Miocardite da COVID: Cosa Succede al Cuore, Sintomi e Rischi

Giulia Bertelli

Ultima modifica 11.02.2022

INDICE

Introduzione

Il coinvolgimento respiratorio è la principale manifestazione clinica di COVID-19. L'infezione delle vie respiratorie da SARS-CoV-2 (dall'inglese "Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2") può manifestarsi a vari livelli di gravità che vanno da un quadro sintomatologico caratterizzato da febbre, tosse e malessere fino alla polmonite grave che in alcuni casi può sfociare drammaticamente nella sindrome da distress respiratorio acuto.

Quest'ultima condizione è potenzialmente letale, poiché va a compromettere severamente la possibilità di respirare, al punto tale da richiedere il ricovero in terapia intensiva.

Al di fuori di questo "tropismo" per l'apparato respiratorio, il Coronavirus può determinare manifestazione a carico di altri distretti. Per quanto riguarda le complicanze cardiovascolari, COVID-19 può essere associato a miocardite, versamento pericardico e pericardite.

Cos’è la Miocardite

La miocardite è un'infiammazione del muscolo cardiaco che interessa, in particolare, lo strato intermedio della parete del cuore: il miocardio.

In generale, la miocardite riconosce varie cause, tra cui: infezioni, patologie sistemiche, meccanismi autoimmunitari, esposizione a tossine o reazioni d'ipersensibilità ad alcuni farmaci.

In molti casi, la malattia infiammatoria del miocardio non produce sintomi evidenti.

Tuttavia, un grave quadro clinico può essere associato a:

Anomalie del normale ritmo cardiaco (aritmie);
Debolezza del muscolo cardiaco (insufficienza cardiaca: il cuore non è più in grado di sviluppare la forza necessaria per mantenere la normale gittata);
Disfunzioni elettriche e/o meccaniche del muscolo cardiaco, caratterizzate dalla degenerazione progressiva del miocardio (cardiomiopatia);
Arresto cardiaco improvviso.

In alcune situazioni, la malattia può indurre la necrosi (morte cellulare) del tessuto cardiaco.

La fisiopatologia della miocardite è caratterizzata dalle disfunzioni dei miociti, dovuta sia a lesioni tissutali dirette, che a danni immuno-mediati. Nella maggior parte dei pazienti, il decorso clinico è autolimitante e l'infiammazione del miocardio si risolve senza conseguenze permanenti; i casi più gravi o quelli che cronicizzano possono richiedere l'ospedalizzazione e un trattamento adeguato.

Cosa accade quando è un Virus a provocare Miocardite?

La causa più comune di miocardite è un'infezione virale del muscolo cardiaco: di solito, il virus invade il muscolo cardiaco e provoca un'infiammazione locale. L'attivazione del sistema immunitario produce una risposta dell'ospite, che attenua la replicazione virale e protegge dalle lesioni dei miociti mediate dai virus. Alcuni componenti della reazione immune, tuttavia, contribuiscono all'infiammazione del miocardio, della necrosi e della disfunzione ventricolare. Durante e dopo l'infezione virale, infatti, il sistema immunitario può attaccare la miosina cardiaca e infliggere un danno al muscolo cardiaco (alcuni patogeni presentano epitopi immunologicamente simili alla miosina cardiaca). La risposta immunitaria contribuisce, quindi, a stabilire il quadro clinico della miocardite.

Cause e Fisiopatologia

Sin dall'inizio della pandemia, il cuore ha giocato un ruolo centrale nel COVID-19 per tre motivi principali:

Le condizioni cardiovascolari sono tra i maggiori fattori di rischio per il ricovero;
Un numero significativo di pazienti ricoverati in ospedale con infezioni da SARS-CoV-2 presenta segni di danno cardiaco;
Dopo la guarigione dall'infezione, un danno cardiovascolare è stato osservato tra i possibili effetti a lungo termine di COVID-19 (per conoscere gli altri, consigliamo l'articolo su: Long COVID)

Secondo il report dei Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC), la probabilità di sviluppare miocardite è molto più alto nei pazienti COVID-19 - quasi 16 volte superiore rispetto ai pazienti che non hanno contratto l'infezione - e il rischio variava in base al sesso e all'età, risultando maggiore per:

Uomini;
Persone di età superiore ai 50 anni;
Bambini di età inferiore ai 16 anni.

Miocardite da COVID: Come e Perché si Sviluppa

Il processo che promuove la fusione tra virus e cellula, quindi l'ingresso del coronavirus nelle cellule suscettibili richiede l'azione concertata del legame al recettore umano Angiotensin Converting Enzyme 2 (hACE2, dove ACE2 sta per "enzima di conversione dell'angiotensina 2") e del processamento proteolitico della proteina spike (proteina S), espressa sulla superficie di SARS-CoV-2. Per semplificare: la proteina spike funge da chiave, mentre hACE2 rappresenta la serratura.

Una volta stabilito il legame, viene coinvolta una delle proteasi cellulari - la serina proteasi transmembrana 2 (TMPRSS2, Transmembrane Serine Protease 2) - che media l'assorbimento del virus all'interno delle cellule ospiti (nota: l'inibizione di TMPRS22 blocca l'ingresso di SARS-CoV-2 nelle cellule).

ACE2 è una peptidasi legata alla membrana che è espressa in tutti i tessuti, ma è rappresentata in particolare a livello di: polmoni, cuore, vasi sanguigni, reni, cervello e intestino.

Su questa base, tutti questi organi sono potenziali bersagli di SARS-CoV-2 e, potenzialmente, l'infezione è all'origine di complicazioni polmonari, cardiache, vascolari, cerebrali e intestinali, nonché sintomi e segni relativi al coinvolgimento di questi organi durante COVID-19.

Tempesta di Citochine

L'attivazione del sistema immunitario in risposta ad un'infezione innesca il rilascio di sostanze chimiche nel corpo chiamate citochine, che aiutano a contrastare le infezioni. In alcuni casi, i livelli di citochine salgono a livelli insolitamente alti per produrre una "tempesta di citochine" che contribuisce a provocare danni al muscolo cardiaco.

Aumento della Troponina

L'aumento della troponina nel contesto di COVID-19 può essere spiegato da diverse cause:

Danno miocardico non ischemico (più comune) correlato a diversi possibili meccanismi (es. grave ipossia, sepsi, infiammazione sistemica, tromboembolismo polmonare, tempesta di citochine, cardiomiopatia da stress) piuttosto che una tipica miocardite linfocitica virale;
Danno miocardico ischemico con diversi altri potenziali meccanismi (es. spasmo coronarico, microtrombi o danno endoteliale o vascolare diretto).

In entrambi i casi, l'aumento della troponina può essere esacerbato dalla concomitante insufficienza renale. Pertanto, la diagnosi di miocardite non può essere basata solo sull'aumento della troponina; qualora l'incremento venisse riscontrato la maggior parte dei casi può essere etichettata come clinicamente sospetta.

Come si Manifesta

Sintomi Miocardite da COVID

I sintomi associati alla miocardite sono molteplici e dipendono sia dall'infiammazione effettiva del miocardio, sia da fenomeni secondari al processo flogistico, come l'indebolimento del muscolo cardiaco.

Nei casi lievi, il paziente COVID-19 può avvertire un senso di malessere e sintomi generali, senza realizzare che il cuore sia coinvolto. L'unico segno d'infiammazione del cuore potrebbe essere un temporaneo risultato anomalo di un elettrocardiogramma (ECG), che misura l'attività elettrica del cuore e dimostra alcune anomalie, come la diminuzione della forza delle contrazioni del muscolo cardiaco.

Nelle forme gravi, i sintomi della miocardite da COVID possono includere:

Febbre;
Dolore toracico (spesso descritto come "lancinante");
Aritmie cardiache (irregolarità del ritmo cardiaco, con battiti anormalmente veloci, lenti o irregolari);
Mancanza di respiro, a riposo o durante l'attività fisica;
Ritenzione di liquidi con gonfiore delle gambe, caviglie e piedi;
Stanchezza;
Improvvisa perdita di coscienza (sincope).

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Miocardite da COVID nei Bambini

I sintomi della miocardite da COVID nei bambini tendono ad essere più aspecifici, con malessere generale, inappetenza, dolori addominali e/o tosse cronica.

Inoltre, possono manifestare i seguenti segni e sintomi:

Febbre;
Difficoltà respiratorie;
Respirazione rapida;
Colore bluastro o grigiastro della pelle.

Decorso e Complicanze

I sintomi della miocardite da COVID possono risolversi spontaneamente, rimanere stabili o peggiorare nel tempo.

Quando la miocardite è più grave, può indurre: insufficienza cardiaca (con sintomi come dispnea, affaticamento, accumulo di liquido nei polmoni, congestione epatica ecc.) o morte improvvisa.

I pazienti con miocardite da COVID-19 possono presentare una pericardite concomitante (infiammazione della membrana che riveste il cuore).

Diagnosi

La miocardite è dovuta ad un processo sottostante che provoca infiammazione e danni al muscolo cardiaco non riferiti a qualche altro insulto. Molte cause secondarie, come un attacco cardiaco (infarto miocardico), possono portare a un'infiammazione del miocardio e la diagnosi di miocardite non può basarsi solamente su prove che confermano la presenza del processo flogistico limitatamente al cuore.

Per confermare la presenza della malattia, il medico può procedere con:

L'infiammazione del miocardio può essere sospettata sulla base di risultati elettrocardiografici alterati (inversioni dell'onda T ed elevazioni del tratto ST), incremento dei valori della proteina C-reattiva e/o della velocità di eritrosedimentazione (VES). Nei pazienti con miocardite, i risultati di laboratorio possono evidenziare: leucocitosi, eosinofilia, aumento delle IgM (analisi sierologica) e dei livelli di troponina cardiaca o della creatinina chinasi-MB (marcatori di danno miocardico).

La diagnosi definitiva richiede una biopsia endomiocardica, generalmente eseguita nel contesto di un'angiografia, che contribuisce a chiarire le correlazioni clinico-patologiche. Un piccolo campione di tessuto dell'endocardio e del miocardio è prelevato e studiato da un patologo in microscopia ottica. L'analisi del campione, processato con metodi immunochimici, consente di stabilire la presenza di caratteristiche istopatologiche, come l'abbondante edema e l'infiltrato infiammatorio nell'interstizio miocardico, ricco di linfociti e macrofagi. La distruzione focale dei miociti spiega l'insufficienza della pompa miocardica.

Terapia

Trattamento della Miocardite da COVID

Il trattamento della miocardite da COVID varia a seconda della sua gravità, dall'età del paziente, dei dati clinici ed emodinamici. Gli adulti con forme lievi di miocardite associata a COVID-19, in genere, necessitano solo di riposo e di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come l'ibuprofene.

I pazienti con sintomi più gravi o persone che non rispondono alla terapia convenzionale sono candidati per il trattamento con dispositivi di assistenza ventricolare per supportare la funzione cardiaca, alte dosi di vasopressori, brevi cicli di corticosteroidi, immunoglobuline per via endovenosa o altri farmaci che riducono la risposta immunitaria.

Il trattamento a lungo termine dipende dal grado di danno cardiaco residuo e dalla presenza di anomalie del ritmo cardiaco. In alcuni casi, quando il trattamento non è più efficace, è necessario un trapianto di cuore.

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