Melena: Cosa Significano le Feci Nere? Cause di Feci Picee

Generalità

La melena consiste nell'evacuazione di feci nere e catramose per la presenza di sangue con origine nella parte superiore dell'apparato gastrointestinale (esofago, stomaco o duodeno).

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Il sangue nel materiale fecale è, infatti, digerito: nella melena, la colorazione nerastra è conferita dall'ossidazione del ferro dell'emoglobina (Hb) convertita in ematina, fenomeno che indica l'azione digestiva dei succhi gastrici nello stomaco, degli enzimi e del microbiota intestinale.

Le feci nere associate a melena sono solitamente liquide o pastose, oltre ad avere un caratteristico odore acido e putrido.

La melena è sempre da considerare un segno clinico grave e, come tale, deve essere valutato da un medico in regime d'urgenza. Per il trattamento è necessario individuare la causa. A seconda della gravità della melena, il medico può indicare una cura farmacologica (es. somministrazione di medicinali emostatici) o, nei casi più gravi, una serie di trasfusioni di sangue o un intervento chirurgico.

Cos’è

Che cosa s’intende per Melena?

La melena consiste nell'emissione, attraverso l'ano, di feci contenenti sangue digerito. Per questo motivo, il materiale fecale è di colore nero o comunque scuro (feci picee).

Le feci possono presentare una consistenza catramosa o liquida, simile a quella di una scarica diarroica.

La melena può risultare da varie patologie, tra cui: diverticoli esofagei, ulcera gastrica o duodenale, cirrosi epatica, esofagite, gastrite, tumore all'esofago o allo stomaco e varici esofagee. I fattori che possono contribuire a questa problematica possono essere, però, molteplici e di varia natura.

Cause e Fattori di Rischio

Diverse malattie dell'apparato digerente possono essere complicate da perdite ematiche o vere e proprie emorragie. La melena indica un sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore (esofago, stomaco o duodeno) in atto, in corso di riduzione oppure recente e già terminato. La melena può persistere, infatti, per diversi giorni dall'arresto del sanguinamento.

Melena: dove origina?

L'origine della melena è il tratto gastrointestinale superiore, tipicamente al di sopra del legamento del Treitz (o legamento sospensore del duodeno, ossia la struttura che fissa l'ultimo tratto del duodeno alla porzione destra dello iato esofageo).

Come anticipato, quando riguarda la porzione più alta del canale digestivo e risulta di un'entità tale da venire espulso, prima di riuscire ad essere ossidato e risultare scuro, il sanguinamento risulta di un colore rosso acceso.

Melena: quali sono le possibili cause delle Feci Nere?

Le cause più frequenti di melena sono:

• Ulcera gastroduodenale: l'ulcera peptica (gastrica o duodenale) produce l'evacuazione di feci scure per l'erosione di vasi sanguinei di un certo calibro;
• Rottura delle varici esofagee (dilatazione delle vene dell'esofago) nel contesto di malattie del fegato, in particolare della cirrosi epatica. La melena deriva dall'aumento della pressione sanguigna nel circolo portale, secondaria al sovvertimento dell'architettura del fegato.

La melena si può riscontrare anche in presenza di:

• Gastriti acute e di grave entità;
• Esofagite;
• Tumori allo stomaco, al duodeno o all'esofago;
• Malformazioni vascolari del tratto gastrointestinale;
• Malattie infiammatorie croniche intestinali;
• Infarto intestinale;
• Traumi (per lo più addominali);
• Abuso cronico di alcol;
• Assunzione di certi farmaci (es. trattamento con FANS, anticoagulanti ecc.);
• Complicanze di interventi endoscopici o di indagini diagnostiche strumentali (lesioni iatrogene secondarie a procedure invasive come, ad esempio, l'ecocardiografia transesofagea).

Il rischio di sviluppare gravi emorragie digestive, con comparsa di melena, è presente anche nelle persone affette da:

• Diverticoli esofagei;
• Disturbi della coagulazione;
• Epatopatia cronica (su base alcolica o virale).

Al manifestarsi della melena possono contribuire anche:

• Gastroenterite;
• Febbri emorragiche virali (tra cui ebola, febbre di Marburg, febbre di Lassa e della Rift Valley, infezioni da hantavirus, febbre gialla e dengue);
• Sindrome di Mallory-Weiss;
• Schistosomiasi intestinale;
• Sindrome di Zollinger-Ellison;
• Esposizione a radiazioni.

La melena può essere determinata anche dall'infiammazione del rivestimento gastrointestinale dovuta all'ingestione di corpi estranei o sostanze caustiche. Infine, è possibile l'espulsione di feci nere per un'emorragia significativa a livello di cavo orale, naso o gola.

Sintomi e Complicazioni

Melena: come si manifesta?

La melena indica la presenza di sangue digerito dai succhi gastrici, dagli enzimi digestivi e/o dalla flora intestinale. Le feci semiliquide o di aspetto catramose risultano di colore scuro e sono maleodoranti (feci picee). Questo colore caratteristico del materiale fecale indica più frequentemente un sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore o un rallentato transito del sangue attraverso l'intestino.

Tale aspetto consente di distinguere la condizione dall'ematochezia, che consiste nell'emissione di feci miste a sangue di colore rosso vivo; ciò fa presupporre una perdita dalle basse vie digestive, in quanto l'emoglobina non fa in tempo ad essere ossidata.

L'emissione di sangue rosso vivo dall'ultimo tratto dell'intestino può essere causata, inoltre, da rettorragia (il sangue rosso vivo deriva da sigma o retto e, a differenza dell'ematochezie, non si mescola con le feci) o proctorragia (il sangue deriva dal canale anale). Quando è associata all'ematemesi (vomito con sangue), la melena è indicativa di un sanguinamento che si protrae anche da diverse ore, tenendo conto che il tempo medio di transito intestinale è 72 ore.

Nella melena, l'entità del sanguinamento e le manifestazioni associate dipendono dalla sede e dalla malattia concomitante di base.

Le emorragie gastrointestinali acute che si presentano con una melena improvvisa e grave possono condurre potenzialmente alla morte del paziente entro poche ore. Meno frequentemente, invece, la melena è associata a sanguinamenti cronici che si sviluppano gradualmente nel tempo e comportano una perdita ematica di minore entità.

Quali sintomi sono associati a Melena?

La sintomatologia correlata al manifestarsi della melena è variabile e risulta strettamente dipendente dalla gravità del sanguinamento.

Ad esempio, se la perdita ematica è limitata, il paziente può essere completamente asintomatico; quando l'emorragia è significativa, invece, può provocare ipotensione e tachicardia per la perdita volemica.

La melena è preceduta da alcuni sintomi, quali:

• Sapore di sangue in bocca;
• Dolore addominale: se la melena ha una causa gastrica, si avverte dolore violento e/o sensazione di calore a livello epigastrico.

La melena può comportare, inoltre, altre manifestazioni cliniche che dipendono dalla progressiva diminuzione del volume di sangue circolante (ipovolemia), tra cui:

• Astenia;
• Anemia (acuta o progressiva; può essere tale da richiedere l'ospedalizzazione);
• Senso di stordimento o confusione mentale;
• Tachicardia;
• Abbassamento della pressione (ipotensione arteriosa);
• Tachipnea;
• Pallore cutaneo;
• Intensa sudorazione.

Diagnosi

Melena: quando recarsi dal medico?

La melena deriva da un sanguinamento gastrointestinale e, come tale, deve essere considerata una potenziale emergenza. Pertanto, è sempre opportuno contattare il prima possibile il proprio medico di base o recarsi al più vicino Pronto Soccorso.

La valutazione del paziente deve essere diretta a:

• Confermare la presenza dell'emorragia;
• Stimare la quantità e la rapidità del sanguinamento;
• Identificare la fonte della perdita ematica e le potenziali cause specifiche;
• Considerare la presenza concomitante di gravi malattie o fattori contribuenti, che potrebbero influire negativamente sulla gestione della melena.

Melena: quali esami sono indicati?

• Non appena le condizioni cliniche del paziente lo consentono, viene eseguito un esame endoscopico (fibroscopia gastrica o esofagogastroduodenoscopia); ciò permette di prendere visione della sede del sanguinamento e pianificare una corretta strategia terapeutica. Quando il paziente è instabile o la situazione sta evolvendo velocemente, viene eseguita un'endoscopia d'emergenza. La colonscopia che permette di diagnosticare masse o ulcere a livello del colon ascendendente, mentre l'angiografia dei vasi arteriosi addominali consente di riscontrare l'eventuale presenza di angiodisplasie.
• L'emissione di piccole quantità di sangue cronica ed occulta può essere evidenziata solo con indagini di laboratorio su un campione di feci (ricerca del sangue occulto nelle feci). Gli esami del sangue permettono di riscontrare, invece, un'anemizzazione progressiva o acuta. Oltre all'emocromo può essere indicata la determinazione di tempo di protrombina (PT), tempo di tromboplastina parziale (PTT), elettroliti e creatininemia.
• Altre indagini che possono essere indicate in caso di sospetta perdita ematica massiva sono l'emogasanalisi e l'elettrocardiogramma (per evidenziare le alterazioni del ritmo cardiaco e l'eventuale affaticamento della pompa cardiaca).

Trattamento

Il trattamento dell'emorragia digestiva deve essere tempestivo e, in linea generale, è sempre necessario arrestare il sanguinamento.

La gestione della melena può comprendere: riposo, borsa di ghiaccio sull'addome, somministrazione di farmaci emostatici, astensione dall'introduzione di cibo e, nei casi più gravi, trasfusioni o approcci chirurgici. L'endoscopia permette di pianificare dove intervenire o, se possibile, tamponare temporaneamente l'emorragia da cui origina la melena.

Primo soccorso: obiettivi

La melena è sintomo di un'emorragia gastrointestinale acuta, pertanto, fino a quando la gravità della condizione non può essere opportunamente valutata con indagini diagnostiche mirate, il paziente necessita di interventi medici e misure di supporto utili ad evitare l'instabilità clinica.

In secondo luogo, la gestione della melena ha i seguenti obiettivi:

• Trattare l'ipovolemia, ripristinando il volume del sangue allo stato di normalità (nota: la trasfusione di sangue è necessaria se il corpo perde più del 20% del volume del sangue corporeo);
• Fare una diagnosi del sito da cui deriva l'emorragia e della sua causa sottostante;
• Intervenire sulla causa del sanguinamento nel modo più definitivo possibile.

Sempre in regime d'urgenza, il medico valuta se la perdita di sangue possa essere sufficiente a provocare uno shock ipovolemico. In tal caso, la gestione sbagliata della melena potrebbero condurre al decesso del paziente. Ad esempio, la somministrazione di alcuni farmaci, come antidolorifici o antibiotici, possono determinare trombocitopenia, aggravando il quadro clinico.

Il trattamento delle emorragie massive all'origine della melena è comunemente chirurgico o endoscopico.

Melena: quale trattamento è previsto?

Nella maggior parte dei pazienti con melena, il decorso è benigno e l'emorragia va incontro ad un'autolimitazione spontanea. Nella restante percentuale dei casi, invece, l'emorragia appare severa.

Se la melena è associata ad una perdita di sangue lieve, la terapia può essere conservativa; generalmente, è somministrato un inibitore della pompa protonica e, quando il livello di emoglobina è estremamente basso, sono praticate delle trasfusioni di sangue.

Fino a quando l'esame endoscopico non può essere eseguito, il paziente non deve bere o introdurre alimenti.

Se la perdita di sangue che si verifica con la melena è significativa, quindi viene a stabilirsi uno shock ipovolemico, la rianimazione del paziente è la priorità immediata per prevenire l'arresto cardiaco. Attraverso un catetere endovenoso sono somministrati emoderivati e fluidi, in grado di ripristinare la perdita volemica, e migliorare, allo stesso tempo, la sintomatologia del paziente.

Le varici esofagee possono essere trattate in maniera endoscopica attraverso cauterizzazione e legatura; altre patologie rendono necessario tecniche chirurgiche che permettano di eseguire manovre in sicurezza sugli organi da cui origina il sanguinamento.