Terapia Chirurgica del Glaucoma: A Cosa e Quando Serve di G.Bertelli

Generalità

La terapia chirurgica del glaucoma è un'opzione di trattamento che viene considerata quando i farmaci ipotonizzanti si dimostrano insufficienti nel controllo della malattia.

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Il glaucoma è una patologia dell'occhio subdola, che compromette la funzione visiva in seguito ad una sofferenza del nervo ottico, normalmente deputato a trasportare i segnali visivi al cervello. Il fattore di rischio considerato più importante nell'insorgenza di questa malattia è l'aumento della pressione intraoculare (IOP). L'ipertono oculare rende vulnerabili, infatti, i tessuti all'interno dell'occhio ed inizia insidiosamente ad alterare il nervo ottico, provocando, nel tempo, danni permanenti alla vista.

La terapia chirurgica del glaucoma può avvalersi di varie tecniche. In ogni caso, l'obiettivo dell'intervento consiste nell'arrestare la progressione della malattia e nel ridurre la pressione intraoculare, creando una via ulteriore al deflusso dell'umor acqueo.

Cos’è

Cos'è la Terapia Chirurgica del Glaucoma?

La terapia chirurgica del glaucoma viene attuata con l'obiettivo di abbassare l'ipertensione intraoculare o correggere gli altri fattori che sono all'origine della malattia.

Quando c'è un'eccessiva produzione di umor acqueo oppure esiste un ostacolo che blocca il suo deflusso (condizione più frequente) si ha un aumento della pressione intraoculare. Se l'elevata pressione all'interno dell'occhio non si riduce e non viene adeguatamente trattata, questa condizione può influenzare la visione periferica e provocare danni irreversibili a carico del nervo ottico, che possono condurre alla cecità.

Il trattamento di prima scelta del glaucoma è, generalmente, di tipo farmacologico e prevede l'uso di colliri ipotonizzanti, da instillare nell'occhio con regolarità e continuità, per mantenere la pressione costante nell'arco delle 24 ore.

La terapia chirurgica del glaucoma viene considerata quando i medicinali non risultano più sufficienti per controllare il flusso ed il drenaggio dell'umor acqueo.

A seconda dello specifico caso, il medico oculista può indicare il ricorso al laser o alla chirurgia incisionale.

Glaucoma: aspetti chiave della patologia

  • Il glaucoma è la prima causa di cecità irreversibile in tutto il mondo. Nell'occhio affetto da questa patologia, un'eccessiva produzione o un ostacolo al deflusso dell'umor acqueo produce un aumento della pressione intraoculare.
  • La compressione all'interno del bulbo oculare che ne consegue provoca un danno vascolare e la morte delle fibre nervose. La lesione del nervo ottico si traduce, quindi, in un calo progressivo della vista, ad iniziare dalla parte periferica del campo visivo.
  • Il glaucoma può presentarsi in numerose forme cliniche. In generale, è possibile distinguere la malattia in primaria (la cui causa è sconosciuta) e secondaria ad un'altra condizione (es. retinopatia diabetica, occlusione ischemica, ostruzione da parte di cellule neoplastiche ecc.).

Da ricordare

La diagnosi di glaucoma è definita dalla presenza dei seguenti fattori (tutti e tre): 1) elevata pressione dell'occhio che causa 2) deterioramento del nervo ottico e conseguente 3) compromissione del campo visivo.

Cosa prevede il trattamento del glaucoma

Normalmente, l'iter terapeutico del glaucoma viene stabilito dall'oculista, a seconda del singolo caso e dall'entità del disturbo. Se non viene trattata in modo adeguato e tempestivo, la malattia può portare alla cecità irreversibile.

  • Monitoraggio stretto del paziente

L'oculista può decidere di non iniziare la terapia immediatamente, ma di monitorare attentamente la pressione oculare attraverso test regolarmente programmati. Le variazioni che non influenzano la visione potrebbero non necessitare di un trattamento, a meno che il paziente non sia a rischio per il glaucoma. In altri casi, il medico può decidere di prescrivere uno o più farmaci per agevolare la riduzione pressoria.

  • Farmaci

Il trattamento di prima scelta del glaucoma è, generalmente, di tipo farmacologico e prevede l'uso di colliri ipotonizzanti, da instillare nell'occhio con regolarità e continuità, per mantenere la pressione costante nell'arco delle 24 ore. La terapia topica può migliorare la condizione, ma è importante seguire il regime prescritto, affinché sia efficace.

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L'adesione al trattamento indicato, infatti, può rappresentare un problema per le persone con ipertensione oculare, spesso asintomatiche. Il mancato intervento terapeutico potrebbe comportare un ulteriore aumento della pressione intraoculare, che può indurre danni al nervo ottico e perdita permanente della vista. L'oculista, in genere, per definire l'efficacia del piano terapeutico nel trattamento, programma una visita nel corso di diverse settimane per misurare nuovamente il parametro.

  • Chirurgia

La terapia chirurgica del glaucoma viene considerata quando i medicinali non sono più sufficienti per controllare il flusso e il drenaggio dell'umor acqueo.

A seconda dello specifico caso, il medico oculista può indicare il ricorso ai trattamenti parachirurgici (come il laser) o alla chirurgia incisionale (trabeculotomia).

Il trattamento laser (trabeculoplastica) riceve spesso una buona risposta, anche se non duratura. L'intervento di trabeculectomia è, invece, l'approccio chirurgico considerato "standard".

Perché si Esegue

La terapia chirurgica del glaucoma viene eseguita per prevenire la progressione della malattia e favorire l'abbassamento della pressione intraoculare. Il controllo di quest'ultima si ottiene o riducendo la produzione di liquidi all'interno dell'occhio o facilitandone il deflusso.

Mancato trattamento: possibili conseguenze

La terapia chirurgica del glaucoma è necessaria per creare nell'occhio un nuovo canale che faccia fuoriuscire il fluido in eccesso, riducendo così la pressione ed arrestando il danno glaucomatoso, sotto forma di:

  • Atrofia del nervo ottico: si viene a determinare per una pressione intraoculare troppo alta in un tempo variabile che può essere di anni nel glaucoma cronico o di poche ore nella variante acuta;
  • Deterioramento del campo visivo: in generale, il glaucoma è caratterizzato da una progressiva alterazione del campo visivo, dapprima nelle sue parti più periferiche, poi anche nella parte centrale, fino a portare alla cecità completa. Il paziente si rende conto della malattia solo nelle fasi più avanzate, quando il nervo ottico è già stato danneggiato in maniera irreversibile e la funzione visiva persa non può essere ormai recuperata.

Quando è indicata la Terapia Chirurgica del Glaucoma?

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La terapia chirurgica del glaucoma è praticata una volta certa la diagnosi, soprattutto in caso di ridotta risposta ai farmaci (colliri ipotonizzanti) e/o scarsa tolleranza nei loro confronti.

In linea generale, il medico oculista indica la terapia chirurgica del glaucoma qualora il valore pressorio si mantenga a livelli patologici e sia necessario ottenere una sua riduzione. Chiaramente, trattandosi di un intervento invasivo devono essere considerati anche i possibili rischi (spesso minori rispetto ai benefici) che il procedimento comporta.

La terapia chirurgica del glaucoma serve a ripristinare il normale deflusso dell'umor acqueo. Il mancato o ritardato intervento può comportare il danneggiamento del nervo ottico o di altri parti dell'occhio portando alla cecità completa. 

Iter diagnostico prima della Terapia Chirurgica del Glaucoma

L'oculista diagnostica un glaucoma quando riscontra un aumento della pressione intraoculare e una riduzione del campo visivo (cioè si restringe lo spazio che l'occhio riesce ad inquadrare). A questi segni, si associano anche particolari alterazioni della papilla ottica, visibili osservando il fondo oculare con l'oftalmoscopio.

La pressione intraoculare è generalmente superiore a 21 mmHg, ma questo criterio non è indispensabile per la diagnosi (in caso di glaucoma può essere elevata o compresa nei valori medi). Il glaucoma è confermato per la presenza di caratteristiche alterazioni del nervo ottico e del campo visivo, oltre che dall'esclusione di altre cause.

Nel corso della visita, l'oculista può misurare la sensibilità delle diverse zone della retina per identificare i danni correlati al glaucoma con la perimetria computerizzata.

Altre indagini strumentali, come l'oftalmoscopia laser confocale (CSLO), la polarimetria a scansione laser (SLP) e la tomografia a coerenza ottica (OCT), consentono lo studio dettagliato del disco ottico e misurano lo spessore delle fibre nervose attorno alla papilla stessa, valutando l'assottigliamento dovuto alla perdita di cellule retiniche.

Segnali da non sottovalutare

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Il glaucoma è spesso chiamato il "ladro silenzioso della vista", poiché nella maggior parte dei casi la malattia progredisce inosservata, senza provocare sintomi evidenti.

  • La forma di glaucoma più comune - detta cronica semplice (ad angolo aperto) - è per lo più asintomatica. Alcuni segnali, tuttavia, che possono indurre il sospetto di un aumento del tono oculare sono cefalea, disturbi e alterazioni del campo visivo (visione di aloni intorno alle sorgenti luminose, pupilla fissa e non reattiva, calo rapido dell'acuità visiva).
  • Nel glaucoma acuto (ad angolo chiuso), invece, può manifestarsi all'improvviso un dolore spontaneo attorno e dentro il bulbo oculare così intenso da indurre nausea e vomito.

L'angolo a cui la denominazione del glaucoma si riferisce è quello formato dalla giunzione tra iride e cornea, alla periferia della camera anteriore. Da questo, la maggior parte dell'umor acqueo prodotto dal corpo ciliare fuoriesce dall'occhio (principalmente tramite il trabecolato e il canale di Schlemm). Quando c'è un'eccessiva produzione di umor acqueo oppure esiste un ostacolo che blocca il suo deflusso (condizione più frequente) si ha un aumento della pressione intraoculare.

Come si Svolge

Terapia Chirurgica del Glaucoma­: trabeculectomia

La procedura chirurgica considerata "standard" per il trattamento del glaucoma è la trabeculectomia. Quest'intervento è praticato in regime ambulatoriale, previa somministrazione di anestesia locale, e richiede, in genere, un paio d'ore per l'esecuzione.

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La trabeculectomia rientra tra quelli definiti "filtranti protetti" e consiste nell'asportazione di una piccola lamella di tessuto tra la camera anteriore e lo spazio subcongiuntivale (limbus corneo-sclerale contenente il trabecolato ed il canale di Schlemm). In tal modo, si viene a creare uno "sportello sclerale", cioè un'apertura artificiale a livello della sclera, cioè la parte bianca dell'occhio, da cui far defluire l'umor acqueo in eccesso e ripristinare i normali livelli pressori.

La porzione di tessuto asportata viene suturata, poi, al resto della sclera circostante e ricoperta dalla congiuntiva. Quando lo sportello sclerale funziona correttamente, l'umor acqueo comincia a defluire attraverso di esso, fino a formare un piccolo rigonfiamento chiamato "bozza filtrante".

Terapia Chirurgica del Glaucoma: altre procedure in breve

  • Iridotomia YAG laser: si avvale del laser YAG, definito "laser freddo", poiché non produce un effetto termico, ma è in grado di creare delle micro-incisioni simili a quelle di un bisturi ad elevata precisione. Questa procedura è indicata soprattutto per prevenire o trattare un attacco di glaucoma acuto;
  • Iridectomia: è praticata nei casi in cui l'iridotomia non fosse sufficiente e consiste nell'asportazione chirurgica di un frammento di iride;
  • Trabeculoplastica Argon Laser (ALT): sfrutta l'azione termica di un "laser caldo" ad argon per ottenere un allargamento del tessuto trabecolato, favorendo la fuoriuscita dell'umor acqueo e l'abbassamento della pressione intraoculare. Questo tipo di trattamento risulta efficace nella maggior parte dei casi, ma non è sempre prevedibile se l'abbassamento della pressione sarà sufficiente ad impedire lo sviluppo del glaucoma o un ulteriore danno a carico del nervo ottico. Spesso, infatti, il risultato dell'ALT è solo transitorio e richiede di ripetere il trattamento;
  • Trabeculoplastica Laser Selettiva (SLT): è un trattamento laser simile alla ALT, ma, a differenza di quest'ultima sfrutta un sistema che stimola con un effetto termico solo alcune cellule del trabecolato (esclusivamente le cellule pigmentate), al fine di lasciare intatto il tessuto circostante. La SLT attiva dei meccanismi di reazione del tessuto trabecolare che portano ad aumentarne la permeabilità all'umor acqueo, quindi riducono la pressione intraoculare. Come la ALT, la SLT riduce la pressione intraoculare, ma non è risolutiva del problema.

Dopo la Terapia Chirurgica del Glaucoma

L'occhio sottoposto a terapia chirurgica del glaucoma:

  • Deve rimanere bendato per alcuni giorni e, successivamente, per alcune settimane;
  • Deve essere protetto da occhiali da sole durante il giorno e da una protezione a conchiglia durante il sonno.

Altre indicazioni da seguire nel decorso post-operatorio sono fornite dal medico oculista, anche sulla base della procedura attuata.

La maggior parte dei pazienti non riferisce particolari fastidi, a parte un lieve offuscamento della vista e, talvolta, fotofobia e sensazione di corpo estraneo nell'occhio.

Controindicazioni e Rischi

Terapia Chirurgica del Glaucoma: complicanze post-operatorie

Le complicanze della terapia chirurgica del glaucoma sono rare; nel caso queste si presentassero sono comunque limitate nel tempo e facilmente gestibili.

La terapia chirurgica del glaucoma può non essere efficace nel controllare l'ipertensione intraoculare, nel caso si verifichi una cicatrizzazione capace di ostacolare la nuova via di circolazione dell'umor acqueo.

Allo scopo di prevenire quest'evenienza, è possibile il ricorso a prodotti antimetaboliti che inibiscono la proliferazione del tessuto cicatriziale e/o all'innesto di una valvola artificiale per aumentare il deflusso.

Altre complicanze successive alla terapia chirurgica del glaucoma comprendono:

  • Infezioni;
  • Eccessivo deflusso dell'umor acqueo verso l'esterno: tale evenienza causa un'importante riduzione della pressione intraoculare (ipotono);
  • Formazione di goniosinechie, cioè aderenze nell'angolo della camera anteriore dell'occhio;
  • Distribuzione anomala dell'umore acqueo appena formato.

Talvolta, le manovre chirurgiche eseguite possono determinare un'opacità del cristallino, secondaria agli effetti traumatici dell'intervento.

Qualche Consiglio

La progressione "asintomatica" del glaucoma può essere evidenziata nel corso di visite oculistiche, programmate periodicamente per un controllo di routine. Nel caso venga riscontrato un ipertono critico, il medico può impostare precocemente una strategia terapeutica efficace e personalizzata per contrastarne gli effetti dannosi.

I controlli oculistici che permettono di individuare tempestivamente il glaucoma prevedono la misurazione del tono oculare (tonometria), a cui sottoporsi ogni due anni dopo i 40. La tonometria consente di controllare nel tempo, inoltre, le variazioni della pressione oculare e monitorare l'efficacia del trattamento eventualmente prescritto dallo specialista.

Nei casi sospetti, il medico può approfondire il quadro clinico mediante:

  • Valutazione del campo visivo;
  • Esecuzione della pachimetria (misurazione dello spessore corneale): è un esame di grande importanza nella valutazione e nel monitoraggio dei pazienti che presentano un aumento della pressione intraoculare, limitando l'evoluzione del danno glaucomatoso mediante un intervento medico tempestivo.
Giulia Bertelli

L'autore

Giulia Bertelli

Laureata in Biotecnologie Medico-Farmaceutiche, ha prestato attività lavorativa in qualità di Addetto alla Ricerca e Sviluppo in aziende di Integratori Alimentari e Alimenti Dietetici


Ultima modifica dell'articolo: 28/03/2019

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