Cause e Fattori di Rischio
Premessa: cosa sono le mestruazioni?
Le mestruazioni consistono nello sfaldamento della mucosa che riveste la parete interna dell'utero (endometrio), accompagnato da una variabile perdita di sangue attraverso la vagina. Questo fenomeno si rinnova ciclicamente ogni mese e dura, in media, dai 3 ai 7 giorni.
Le mestruazioni consentono all'utero di eliminare il rivestimento interno costruito durante il ciclo precedente (se non si è verificato il concepimento). Rinnovando gli strati più superficiali dell'endometrio, l'utero mantiene ottimale, dal punto di vista biologico, il "terreno" che accoglierà l'ovulo eventualmente fecondato. Questi cambiamenti si verificano dalla pubertà alla menopausa e sono direttamente correlati alla fertilità.
Il rivestimento interno della cavità dell'utero, chiamato endometrio, è formato da due strati:
- Strato funzionale: è la parte adiacente alla cavità uterina. Questo strato contiene il corpo delle ghiandole uterine, il corpo delle arterie spiraliformi con la loro porzione più tortuosa, e, più in superficie, l'epitelio di rivestimento. Lo strato funzionale è la parte dell'endometrio che viene rinnovata durante le mestruazioni.
- Strato basale: è un tessuto molto sottile, direttamente aderente al miometrio, necessario per supportare il sovrastante strato funzionale. Lo strato basale contiene il fondo delle ghiandole uterine, la capillarizzazione delle arterie rette ed il tronco delle arterie spiraliformi. Questo rappresenta quindi lo strato da cui, dopo la mestruazione, si ripristina la zona funzionale precedentemente perduta.
Un trauma, un'infezione o un intervento chirurgico che si verifica a livello dello strato basale dell'endometrio può portare allo sviluppo di cicatrici intrauterine. La formazione delle aderenze dipende da un anomalo processo di guarigione, che provoca la fusione tra le aree danneggiate e/o l'ostruzione parziale di alcune parti dell'utero. Nei casi più gravi della sindrome di Asherman, le aderenze determinano l'obliterazione completa della cavità uterina.
Da ricordare
La sindrome di Asherman deriva dal danneggiamento, in forma di traumi, lesioni, distruzioni o resezioni, dello strato basale dell'endometrio.
Cosa può provocare la sindrome di Asherman?
La sindrome di Asherman può essere la conseguenza di:
Questa condizione può risultare, inoltre, da interventi sull'utero, quali:
- Miomectomia: è una procedura indicata per la rimozione chirurgica di fibromi;
- Ablazione endometriale: viene utilizzata nelle donne con sanguinamento uterino eccessivo (menoraggia), in alternativa all'isterectomia; con un apposito strumento che si introduce in utero attraverso la vagina, si reseca la mucosa che riveste come una fodera la cavità uterina (endometrio).
- Dilatazione e curettage: intervento che combina la dilatazione della cervice ed il raschiamento; prende anche il nome di revisione della cavità uterina.
- Taglio cesareo;
- Raschiamento;
- Irradiazione pelvica;
- Interruzioni di gravidanza (aborto spontaneo o indotto).
Le donne con anomalie della placenta (es. placenta increta) presentano un rischio più elevato di sviluppare la sindrome di Asherman, poiché l'adesione del tessuto placentare coinvolge gli strati più profondi dell'endometrio. Talvolta, le aderenze derivano dall'attività fibrotica dei prodotti ritenuti del concepimento; la ritenzione placentare può verificarsi con o senza emorragia, dopo un parto oppure a seguito di un aborto elettivo.
Sindrome di Asherman nei Paesi in via di sviluppo
Nonostante sia una patologia rara in Europa e nel Nord America, in altri Paesi, come l'India, la sindrome di Asherman è causata significativamente dalla tubercolosi genitale e dalla schistosomiasi.
In particolare, la tubercolosi genitale comporta spesso un'obliterazione totale della cavità uterina, condizione patologica molto difficile da trattare.
Occorre segnalare che la sindrome di Asherman può svilupparsi anche se la donna non è mai stata sottoposta ad interventi chirurgici o in assenza di traumi e gravidanze uterine.
Sindrome di Asherman dopo raschiamento
Il raschiamento è una procedura ginecologica invasiva, eseguita a scopi diagnostici o terapeutici per:
- Prelevare una porzione di endometrio (ad esempio, per risalire all'origine di alcuni disturbi mestruali o confermare/smentire un sospetto di cancro alla cervice);
- Rimuovere una massa anomala contenuta nell'utero (tumori, fibromi o polipi uterini);
- Interrompere volontariamente una gravidanza indesiderata (entro e non oltre la 13° settimana di gestazione).
Durante l'intervento, si utilizza uno strumento, chiamato curette, che rimuove una parte del tessuto di rivestimento uterino (endometrio); qualora la manovra venga eseguita in modo troppo energico e si superi lo strato basale dell'endometrio, non avviene più una rigenerazione adeguata dello stesso e subentra la sindrome di Asherman.
Sindrome di Asherman: fattori di rischio
I fattori che possono aumentare la probabilità di sviluppare la sindrome di Asherman includono:
La sindrome di Asherman è una patologia acquisita, ma la predisposizione genetica a sviluppare tale condizione è ancora in fase di studio.
Sintomi e Complicazioni
La sindrome di Asherman può associarsi a vari disturbi, in base a:
- Posizione delle aderenze: all'interno dell'utero, le lesioni possono essere localizzate solo in alcune zone o possono essere confluenti; generalmente, le aderenze non sono vascolarizzate, un elemento importante che contribuisce a programmare il piano di trattamento più adeguato.
- Gravità: gli esiti cicatriziali possono essere sottili o spessi; l'estensione delle aderenze determina se il caso è lieve, moderato o grave. La gravità della malattia può essere riassunta in tre gradi:
- Sindrome di Asherman lieve: poche adesioni lasse che coinvolgono meno di un terzo della cavità uterina, con mestruazioni normali o ipomenorrea;
- Sindrome di Asherman moderata: combinazione di adesioni lasse e compatte in uno o due terzi dell'utero, con ipomenorrea;
- Sindrome di Asherman grave: adesioni compatte e tenaci che coinvolgono più di due terzi della cavità uterina, con amenorrea.
- Caratteristiche del ciclo mestruale (durata, frequenza, quantità della perdita ematica ecc.);
- Quantità di endometrio residuo funzionante.
La sindrome di Asherman si presenta, di solito, con:
- Riduzione o assenza del flusso mestruale e della durata del sanguinamento: la sindrome di Asherman può associarsi all'amenorrea (assenza delle mestruazioni) o ad un ciclo mestruale scarso in termini di durata e quantità della perdita ematica (ipomenorrea).
- Infertilità: la presenza delle aderenze fibrotiche nella cavità uterina può ostacolare o impedire il normale annidamento del prodotto del concepimento. Ciò correla con una riduzione della fertilità e può rendere difficile l'inizio di una gravidanza.
Altri sintomi che possono essere associati alla sindrome di Asherman sono:
Nota
Alcune donne affette dalla sindrome di Asherman non hanno mestruazioni, ma avvertono dolori addominali ogni mese, in corrispondenza del periodo in cui il flusso dovrebbe normalmente comparire. Questo disturbo potrebbe indicare che la mestruazione sta avvenendo, ma le perdite ematiche non hanno possibilità di uscire dal canale vaginale, a causa delle aderenze che bloccano la cervice.
Le anomalie mestruali sono spesso, ma non sempre, correlate alla gravità della sindrome di Asherman: ad esempio, le aderenze di lieve entità e limitate alla sola cervice o all'utero inferiore possono produrre un'amenorrea secondaria allo stesso modo di un endometrio atrofico sclerotico. In altre parole, i sintomi, se considerati singolarmente, non riflettono necessariamente la gravità della situazione.
Possibili complicanze
A seconda della gravità, la sindrome di Asherman può causare infertilità, aborti ripetuti e future complicazioni ostetriche. Se non trattata, l'ostruzione del flusso mestruale derivante dalle aderenze può portare, in alcuni casi, all'endometriosi.
Sindrome di Asherman e gravidanza
Se s'intraprende una gravidanza con la sindrome di Asherman, i rischi dipendono dalla gravità della situazione, quindi vanno valutati caso per caso dal medico specialista. Di solito, i casi lievi non destano preoccupazione.
Le complicanze si manifestano prevalentemente quando la sindrome di Asherman è di grave entità e comprendono una placentazione anomala (es. placenta accreta). Altre situazioni riportate sono il parto prematuro, la rottura uterina e l'interruzione spontanea della gravidanza.
La sindrome di Asherman può correlarsi anche all'incompetenza cervicale, condizione nella quale il collo dell'utero non è più in grado di sostenere il peso crescente del feto, la pressione provoca la rottura della placenta e la madre entra prematuramente in travaglio.
Trattamento
Il trattamento della sindrome di Asherman dipende dall'eziologia (es. trauma ostetrico, infezione ecc.), dall'estensione delle lesioni e dalla presenza di altri fattori individuali, come l'età o il desiderio di intraprendere una gravidanza.
In linea generale, le aderenze di gravità lieve o moderata possono essere gestite con successo per via isteroscopica (a volte, assistita per via laparoscopica), da parte di un chirurgo molto esperto. L'obliterazione completa della cavità uterina, l'occlusione delle tube di Falloppio, il coinvolgimento dell'endometrio profondo o il trauma miometriale sono condizioni che possono richiedere diversi interventi chirurgici e/o terapie ormonali o, addirittura, non essere correggibili.
Va considerato, poi, che le aderenze hanno la tendenza a riformarsi, specie nei casi più gravi della sindrome di Asherman.
Rimozione delle aderenze
Il rivestimento endometriale può essere ripristinato con la resezione delle aderenze (adesiolisi), mediante isteroscopia o altre tipologie d'intervento.
Durante il trattamento chirurgico della sindrome di Asherman, è previsto il controllo laparoscopico della cavità uterina, oltre ad un'estrema attenzione nella gestualità, per non creare nuove cicatrici, aggravare ulteriormente la condizione o, addirittura, provocare una perforazione dell'utero. L'intervento prevede l'ausilio di micro-forbici per asportare le aderenze o del resettoscopio (strumento che, grazie all'utilizzo di energia elettrica, permette sia di tagliare che contemporaneamente coagulare).
Prevenzione delle recidive
Al termine dell'intervento correttivo per la sindrome di Asherman, per evitare il contatto tra le pareti dell'utero nell'immediata fase post-operatoria di recupero, possono essere utilizzati vari metodi, come l'uso di barriere e dispositivi intrauterini (es. catetere di Foley, palloncino intrauterino, stent uterino, acido ialuronico cross-linkato ecc.). Il loro posizionamento rende necessaria la profilassi antibiotica, per ridurre il rischio di possibili infezioni.
I metodi farmacologici utilizzati per promuovere la proliferazione endometriale prevedono, invece, la terapia ormonale sequenziale, con estrogeni seguita da un progestinico e l'uso di vasodilatatori. L'obiettivo di questo trattamento consiste nello stimolare la crescita dell'endometrio e prevenire la riformazione delle aderenze.
Altri medici preferiscono evitare le recidive prescrivendo delle isteroscopie ambulatoriali, con cadenza settimanale, per l'identificazione precoce delle aderenze ricorrenti (in altre parole, si elimina ogni nuova lesione che non sta iniziando a formarsi).
Dopo l'intervento, la corretta guarigione dalla sindrome di Asherman viene monitorata con regolari controlli ecografici.
Aborto Terapeutico: cos'è, quando si fa, rischi
Dopo il Raschiamento
