Pemfigoide Bolloso

Generalità

Il pemfigoide bolloso è una malattia autoimmune caratterizzata dalla comparsa di bolle sulla cute.

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Questo disordine cutaneo è sostenuto dalla presenza di auto-anticorpi diretti erroneamente contro la membrana basale dell'epidermide. Il risultato di quest'interazione è il distacco di quest'ultima dal sottostante derma, da cui consegue l'eruzione bollosa.

Le bolle del pemfigoide bolloso sono larghe e tese (cioè fisse e non flaccide), a contenuto chiaro, e si accompagnano a forte prurito; spesso, queste lesioni possono presentarsi sulla pelle di aspetto normale o sul bordo delle placche eritematose. Il coinvolgimento delle mucose è, invece, piuttosto raro.

Il pemfigoide bolloso ha decorso cronico relativamente benigno, con periodi di remissioni spontanee alternati a recidive. Solo in qualche caso, la malattia correla ad una prognosi sfavorevole, conducendo il paziente al decesso.

La diagnosi viene stabilita sulla base della presentazione clinica e della biopsia cutanea, supportata dall'immunofluorescenza della cute e del siero.

Il trattamento d'elezione del pemfigoide bolloso prevede l'uso di corticosteroidi sistemici e topici. La maggior parte dei pazienti necessita di una terapia di mantenimento a lungo termine, per la quale si può utilizzare una varietà di immunosoppressori.

Cos’è

Il pemfigoide bolloso è un disordine autoimmune cronico che determina la comparsa di bolle sulla pelle di aspetto normale o eritematoso. Queste lesioni a contenuto sieroso o siero-ematico provocano intenso prurito.

Il pemfigoide bolloso è caratterizzata immunologicamente dalla presenza di autoanticorpi diretti erroneamente contro due proteine strutturali sane e normali dell'organismo, le quali sono interpretate come antigeni pericolosi, quindi considerate meritevoli di un attacco immunitario.

Cause e Fattori di Rischio

Il pemfigoide bolloso è la forma più comune di dermatosi bollosa autoimmune. La malattia colpisce prevalentemente in età avanzata.

Pemfigoide Bolloso: quali sono le cause?

Il pemfigoide bolloso è caratterizzato dalla presenza di auto-anticorpi IgG diretti verso antigeni (rappresentati da due proteine strutturali, dette BPAg1 e BPAg2) presenti nella membrana basale, cioè la struttura che separa l'epidermide dal sottostante derma.

Quest'interazione provoca la formazione di lesioni bollose attraverso un meccanismo complesso:

  1. Una volta innescata, la reazione autoimmune determina il rilascio di una serie di enzimi proteolitici a livello degli emidesmosomi (cioè nelle aree di adesione della membrana basale);
  2. Gli enzimi proteolitici causano il distacco dei ponti giunzionali tra le cellule a livello della porzione più superficiale (lamina lucida);
  3. La conseguenza è un danno tissutale che si traduce nella formazione di vesciche e bolle.

Fattori scatenanti o aggravanti

  • Il pemfigoide bolloso colpisce prevalentemente le persone anziane, ma la malattia è stata descritta anche nei bambini.
  • Come per altre malattie autoimmuni, gli esatti fattori che scatenano o esacerbano il pemfigoide bolloso non sono ancora del tutto chiare. Nell'eziologia, sembra concorrano sia la componente genetica, che quella acquisita ambientale, come, ad esempio, l'esposizione ai raggi UV o l'assunzione di determinati farmaci.
  • Il pemfigoide bolloso può essere associato ad altre malattie a patogenesi immunologica, quali lichen, timoma, lupus eritematoso sistemico (LES), artrite reumatoide e miastenia gravis.

Pemfigoide Bolloso: è contagioso?

Il pemfigoide bolloso non è contagioso, quindi non si trasmette né per contatto accidentale con le lesioni, né attraverso trasfusioni di sangue.

Sintomi e Complicazioni

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Il pemfigoide bolloso può presentarsi in numerose varietà cliniche, sulla base della sede delle bolle, sulla loro morfologia e sul decorso clinico.

Le forme principali sono quella circoscritta (pemfigoide bolloso localizzato) e quella generalizzata.

Pemfigoide Bolloso: caratteristiche delle lesioni cutanee

  • Il pemfigoide bolloso è caratterizzato dalla graduale comparsa di vescicole e bolle tese, di varie dimensioni. Queste lesioni insorgono sulla cute di aspetto normale o sul bordo di placche eritematose. Il contenuto della bolla è chiaro o siero-ematico.
  • Durante il decorso della malattia, la rottura del tetto della bolla da pemfigoide bolloso determina erosioni superficiali dai margini netti che evolvono in croste bruno-nerastre. Queste lesioni vanno incontro ad una progressiva riepitelizzazione, quindi guariscono generalmente senza la formazione di cicatrici o atrofia.
  • Le lesioni cutanee del pemfigoide bolloso si accompagnano a prurito, che può presentare vari gradi di intensità (nella maggior parte dei casi, la sensazione pruriginosa è lieve-moderata).
  • Nel pemfigoide bolloso, la comparsa delle bolle tese può essere preceduta da una fase prodromica, caratterizzata dalla presenza contemporanea di molte lesioni eritemato-edematose differenti (eritema, pomfi, papule, vescicole e placche infiammatorie), simili a reazioni eczematose o orticarioidi.

Pemfigoide Bolloso: quali sedi sono interessate?

Le aree più frequentemente interessate dal pemfigoide bolloso sono il tronco e le estremità (soprattutto le superfici flessorie degli arti inferiori).

In circa un terzo dei pazienti, vi è la concomitante presenza di lesioni delle membrane mucose. Nella maggior parte dei casi, il pemfigoide bolloso si presenta con erosioni e/o gengivite desquamativa a livello del cavo orale. Le lesioni si possono manifestare anche a livello di faringe, congiuntiva oculare, naso e genitali.

Decorso del Pemfigoide Bolloso

Il pemfigoide bolloso presenta un decorso cronico-recidivante ed una prognosi relativamente benigna

Le esacerbazioni della malattia sono generalmente meno gravi dell'episodio iniziale ed intervallate da lunghe remissioni cliniche.

Il decorso del pemfigoide bolloso può essere distinto in due fasi:

  • Fase iniziale od orticarioide: è caratterizzata dalla comparsa di chiazze eritematose intensamente pruriginose; quest'aspetto rende il pemfigoide bolloso difficile da diagnosticare, poiché la patologia tende a presentarsi con lesioni simili a orticaria, eritema o eczema.
  • Fase conclamata o bollosa: può durare molti mesi ed è caratterizzata dalla comparsa di grosse bolle tese. Successivamente, queste lesioni evolvono in erosioni o croste nei siti in cui le bolle si rompono e vanno incontro alla guarigione spontanea, senza esitare in cicatrici.

Lo stato generale è poco compromesso: nonostante sia solitamente necessario il ricovero per controllare eventuali complicanze, il paziente non presenta altre problematiche.

Pemfigoide Bolloso: possibili complicanze

Nelle persone anziane, il pemfigoide bolloso può causare una serie di complicanze collegate essenzialmente all'uso prolungato di corticosteroidi.

Questa classe di farmaci può essere, infatti, responsabile di una serie di effetti avversi che vanno dal diabete fino all'ipertensione ed all'osteoporosi. Per questa ragione, è importante che i pazienti con pemfigoide bolloso in terapia ad alte dosi di corticosteroidi vengano monitorati attentamente.

Diagnosi

La presentazione clinica del pemfigoide bolloso è, di solito, caratteristica, ma viene sempre effettuata una biopsia cutanea di conferma. L'esame istologico che segue il prelievo bioptico consente di accertare o escludere gli aspetti istologici della malattia, rivelando la presenza di bolle sottoepidermiche.

Nell'iter diagnostico, inoltre, è utile la ricerca di autoanticorpi tissutali e circolanti rivolti contro specifici antigeni della giunzione dermoepidermica (immunofluorescenza diretta ed indiretta): in tutti i pazienti affetti da pemfigoide bolloso, si riscontrano anticorpi IgG e depositi di C3 (frazione del sistema del complemento che si attiva in presenza di infiammazioni, infezioni croniche o malattie autoimmuni) a livello della membrana basale dell'epidermide.

In alcuni casi, può risultare un'eosinofilia dalle analisi del sangue.

In caso di pemfigoide bolloso, il segno di Nikolsky è negativo, quindi esercitando una piccola pressione laterale sulla cute sana perilesionale non si provoca il distacco epidermico. Questa manovra permette di confermare la presenza dell'acantolisi che si riscontra, ad esempio, nel pemfigo volgare.

Differenze con il pemfigo

Nel corso degli accertamenti volti a stabilire la diagnosi, è importante non confondere il pemfigoide bolloso con il pemfigo volgare, altra patologia cutanea autoimmune con manifestazioni cliniche simili.

  • A differenza del pemfigo, peraltro molto più raro, il pemfigoide bolloso è tipico dell'età senile e presenta un decorso sostanzialmente benigno, con periodi di remissioni spontanee alternati a recidive.
  • Per le sue caratteristiche, il pemfigo tende a coinvolgere principalmente le mucose, oltre che la cute; tale evenienza si riscontra solamente in un terzo dei casi di pemfigoide bolloso.
  • Inoltre, nel pemfigo le lesioni bollose si presentano più sottili e per questo più soggette a rottura. La rottura delle bolle, oltre a esporre il paziente al rischio di infezioni, determina anche la perdita di liquidi. Questo fa del pemfigo una condizione patologica molto più seria.

Trattamento e Rimedi

Il trattamento di elezione del pemfigoide bolloso è basato sull'impegno di corticosteroidi, tenendo in considerazione la severità clinica della malattia:

  • Nei casi con interessamento diffuso, è indicata una terapia per via sistemica (es. prednisone);
  • Per le forme localizzate, con poche bolle e/o a lenta evoluzione, invece, può essere indicata la terapia topica con dermatocorticosteroidi.

Se il pemfigoide bolloso non è responsivo ai corticosteroidi o nel caso in cui le lesioni risultino particolarmente estese, il medico può prendere in considerazione il ricorso a farmaci immunosoppressori (come metotrexate, micofenolato, mofetil, aziatoprina e ciclofosfamide) per controllare la malattia e prevenire gli effetti collaterali associati all'uso prolungato di corticosteroidi. Anche la terapia immunosopressiva può tuttavia determinare una serie di effetti collaterali che vanno dall'epatotossicità all'alopecia, dalla nausea all'aumentata suscettibilità alle infezioni.

Recenti studi scientifici, hanno evidenziato una certa efficacia di terapie alternative a quelle indicate convenzionalmente. In particolare, il pemfigoide bolloso sembra trarre beneficio dalla somministrazione di:

  • Rituximab: è un anticorpo monoclonale specifico per l'antigene CD20 dei linfociti B, cioè i potenziali produttori di autoanticorpi, il cui legame innesca una serie di reazioni comportanti la distruzione di queste cellule. Il rituximab è risultato apparentemente efficace nell'indurre remissione in alcuni pazienti affetti da pemfigo volgare e pemfigoide cicatriziale, refrattari alla terapia convenzionale.
  • Immunoglobuline per via endovenosa (IVIg): questa terapia è risultata essere in grado di indurre una duratura riduzione dei titoli degli autoanticorpi con parallelo controllo dell'attività della malattia stessa.

Occorre segnalare, però, che, per potere confermare l'efficacia di queste nuove terapie e valutarne l'effetto terapeutico nel tempo, sono necessari ulteriori approfondimenti clinici.

In alcuni casi, il medico potrebbe anche consigliare l'assunzione di integratori di calcio o di vitamine.

Pemfigoide Bolloso: accorgimenti dietetici

L'assunzione di dosi elevate di farmaci corticosteroidei, come il prednisone, specialmente agli inizi della terapia quando è necessario un effetto d'urto, richiede di essere associata a una dieta ricca di proteine e povera di grassi, sale e carboidrati. Ciò consente di mantenere costanti i livelli di calcio e, al contempo, permette di mitigare alcuni degli effetti collaterali dovuti ai farmaci.

Prognosi

I tempi di guarigione del pemfigoide bolloso sono, in genere, lunghi: solo dopo diversi mesi di terapia farmacologica, circa la metà dei pazienti sperimenta una remissione completa; tuttavia, è spesso necessario un regime di mantenimento per mantenere la malattia sotto controllo.

Senza trattamento, il pemfigoide bolloso tende a risolversi dopo 3-6 anni dalla comparsa delle prime lesioni. In alcuni casi, la prognosi non è favorevole: la malattia può risultare fatale in circa un terzo dei pazienti anziani e particolarmente debilitati.


Ultima modifica dell'articolo: 20/09/2018