluzione fisiologica o acqua pulita per evitare la contaminazione esterna, facendo attenzione a non comprimere la parte ustionata.

A cosa prestare attenzione:

  • Nel caso di un'ustione di quarto grado molto estesa, il raffreddamento non deve durare più di cinque minuti. Il rischio è quello di provocare un pericoloso calo della temperatura corporea (ipotermia). Allo stesso modo, va assolutamente evitata l'applicazione di ghiaccio direttamente sulla zona, poiché potrebbe creare ulteriori lesioni.
  • Non tentare di rimuovere i vestiti che ricoprono la zona lesa, nel caso in cui siano tenacemente attaccati alla cute: quest'operazione può essere condotta solamente da medici specialisti;
  • Eliminare qualsiasi oggetto che possa stringere (es. anelli, braccialetti, orologi…);
  • Non applicare prodotti di alcun tipo sull'ustione: oli ed altre sostanze non raffreddano i tessuti e possono infettare le lesioni, oltre ad impedire una precisa valutazione.

Durante il ricovero in ospedale, l'ustione di quarto grado viene controllata regolarmente, detersa e medicata con garze e pomate specifiche. Il trattamento di supporto può prevedere l'uso di farmaci da assumere per via orale e/o da applicare localmente, allo scopo di ridurre la sintomatologia dolorosa e prevenire le complicanze infettive.

Le ustioni di quarto grado possono necessitare di altre misure, come la somministrazione di liquidi per via endovenosa o l'intubazione.

Terapia chirurgica

Dopo l'iniziale terapia medica, le ustioni di quarto grado devono essere trattate con l'escissione chirurgica a tutto spessore delle aree carbonizzate (escarotomia). Quest'intervento permette di asportare i tessuti devitalizzati, evitare la sepsi al di sotto dell'escara, prevenire le sindromi compartimentali e facilitare un innesto precoce, che abbrevi il ricovero e migliori il risultato funzionale.

Dopo l'escissione, il letto lesionale richiede la copertura utilizzando la cute del paziente (autotrapianto) o, se la quantità di materiale autologo da utilizzare è ritenuta insufficiente, un tessuto epidermico sintetico. Come innesti temporanei, possono essere utilizzati anche gli allotrapianti (pelle vitale da donatore deceduto) o xenotrapianti (es. cute di maiale); queste opzioni sono rigettate, generalmente, entro 10–14 giorni. Spesso, per limitare la perdita funzionale della parte e minimizzare le cicatrici e le retrazioni, agli interventi ricostruttivi è associata un'intensa fisioterapia e riabilitazione, costituita da una serie di esercizi di mobilizzazione ed utilizzo di splint.

Se le aree colpite sono irreversibilmente danneggiate, un'ustione di quarto grado può richiedere un'amputazione.


Ultima modifica dell'articolo: 13/09/2018

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