Terapia Tumore al Pancreas: Chirurgia, Radio- e Chemioterapia

Introduzione

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I tumori al pancreas esocrino sono gravi neoplasie, che difficilmente si riescono a curare con successo.

Poiché rappresentano il 95% dei tumori del pancreas, questo articolo è dedicato alle possibili terapie per  questo tipo di cancro.

Terapia Tumore al Pancreas Esocrino

Come Si Può Curare il Tumore al Pancreas?

La scelta medica della terapia da adottare in presenza di un tumore maligno del pancreas esocrino dipende da svariati fattori, tra cui: sede della massa tumorale, tipo di tumore, stadiazione e grado della neoplasia maligna (presenza di metastasi, avanzamento della malattia ecc.), stato di salute generale del paziente (età, presenza di altre patologie ecc.).

Attualmente, le opzioni terapeutiche a disposizione di un individuo affetto da un tumore maligno del pancreas esocrino sono:

• Rimozione chirurgica della massa tumorale,
• Radioterapia,
• Chemioterapia e
• Terapia sintomatica adeguata al malato.

Chirurgia

Come Si Opera il Tumore al Pancreas?

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La rimozione chirurgica di un tumore maligno del pancreas esocrino è un intervento molto delicato, attuabile, generalmente, soltanto nei primi stadi della malattia (I e II in particolare), e solo se la massa tumorale occupa sedi chirurgicamente accessibili.

Rimuovere un tumore dal pancreas significa non soltanto rimuovere la massa tumorale, ma anche la parte di ghiandola interessata dalla neoplasia.

Esistono vari tipi di intervento chirurgico; la scelta del tipo d'intervento dipende, esclusivamente, dalla localizzazione del tumore:

• Se la massa tumorale risiede sulla testa del pancreas, l'operazione prevede la rimozione di quest'ultima, abbinata all'asportazione della "C" duodenale.
  La procedura in questione prende il nome di duodenocefalopancreasectomia.
  L'esecuzione della duodenocefalopancreasectomia comporta, sempre, la successiva unione chirurgica (in gergo tecnico, si parla di anastomosi) dello stomaco al digiuno, allo scopo di ripristinare la continuità del tubo digerente (che viene meno nel momento in cui c'è l'eliminazione della "C" duodenale). La suddetta unione chirurgica dello stomaco al digiuno è un'operazione chirurgica, conosciuta come gastro-digiunostomia.
  Esiste un'alternativa alla duodenocefalopancreasectomia: è la cosiddetta procedura di Whipple. Brevemente, la procedura di Whipple è una duodenocefalopancreasectomia che prevede anche la rimozione della porzione di stomaco, connessa alla "C" duodenale (in sostanza, quindi, c'è l'asportazione di una porzione aggiuntiva di apparato digerente).
  Esattamente come la duodenocefalopancreasectomia, anche la procedura di Whipple è seguita dalla gastro-digiunostomia.

• Se la massa tumorale risiede sul corpo o sulla coda del pancreas, l'intervento prevede la rimozione di una di queste due porzioni.
  La procedura in questione prende il nome di pancreasectomia distale.
  Poiché molto spesso i tumori con sede sulla coda del pancreas interessano anche la milza (a causa della contiguità tra i due organi), i chirurghi sono di norma costretti ad abbinare la pancreasectomia distale alla rimozione della milza (splenectomia). L'assenza della milza comporta un maggior rischio d'infezione, pertanto le persone interessate devono provvedere a sottoporsi a diverse vaccinazioni ed esami del sangue periodici.
  Secondo attendibili studi statistici, la pancreasectomia distale è praticabile in poche occasioni, per la precisione solo nel 5% dei pazienti con un tumore maligno sul corpo o sulla coda del pancreas.
• Se la massa tumorale coinvolge tutto il pancreas o comunque gran parte di esso, l'operazione prevede la rimozione dell'intera ghiandola.
  La procedura in questione è detta pancreasectomia totale.
  L'assenza del pancreas comporta la mancata produzione di insulina e degli enzimi digestivi (es: amilasi, lipasi ecc.); pertanto i pazienti privi di pancreas, a causa di una pancreasectomia totale, devono sottoporsi, per il resto della vita, a una terapia insulinica sostitutiva e a una terapia enzimatica sostitutiva (chiaramente a base di enzimi digestivi pancreatici).
• Se la massa tumorale presente sul pancreas interessa anche il tratto adiacente di vena porta e/o di vena mesenterica, l'intervento prevede la rimozione della porzione di pancreas coinvolta e parte dei sopraccitati vasi venosi. La procedura in questione è conosciuta come pancreasectomia con resezione della vena porta e/o della vena mesenterica.
  La pancreasectomia con resezione della vena porta e/o della vena mesenterica si accompagna, sempre, alla ricostruzione di uno o entrambi questi vasi venosi.

A prescindere dal tipo d'intervento adottato, la rimozione chirurgica di un tumore maligno del pancreas esocrino rappresenta un'operazione di chirurgia maggiore.

Le operazioni di chirurgia maggiore si caratterizzano per una probabilità non trascurabile di complicanze (circa il 40%).
Tra le complicanze che possono scaturire specificatamente dalla rimozione di un tumore maligno del pancreas esocrino, si segnalano: la fistola pancreatica, la trombosi venosa profonda, lo sviluppo di un'infezione polmonare o di problemi cardiaci, lo sviluppo di un'infezione interna all'addome e, infine, l'emorragia interna post-operatoria con ingente perdita di sangue.

Qual è il Medico che Cura il Pancreas?

Data la delicatezza dell'intervento, la rimozione chirurgica dei tumori maligni del pancreas esocrino richiede la collaborazione di svariate figure professionali – tra cui chirurghi, anestesisti, gastroenterologi, endocrinologi, radiologi, nutrizionisti e infettivologi – con un'adeguata esperienza (nel caso dei chirurghi, per esempio, un'adeguata esperienza è data dall'esecuzione di 2-3 operazioni al mese).

Cosa Mangiare Dopo l'Intervento al Pancreas?

Linee guida nutrizionali nel breve termine e nel lungo termine

Breve termine:

• La dieta orale dev'essere inizialmente a base di sostanze liquide; il ricorso a cibi solidi deve attendere qualche giorno.
• Fare pasti piccoli, ma frequenti.
• Evitare i cibi grassi e i fritti.
• Inizialmente, limitare il consumo di frutta e verdure crude; trascorso il primo periodo post-operatorio, c'è maggiore libertà.

Lungo termine:

• Continuare a evitare i cibi troppo grassi e i fritti; per qualche paziente, c'è maggiore libertà, ma si tratta di una vera rarità.
• Come fonte di lipidi, consumare unicamente cibi sani come l'olio d'oliva, l'olio di arachidi, l'olio di canola, le noci, l'avocado ecc.
• Mangiare frutta e verdura in abbondanza.
• Assumere enzimi pancreatici (terapia enzimatica sostitutiva), se le funzioni del pancreas sono estremamente ridotte.
• Praticare attività fisica moderata almeno 30 minuti al giorno. Alcuni pazienti possono anche cimentarsi in esercizio più pesante (es: allenamento con pesi).

Radioterapia

Radioterapia per Cancro al Pancreas: Quando Serve?

La radioterapia consiste nell'esposizione della massa tumorale a una certa dose di radiazioni ionizzanti ad alta energia (raggi X), con lo scopo di distruggere le cellule neoplastiche.
In caso di tumore maligno del pancreas esocrino, la radioterapia può rappresentare:

• Una forma di trattamento post-chirurgico. In questi frangenti, si parla anche di radioterapia adiuvante. Lo scopo della radioterapia adiuvante è distruggere con i raggi X le cellule tumorali che la chirurgia non ha rimosso;
• Una forma di trattamento pre-chirurgico. In tali circostanze, la radioterapia è definita radioterapia neoadiuvante. Lo scopo della radioterapia neoadiuvante è ridurre le dimensioni della massa tumorale, per facilitarne la rimozione chirurgica che si terrà successivamente;
• Una forma di trattamento combinato alla chemioterapia e alternativo all'intervento chirurgico. La combinazione della radioterapia alla chemioterapia prende il nome di chemioradioterapia.
  La chemioradioterapia si sostituisce (negli scopi) alla chirurgia, quando quest'ultima è impraticabile.

Chemioterapia

Chemioterapia Tumore al Pancreas: Quando Serve?

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La chemioterapia consiste nella somministrazione, per via endovenosa o per via orale, di farmaci in grado di uccidere le cellule in rapida crescita, tra cui anche le cellule tumorali.
A seconda delle caratteristiche del tumore maligno del pancreas esocrino, il medico curante può decidere se optare per:

• Una chemioterapia post-chirurgica o chemioterapia adiuvante. Lo scopo è lo stesso della radioterapia adiuvante: distruggere le cellule tumorali che il chirurgo non è riuscito a rimuovere;
• Una chemioterapia pre-chirurgica o chemioterapia neoadiuvante. L'obiettivo è uguale a quello della radioterapia neoadiuvante: ridurre le dimensioni della massa tumorale, per facilitarne la successiva asportazione chirurgica;
• Una chemioterapia abbinata alla radioterapia o chemioradioterapia. È la forma di chemioterapia a cui si faceva cenno nel precedente sottocapitolo, dedicato alla radioterapia; pertanto, si applica in sostituzione dell'intervento di chirurgia, quando quest'ultimo è impraticabile.

Nelle persone con un tumore maligno del pancreas esocrino a uno stadio molto avanzato, la chemioterapia può rappresentare anche una forma di terapia sintomatica, per alleviare la sintomatologia e prolungare il più possibile al sopravvivenza del malato.

Quali Chemioterapici per Tumore Pancreas?

I chemioterapici usati solitamente in presenza di tumori maligni del pancreas esocrino sono:

• Gemcitabina
• Mitomicina
• Epirubicina
• Ifosfamide
• Fluorouracile
• Folfirinox

Terapia Sintomica - Cura Palliative

Quando si ricorre alle Cure Palliative nel Tumore al Pancreas?

La terapia sintomatica dei tumori maligni del pancreas esocrino è una forma di trattamento avente lo scopo di alleviare la sintomatologia e prolungare il più possibile la vita dei pazienti.

In genere, i medici optano per la terapia sintomatica quando la chirurgia è impraticabile (perché non darebbe risultati) e le uniche possibilità terapeutiche sono rappresentate dalla chemioterapia e dalla radioterapia.

La terapia sintomatica dei tumori maligni del pancreas esocrino comprende:

• La già citata somministrazione di chemioterapici contro il dolore;
• La somministrazione di analgesici non-oppiacei, come per esempio il paracetamolo e i FANS. Gli analgesici sono farmaci contro il dolore;
• La somministrazione di analgesici oppiacei, come per esempio la codeina o il fentanyl;
• L'applicazione chirurgica di uno stent biliare o duodenale. Lo stent biliare e lo stent duodenale servono, rispettivamente, a liberare i dotti biliari e a liberare il duodeno, in tutte quelle circostanze in cui la massa tumorale ostruisce i suddetti passaggi;
• Le procedure chirurgiche di bypass biliare o bypass duodenale. Il bypass biliare consiste nel connettere i dotti biliari al piccolo intestino, mentre il bypass duodenale consiste nel collegare lo stomaco al piccolo intestino. Grazie alla prima procedura, i medici aggirano un ostacolo che impedisce ai dotti biliari di scaricare la bile nel duodeno; mediante la seconda procedura, invece, aggirano un impedimento che non consente il transito del cibo a livello del duodeno.
  Chiaramente, nel caso dei tumori maligni del pancreas esocrino, l'ostacolo è la massa tumorale.

Nel linguaggio comune, i trattamenti sintomatici adottabili in presenza di un tumore maligno del pancreas esocrino prendono anche il nome di cure palliative.
Secondo l'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), le cure palliative rappresentano un approccio atto a migliorare la qualità della vita dei malati affetti da una patologia inguaribile e delle famiglie di questi sfortunati individui, attraverso la prevenzione e il sollievo della sofferenza per mezzo di un ottimale trattamento del dolore e degli altri sintomi.

Prognosi

Quanto Si Può Vivere con Tumore al Pancreas?

I tumori maligni del pancreas esocrino tendono ad avere una prognosi infausta in quasi tutti i pazienti.
A tal proposito, si ricorda che il tasso di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi è pari a circa il 6% (cioè solo 6 malati su 100 sono ancora vivi dopo 5 anni dalla diagnosi della neoplasia).

L'alta mortalità dei tumori maligni del pancreas esocrino è dovuta soprattutto alla diagnosi tardiva, problema, quest'ultimo, legato all'assenza di sintomi che caratterizza gli esordi della neoplasia.
A riguardo, interessanti studi clinici riportano che, al momento del riscontro di un carcinoma del pancreas (il principale tumore maligno del pancreas esocrino), quest'ultimo è:

• Circoscritto al pancreas soltanto nel 15% circa di casi;
• Diffuso ai linfonodi regionali (ossia limitrofi) nel 25% dei casi;
• Causa di metastasi a distanza nel 60% dei casi.

Prevenzione

Fintanto che non saranno chiare le cause scatenanti, prevenire i tumori maligni del pancreas esocrino con assoluta certezza è impossibile.

Come Prevenire il Cancro al Pancreas?

Non fumare (o smettere di fumare, se si è fumatori), controllare il peso corporeo e adottare uno stile di vita sano, che includa una dieta ricca di frutta e verdura, sono i principali consigli, forniti dai medici, per ridurre il rischio di ammalarsi di un tumore del pancreas esocrino di tipo maligno.