Diagnosi
Per una corretta diagnosi clinica il dermatologo deve visitare tutta la cute e le mucose visibili con il paziente completamente spogliato e con un adeguata illuminazione. È necessario, in particolare, osservare con attenzione anche sedi che difficilmente il paziente osserva da solo, come gli spazi tra le dita (interdigitali), le piante dei piedi, i capelli, le unghie, le regioni auricolari, la regione perianale ed i genitali.
Attraverso uno strumento chiamato dermoscopio, il dermatologo può vedere la lesione ingrandita di circa 10 volte o, attraverso un altro strumento chiamato microscopio operatorio, fino a 60 volte, dopo aver reso trasparente lo strato corneo mediante l'applicazione di un particolare olio sulla superficie cutanea. Questo permette di studiare strutture pigmentate presenti nell'epidermide e nel derma e, soprattutto, di distinguere una lesione maligna da una benigna.
Nel caso di un sospetto melanoma si deve procedere all'asportazione di tutta la lesione ma con margini di cute sana che non superino i 3 millimetri. Questa tecnica viene chiamata biopsia escissionale. Sulla lesione asportata verrà effettuato l'esame istologico al microscopio ottico e, a diagnosi istologicamente confermata, si dovrà procedere ad un nuovo intervento radicale nel più breve tempo possibile, entro il limite massimo di 30 giorni dall'effettuazione della biopsia.
Quella che invece viene definita biopsia incisionale, ovvero l'asportazione di una parte della lesione a scopo diagnostico, di regola non deve essere eseguita perché si rischia di disseminare cellule tumorali. Sono consentite poche eccezioni, quando permanga cioè il dubbio clinico e quando la biopsia escissionale comporterebbe altrimenti interventi complessi o troppo demolitivi, per esempio quando la lesione si trovi in sede subungueale (sotto l'unghia), o sia un nevo congenito gigante od una grande lentigo del volto.
Infine, per definire l'estensione anatomica della malattia, si dovranno eseguire una radiografia del torace ed un'ecografia epatica (per valutare eventuali metastasi). Ulteriori e più complessi esami, come la TAC addominale e pelvica e cerebrale, andranno eseguiti solo in presenza di un preciso dubbio clinico.
Per quanto riguarda la conferma diagnostica di un linfonodo sospetto di essere sede di metastasi, è considerata oggi una tecnica di elezione l'agobiopsia con ago sottile (agoaspirato) con l'esame citologico dell'aspirato.
Terapia chirurgica
La finalità della terapia chirurgica sul melanoma primitivo è quella di asportare in modo radicale il tumore; la recidiva in sede di intervento, se la tecnica è corretta, è assolutamente rara (meno del 5%). Il tumore deve essere asportato con un bordo di cute sana e l'escissione deve comprendere anche il tessuto sottocutaneo arrivando fino alla fascia muscolare, che di regola non viene tolta. L'ampiezza del margine di cute sana prevede escissioni ad 1 centimetro per melanomi di spessore inferiore a 2 millimetri ed a 2-3 centimetri per le lesioni più spesse.
La terapia chirurgica delle metastasi linfonodali interessa i linfonodi cervicali, ascellari ed inguinali.
Per melanomi di spessore massimo superiore a 1 millimetro è oggi ormai di routine la dissezione linfonodale selettiva basata sull'esito della biopsia del linfonodo sentinella. La tecnica consiste nell'iniettare 1-2 millilitri di colorante e/o di una sostanza radioattiva in prossimità del tumore o della cicatrice che ne residua dopo la biopsia e di effettuare subito dopo una biopsia del primo
La terapia chirurgica delle metastasi a distanza va eseguita solo qualora siano facilmente accessibili (cute e sottocute, apparato gastrointestinale), ma solo con lo scopo di allungare la vita del paziente e di alleviargli i sintomi (scopo palliativo).
Terapia medica
Si serve della chemioterapia, utilizzata unicamente nel melanoma in fase avanzata (stadio IV). La chemioterapia regionale (per fusione ipertermico-antiblastica) all'interno del derma, trova indicazione nei casi di melanoma localizzato agli arti ed in presenza di metastasi locali e regionali alla cute. Si è rivelata in molti casi di notevole efficacia.
La radioterapia comporta l'uso di dosi di raggi molto elevate, in quanto solo in questo modo il tumore diventa radiosensibile.
Tecnica del Linfonodo Sentinella
Questa tecnica è un momento diagnostico fondamentale non solo per quanto riguarda il melanoma cutaneo, primo tumore che ha visto utilizzare la sua applicazione, ma anche per altre neoplasie, come quelle della mammella per esempio.
Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo tributario del tumore; ciò significa che è in assoluto il primissimo linfonodo che riceve la linfa proveniente dal distretto cutaneo in cui è originato il tumore. Quasi sempre è unico, ma possono esserne presenti due o talora tre, nella stessa regione od in regioni distinte.
Questa tecnica mira a vedere se ci sono o no delle micrometastasi nel linfonodo stesso e questo si può vedere solo individuandolo, asportandolo, e facendone tante sezioni o "fettine". Se il linfonodo sentinella è positivo, cioè presenta micrometastasi tumorali, molto probabilmente lo saranno anche gli altri linfonodi che lo seguono, e perciò si provvederà a rimuoverli tutti in blocco; se è negativo, per forza di cose, essendo il primo, tutti gli altri dovranno per forza essere negativi.
La tecnica viene utilizzata solo se il melanoma ha un diametro uguale o superiore agli 0,76 millimetri. Per diametri inferiori, si può affermare con sicurezza che il tumore non ha ancora dato alcuna metastasi ai linfonodi.
Inizialmente, la tecnica consiste nell'identificare il linfonodo mediante una iniezione nel derma ai bordi del melanoma o della sua cicatrice di escissione chirurgica di un colorante marcato con tecnezio radioattivo e nell'esecuzione di un esame strumentale chiamato linfoscintigrafia che identificherà il primo linfonodo in cui il colorante radioattivo si va a distribuire. Una volta identificato, lo stesso linfonodo viene rimosso chirurgicamente ed inviato all'anatomo patologo, che lo studierà facendone tante sezioni e vedendo se, in ognuna di queste, può essere presente una metastasi tumorale microscopica. Se il linfonodo è positivo per micrometastasi, viene asportato chirurgicamente tutto il pacchetto linfonodale, cioè tutti i linfonodi vicini ed a valle il sentinella, che comunicano con lui, quelli della catena tributaria del sentinella. Una complicanza di tutto ciò è l'edema (versamento dermico e sottocutaneo di liquido) che ne consegue, che è il principale effetto collaterale di un'asportazione di questo genere.
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