Nodulo solitario polmonare: cosa è, cause e quando preoccuparsi

Il nodulo polmonare corrisponde a una densità focale relativamente piccola nel polmone.

Il nodulo polmonare solitario (SPN) o solitary pulmonary nodule o coin lesion è una "massa" localizzata nel polmone, di dimensioni < 3 cm di diametro. Un micronodulo polmonare ha un diametro inferiore a tre millimetri.

La diagnosi è spesso accidentale e la diagnosi arriva allo 0,2% delle radiografie del torace e intorno all'1% delle scansioni TC. Il nodulo rappresenta, più comunemente, un tumore benigno, come un granuloma o un amartoma, ma in circa il 20% dei casi rappresenta un cancro maligno, soprattutto negli anziani e nei fumatori. Il 10 al 20% dei pazienti affetti da cancro ai polmoni viene diagnosticato in questo modo. Se il paziente ha una storia di fumo, o il nodulo sta crescendo, potrebbe essere necessario eseguire ulteriori accertamenti diagnostici e la resezione chirurgica.

La prognosi dipende dalla condizione di base.

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Cause del nodulo solitario polmonare

Non tutte le macchie radiologiche sono noduli polmonari solitari; possono essere confuse con la proiezione di una struttura della parete toracica o della pelle, come un capezzolo, una frattura costale in via di guarigione, o con la strumentazione da monitoraggio elettrocardiografico.

La causa più importante da escludere è qualsiasi forma di cancro ai polmoni, comprese le forme rare come il linfoma polmonare primario, il tumore carcinoide e le metastasi solitarie al polmone (le sedi più comuni del tumore primario non riconosciuto sono melanomi, sarcomi o cancro ai testicoli). I tumori benigni del polmone comprendono amartomi e condromi.

La lesione benigna più comune della moneta è un granuloma (nodulo infiammatorio), dovuto, ad esempio,  alla tubercolosi o ad un'infezione fungina, come la coccidioidomicosi. Altre cause infettive comprendono: ascesso polmonare, polmonite (inclusa la polmonite da pneumocystis) o, raramente, un'infezione nocardica o un'infestazione da vermi (come la dirofilariasi o l'infestazione da filaria del cane). I noduli polmonari possono verificarsi anche in caso di disturbi immunitari, come l'artrite reumatoide o la granulomatosi con poliangioite o la polmonite organizzata.

Un nodulo polmonare solitario può essere una malformazione artero-venosa, un ematoma o una zona di infarto. Può anche essere causato da atresia bronchiale, sequestro, corpo estraneo inalato o placca pleurica.

Fattori di rischio

I fattori di rischio per i noduli scoperti incidentalmente sono principalmente:

• Fattori di rischio generali di cancro ai polmoni: come l'esposizione al fumo di tabacco o ad altri agenti cancerogeni, come l'amianto e cancro precedentemente diagnosticato, infezioni respiratorie o malattia polmonare ostruttiva cronica.
• Dimensioni: le dimensioni maggiori comportano un rischio maggiore di cancro;
• Posizione: la posizione del lobo superiore è un fattore di rischio per il cancro, mentre una posizione vicino a una fessura o alla pleura indica un linfonodo benigno, soprattutto se di forma triangolare;
• Morfologia del margine: un margine spiculato è un fattore di rischio per il cancro. Le cause benigne tendono ad avere un confine ben definito, mentre le lesioni lobulate, o quelle con un margine irregolare che si estende nei tessuti vicini, tendono ad essere maligne. In particolare, le spiculazioni sono altamente predittive di malignità, con un valore predittivo positivo fino al 90%. Inoltre, il "notch sign", ovvero una brusca rientranza del nodulo, aumenta il rischio di cancro, ma può essere riscontrato anche nelle malattie granulomatose;
• Molteplicità: è stato riscontrato che la presenza di un massimo di 3 noduli aggiuntivi aumenta il rischio di cancro, ma diminuisce in caso di 4 o più noduli aggiuntivi, probabilmente perché indica una precedente infezione granulomatosa piuttosto che un cancro;
• Tasso di crescita: i tumori solidi, generalmente, raddoppiano di volume in un periodo compreso tra 100 e 400 giorni, mentre i tumori subsolidi (che generalmente rappresentano gli adenocarcinomi) generalmente raddoppiano in volume in un periodo da 3 a 5 anni. Un raddoppio del volume equivale a un aumento del diametro di circa il 26%;
• La presenza di enfisema e/o fibrosi è un fattore di rischio per il cancro. In confronto, il tipico raddoppio delle dimensioni è inferiore a 20 giorni per le infezioni e superiore a 400 giorni per i noduli benigni;
• Miglioramento: se l'esame viene eseguito come TC combinata senza contrasto e con contrasto, un nodulo solitario dovrebbe avere un miglioramento inferiore a 15 unità Hounsfield (HU), mentre un miglioramento più elevato indica un tumore maligno (con una sensibilità stimata al 98%);
• Aree di tessuto adiposo (da −40 a −120 HU) indicano un amartoma. Tuttavia, solo circa il 50% degli amartomi contengono grassi;
• Se è presente una cavità centrale, la parete sottile indica una causa benigna, mentre la parete spessa è associata a un tumore maligno (in particolare 4 mm o meno rispetto a 16 mm o più);
• In caso di calcificazioni, l'aspetto simile a un popcorn indica un amartoma, che è benigno;
  In caso di noduli subsolidi, l'essere parzialmente solidi presenta un rischio di cancro maggiore rispetto all'opacità simile al vetro graffiato;
• La retrazione pleurica è molto più comune nei tumori. È la trazione della pleura viscerale verso il nodulo;
• Un nodulo polmonare che confina con una cisti polmonare è un reperto raro, può indicare un cancro;
• Le bubble-like lucencies nel nodulo indicano il cancro;
• La convergenza vascolare si verifica quando i vasi convergono verso un nodulo senza unirsi o entrare in contatto con il bordo del nodulo ed è osservata principalmente nei tumori polmonari subsolidi periferici. Riflette l'angiogenesi.

Diagnosi

Un workup diagnostico può includere una varietà di scansioni e biopsie.

Definizione

La densità nodulare viene utilizzata per distinguere tumori polmonari più grandi, infiltrati più piccoli, o masse con altre caratteristiche concomitanti. Spesso si utilizza la seguente definizione radiologica: singola lesione del polmone completamente circondata da tessuto polmonare funzionale con un diametro inferiore a 3 cm e senza polmonite associata, atelettasia (collasso polmonare) o linfoadenopatie (linfonodi ingrossati).

TAC

Per i noduli rilevati incidentalmente alla TAC, le linee guida della Fleischner Society sono riportate nella tabella seguente. Per più noduli, la gestione si basa sul nodo più sospetto. Queste linee guida non si applicano allo screening del cancro del polmone, ai pazienti con immunosoppressione o ai pazienti con cancro primario noto.

Non è stato dimostrato che scansioni TC più frequenti di quelle raccomandate migliorino i risultati, ma aumenteranno l'esposizione alle radiazioni e ci si può aspettare che l'assistenza sanitaria non necessaria renda il paziente ansioso e incerto.

Scansione PET

Se esiste un rischio intermedio di malignità, è appropriato (se disponibile) un ulteriore imaging con tomografia a emissione di positroni (PET). Può essere eseguita contemporaneamente come una scansione TC sotto forma di PET-CT. Circa il 95% dei pazienti con un nodulo maligno avrà una PET anomala, mentre circa il 78% dei pazienti con un nodulo benigno apparirà normale alla PET (questa è la sensibilità e specificità del test). Pertanto,, una scansione PET anomala rileverà in modo affidabile il cancro, ma possono essere visualizzati molti altri tipi di noduli (infiammatori o infettivi, per esempio). Se il nodulo ha un diametro inferiore a un centimetro, le scansioni PET vengono spesso evitate, a causa dell'aumento del rischio di risultati falsamente normali. Le lesioni cancerose, di solito, hanno un metabolismo elevato sulla PET, come dimostrato dal loro elevato assorbimento di FDG (uno zucchero radioattivo).

Altre immagini

Altre potenziali forme di imaging medico dei noduli polmonari includono la risonanza magnetica (MRI) o la tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo (SPECT).

Istopatologia

Per i casi abbastanza sospetti da richiedere una biopsia, è possibile ottenere piccole campionature mediante aspirazione con ago sottile o la broncoscopia. Anche le biopsie transtoraciche percutanee guidate da TC si sono rivelate molto utili nella diagnosi di SPN.

In casi selezionati, i noduli possono anche essere campionati attraverso le vie aeree mediante broncoscopia o attraverso la parete toracica mediante agoaspirato (che può essere eseguito sotto guida TC). L'aspirazione con ago può recuperare solo gruppi di cellule per la citologia e non un cilindro di tessuto o una biopsia, precludendo la valutazione dell'architettura del tessuto. In teoria, ciò rende più difficile la diagnosi di condizioni benigne, sebbene siano stati riportati tassi superiori al 90%. Le complicanze di quest'ultima tecnica comprendono l'emorragia polmonare e la perdita d'aria nello spazio pleurico tra il polmone e la parete toracica (pneumotorace). Tuttavia, non tutti questi casi di pneumotorace necessitano di un trattamento con un tubo toracico.

Escissione

Laddove l'esame indichi un alto rischio di cancro, l'escissione può essere eseguita mediante toracotomia o chirurgia toracoscopica videoassistita, che può anche confermare la diagnosi mediante esame microscopico.

Bibbliografia

• Knipe, Henry. "Coin lesion (lung) | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org". Radiopaedia.
• de Margerie-Mellon, Constance; Bankier, Alexander A. (1 December 2019). "To Be or Not to Be … a Pulmonary Nodule". Radiology: Cardiothoracic Imaging. 1 (5): e190201. doi:10.1148/ryct.2019190201. PMC 7977753. PMID 33778533.
• Ost D, Fein AM, Feinsilver SH (June 2003). "Clinical practice. The solitary pulmonary nodule". The New England Journal of Medicine. 348 (25): 2535–2542. doi:10.1056/NEJMcp012290. PMID 12815140.
• Alzahouri K, Velten M, Arveux P, Woronoff-Lemsi MC, Jolly D, Guillemin F (April 2008). "Management of SPN in France. Pathways for definitive diagnosis of solitary pulmonary nodule: a multicentre study in 18 French districts". BMC Cancer. 8: 93. doi:10.1186/1471-2407-8-93. PMC 2373300. PMID 18402653.
• Thiessen NR, Bremner R (October 2010). "The solitary pulmonary nodule: approach for a general surgeon". The Surgical Clinics of North America. 90 (5): 1003–1018. doi:10.1016/j.suc.2010.07.002. PMID 20955880.
• Jude CM, Nayak NB, Patel MK, Deshmukh M, Batra P (2014). "Pulmonary coccidioidomycosis: pictorial review of chest radiographic and CT findings". Radiographics. 34 (4): 912–925. doi:10.1148/rg.344130134. PMID 25019431.
• Zhan P, Xie H, Xu C, Hao K, Hou Z, Song Y (December 2013). "Management strategy of solitary pulmonary nodules". Journal of Thoracic Disease. 5 (6): 824–829. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2013.12.13. PMC 3886686. PMID 24409361.
• MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, Lee KS, Leung AN, Mayo JR, et al. (July 2017). "Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017". Radiology. 284 (1): 228–243. doi:10.1148/radiol.2017161659. PMID 28240562.
• Snoeckx A, Reyntiens P, Desbuquoit D, Spinhoven MJ, Van Schil PE, van Meerbeeck JP, Parizel PM (February 2018). "Evaluation of the solitary pulmonary nodule: size matters, but do not ignore the power of morphology". Insights into Imaging. 9 (1): 73–86. doi:10.1007/s13244-017-0581-2. PMC 5825309. PMID 29143191.
• Winer-Muram HT (April 2006). "The solitary pulmonary nodule". Radiology. 239 (1): 34–49. doi:10.1148/radiol.2391050343. PMID 16567482.
• Truong MT, Ko JP, Rossi SE, Rossi I, Viswanathan C, Bruzzi JF, et al. (October 2014). "Update in the evaluation of the solitary pulmonary nodule". Radiographics. 34 (6): 1658–1679. doi:10.1148/rg.346130092. PMID 25310422.
• Tanay Patel (2019-02-25). "Lung Metastases Imaging". Medscape. Updated: Sep 30, 2018
• Tan BB, Flaherty KR, Kazerooni EA, Iannettoni MD (January 2003). "The solitary pulmonary nodule". Chest. 123 (1 Suppl): 89S–96S. doi:10.1378/chest.123.1_suppl.89S. PMID 12527568. Archived from the original on 2013-01-12.
• American College of Chest Physicians; American Thoracic Society (September 2013). "Five Things Physicians and Patients Should Question". Choosing Wisely: An Initiative of the ABIM Foundation. American College of Chest Physicians and American Thoracic Society. Retrieved 6 January 2013., which cites
  • Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, Kim KP, Mahesh M, Gould R, et al. (December 2009). "Radiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer". Archives of Internal Medicine. 169 (22): 2078–2086. doi:10.1001/archinternmed.2009.427. PMC 4635397. PMID 20008690.
  • Wiener RS, Gould MK, Woloshin S, Schwartz LM, Clark JA (March 2013). "What do you mean, a spot?: A qualitative analysis of patients' reactions to discussions with their physicians about pulmonary nodules". Chest. 143 (3): 672–677. doi:10.1378/chest.12-1095. PMC 3590883. PMID 22814873.
• Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, Rydzak CE, Owens DK (February 2001). "Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions: a meta-analysis". JAMA. 285 (7): 914–924. doi:10.1001/jama.285.7.914. PMID 11180735.
• Khan A (March 2007). "ACR Appropriateness Criteria on solitary pulmonary nodule". Journal of the American College of Radiology. 4 (3): 152–155. doi:10.1016/j.jacr.2006.12.003. PMID 17412254.
• Vansteenkiste JF, Stroobants SS (January 2006). "PET scan in lung cancer: current recommendations and innovation". Journal of Thoracic Oncology. 1 (1): 71–73. doi:10.1097/01243894-200601000-00014. PMID 17409830.
• Cronin P, Dwamena BA, Kelly AM, Carlos RC (March 2008). "Solitary pulmonary nodules: meta-analytic comparison of cross-sectional imaging modalities for diagnosis of malignancy". Radiology. 246 (3): 772–782. doi:10.1148/radiol.2463062148. PMID 18235105.
• Mukhopadhyay S (January 2012). "Utility of small biopsies for diagnosis of lung nodules: doing more with less". Modern Pathology. 25 (Suppl 1): S43–S57. doi:10.1038/modpathol.2011.153. PMID 22214970.
• Klein JS, Salomon G, Stewart EA (March 1996). "Transthoracic needle biopsy with a coaxially placed 20-gauge automated cutting needle: results in 122 patients". Radiology. 198 (3): 715–720. doi:10.1148/radiology.198.3.8628859. PMID 8628859.