Loxoscelismo

Generalità

Loxoscelismo è un termine utilizzato per indicare la reazione cutanea e/o sistemica provocata dai morsi di ragni del genere Loxosceles, in cui rientrano il ragno eremita ed il ragno violino.

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Il morso dei ragni Loxosceles è fortemente velenoso e rappresenta l'unica causa aracnologica dimostrata di dermonecrosi. In alcune circostanze, infatti, i tessuti nel quale viene inoculato il veleno vanno incontro ad una degenerazione (necrosi), che evolve in un'ulcera di lunga durata e lascia profonde cicatrici. Le lesioni cutanee del loxoscelismo sono principalmente dovute all'azione della sfingomielinasi D, un enzima emolizzante e necrotizzante.

Comunemente, il loxoscelismo comporta febbre, astenia, nausea e vomito e può manifestarsi anche con reazioni sistemiche più gravi.

Cos’è

Il loxoscelismo è una condizione patologica che risulta dal morso di un ragno del genere Loxosceles, come:

• Loxosceles reclusa, conosciuto come ragno eremita marrone o ragno recluso bruno;
• Loxosceles rufescens, detto anche ragno violino;
• Loxosceles laeta, noto come ragno eremita cileno.

Nonostante i morsi di Loxosceles siano generalmente lievi, il veleno inoculato può causare lesioni ulcerative di lunga durata o reazioni sistemiche più gravi.

La guarigione del loxoscelismo è molto lenta e può richiedere anche qualche mese, con possibili complicanze da sovra-infezioni batteriche.

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Loxoscelismo: perché il ragno morde?

Il morso di ragno è una lesione, nota anche come aracnidismo, che risulta dall'incontro ravvicinato con un aracnide (ossia quando quest'ultimo si ritrova a stretto contatto con la pelle della vittima). L'uomo non rientra tra le potenziali prede di questi animali, che tendono a rintanarsi nei loro ripari o a fuggire quando disturbati. Pertanto, il morso di ragno è un'evenienza del tutto accidentale e si verifica perlopiù quando l'animale viene inavvertitamente toccato, schiacciato o calpestato. Nonostante i morsi di ragno siano innocui nella maggior parte dei casi, occorre segnalare che quest'evento può comportare, talvolta, ferite necrotiche e tossicità sistemica e, solo raramente, risulta mortale.

Cause

Il loxoscelismo è una reazione dermo-necrotica e/o sistemica indotta da specie di ragni, appartenenti al genere Loxosceles.

Fortemente tossico, il veleno di questi aracnidi ha un'azione emolizzante e necrotizzante sui tessuti colpiti e, nei soggetti suscettibili, può dar vita al cosiddetto loxoscelismo, che conduce alla formazione di un'ulcera. Questa lesione può estendersi per alcuni centimetri e, dopo il trattamento medico, tende a guarire in parecchie settimane, lasciando al suo posto una cicatrice necrotica più o meno estesa.

I ragni appartenenti al genere Loxosceles sono diffusi in tutto il Mondo, ma la loro distribuzione è fortemente concentrata nell'emisfero occidentale, in particolare nelle regioni urbane tropicali del Sud America. In Italia, gli aracnidi in grado di provocare loxoscelismo sono presenti principalmente nell'area mediterranea.

Nelle abitazioni, questi ragni preferiscono ambienti bui e riparati, raramente disturbati (es. dietro a mobili, battiscopa, sotto scatole di cartone o anche all'interno di guanti, calzature, solai e scantinati ecc.), mentre all'aperto sono rintanati in anfratti e fessure, sotto rocce o nella corteccia di alberi morti.

Loxoscelismo e proprietà del veleno dei ragni Loxosceles

Il loxoscelismo è provocato dall'inoculazione di secreti citotossici attraverso il morso, il cui componente più importante è la sfingomielinasi D. Quest'enzima è ritenuto un importante fattore di dermonecrosi e di emolisi complemento-mediata.

A livello locale, la sfingomielinasi D induce una serie di reazioni biochimiche che determinano, in sede di inoculazione:

• Attivazione del sistema del complemento e reclutamento, per chemiotassi, dei leucociti neutrofili;
• Induzione dell'apoptosi dei cheratinociti e di altre cellule;
• Generazione di potenti metalloproteinasi che degradano il collagene e l'elastina;
• Produzione di acido lisofosfatidico, a sua volta responsabile di:
  • Risposta pro-infiammatoria;
  • Aggregazione piastrinica;
  • Aumento della permeabilità vascolare.

La reazione alla base del loxoscelismo cutaneo interessa tendenzialmente lo spessore del derma e può coinvolgere lo strato sottocutaneo, ma generalmente non oltrepassa l'aponeurosi (cioè la sottile membrana collocata appena sotto la pelle).

Il loxoscelismo rappresenta una condizione pericolosa soprattutto per:

• Localizzazione del morso;
• Estensione dell'area necrotica;
• Rischi indiretti di patologie di cui è affetto il soggetto morso (allergie, cardiopatie, diabete, affezioni ematologiche, malattie neurologiche ecc.).

Sintomi e Complicazioni

La gravità del morso e del loxoscelismo che ne consegue dipende dal tipo di aracnide con cui si è venuti a contatto (ragno violino, eremita ecc.) e dalla dose di veleno inoculato.

Nella maggior parte dei casi, gli effetti non sono gravi: il morso di ragno provoca generalmente disturbi lievi, analoghi a quelli delle punture di insetti, cioè un'irritazione con arrossamento, gonfiore e dolore locale. Meno spesso, la ferita sulla pelle può divenire necrotica (loxoscelismo cutaneo) e possono manifestarsi segni di tossicità (loxoscelismo sistemico).

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Loxoscelismo cutaneo                                                  

Nell'immediato, il morso del ragno violino o del ragno eremita può non essere avvertito dalla vittima, quindi risulta indolore o provoca solo un modesto fastidio, e non sono evidenti alterazioni nell'area colpita. Talvolta, il sito può essere identificato da due piccoli segni, simili ad una puntura cutanea con eritema circostante.

Il loxoscelismo può dare i primi segni di sé dopo circa 10-20 minuti dall'inoculazione del veleno, quando insorge un dolore di tipo urente molto intenso. La zona lesa diventa arrossata, nonché pruriginosa, e, spesso, sviluppa un pallore centrale.

Nelle ore successive, nell'area intorno al morso possono comparire:

• Gonfiore;
• Diminuzione della sensibilità;
• Formicolii.

Dopo 2-12 ore, il dolore aumenta e segue la comparsa di una vescicola, generalmente a contenuto emorragico, circondata da una rima di cute livida o biancastra e da un'estesa area eritematosa asimmetrica più evidente, ad estensione centrifuga (denominato comunemente "segno rosso, bianco e blu").

Nella maggior parte dei casi, questa lesione è autolimitante e si risolve senza ulteriori complicazioni, in circa una settimana.

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Tuttavia, in alcuni pazienti, nell'arco delle 48-72 ore successive, la vescica si allarga e si rompe, dando origine prima ad una piaga aperta (ulcera), poi ad una spessa crosta nera (escara), che può lasciare un'importante cicatrice. Una lesione necrotica da loxoscelismo completamente sviluppata ha solitamente un diametro compreso tra 1 e 2 cm, anche se la perdita della pelle può essere più estesa.

Alcuni pazienti sviluppano orticaria o rash morbilliformi nelle ore successive al morso.

Loxoscelismo sistemico

In qualche caso, il veleno necrotossico inoculato con il morso dal ragno può indurre una reazione sistemica, che si manifesta con:

• Malessere generale;
• Mialgia;
• Affaticamento;
• Nausea e vomito;
• Dolore addominale;
• Cefalea;
• Vertigini;
• Brividi;
• Sudorazione eccessiva;
• Dolori articolari;
• Febbre elevata;
• Disturbi ematici, tra cui emolisi (rottura dei globuli rossi) e riduzione delle piastrine.

Nei casi più gravi, il loxoscelismo sistemico può indurre:

• Aritmie cardiache;
• Crisi ipertensive;
• Dolore ai linfonodi;
• Faringite;
• Abbondante salivazione (scialorrea);
• Disorientamento, confusione e perdita di coscienza;
• Insufficienza renale.

Loxoscelismo viscerale

Oltre al loxoscelismo cutaneo e sistemico, è importante segnalare la presenza di una forma viscerale, non documentata, ad oggi, in Europa. Questo quadro clinico può manifestarsi, entro poche ore dal morso, risultando pericolosa e potenzialmente fatale.

Possibili complicanze

• Complicazioni rare del loxoscelismo includono angioedema, anemia emolitica acuta, coagulopatia intravascolare disseminata, rabdomiolisi, mionecrosi, insufficienza renale, coma e morte.
• Nelle persone precedentemente sensibilizzate, il morso di ragno può indurre una reazione allergica locale, caratterizzata da eritema, edema esteso e dolore. Altre volte, la reazione allergica al morso di ragno può coinvolgere diversi apparati dell'organismo ed indurre manifestazioni sistemiche, tra cui: orticaria generalizzata, angioedema, difficoltà respiratorie, palpitazioni, senso di nausea e crampi addominali. Nei casi più severi, dopo un morso di ragno può svilupparsi uno shock anafilattico. Questo è caratterizzato da una riduzione della pressione arteriosa marcata e persistente, la quale può condurre a intorpidimento o perdita di coscienza, vertigini ed arresto cardiocircolatorio.

Diagnosi

La diagnosi di loxoscelismo è piuttosto complessa, soprattutto se non è evidente un morso di ragno quale riscontro anamnestico (va ricordato che il contatto con l'aracnide può passare inosservato).

L'iter per la valutazione prevede l'esame dell'area cutanea coinvolta, al fine di individuare eventuali segni di tossicità o necrosi. Quando giungono all'attenzione del medico, il loxoscelismo può apparire simile alle lesioni da ustioni o causticazioni chimiche.

Attenzione! Il morso di un ragno non dovrebbe mai essere sottovalutato ed alcuni sintomi devono essere interpretati come campanelli d'allarme.

L'insorgenza improvvisa di queste manifestazioni o il loro progressivo peggioramento, devono indurre a consultare il medico entro breve tempo:

• L'area del morso di ragno si presenta dolente, arrossata, calda, tumefatta e circondata da un alone pallido, rosso-bluastro o violaceo;
• Nella sede della lesione e nei tessuti limitrofi compaiono prurito, alterazioni della sensibilità e croste di colore scure (escara);
• Dopo il morso di ragno, esordiscono sintomi sistemici, come nausea, vomito, debolezza muscolare o febbre.

Trattamento e Rimedi

Il trattamento del loxoscelismo è controverso e non completamente condiviso. Nessun intervento è stato dimostrato ridurre la morbilità o migliorare i risultati dopo un morso di ragno Loxosceles. In particolare, corticosteroidi, colchicina, nitroglicerina ed escissione chirurgica non hanno alcun valore nel contrastare la dermonecrosi.

Se i sintomi del loxoscelismo appaiono da subito gravi, invece, occorre chiamare il 118 o contattare un centro antiveleni. In base al tipo di ragno che ha provocato il morso, infatti, potrebbe essere necessaria la somministrazione di un antidoto specifico, in grado di bloccare l'azione del veleno.

Per le ferite ulcerative o necrotiche moderate-gravi che risultano dal loxoscelismo, può essere necessario intervenire chirurgicamente.

Il loxocelismo si risolve, di solito, entro 10 giorni dal morso e la maggior parte delle lesioni guarisce entro qualche settimana, senza cicatrici. Alcune zone necrotiche impiegano mesi per guarire completamente.

Le cicatrici permanenti o il requisito per la riparazione chirurgica sono piuttosto rari.

Primo intervento e trattamento del loxoscelismo lieve

In linea generale, l'approccio terapeutico iniziale prevede l'applicazione di impacchi freddi o immersione della zona colpita nell'acqua fresca per alleviare il dolore o il disagio associato al morso di ragno.

A seconda del caso, inoltre, può risultare utile:

• Far riposare, comprimere e mantenere sollevata la parte interessata (quando sono coinvolti gli arti);
• Non manipolare o incidere il sito del morso di ragno;
• Lavare accuratamente la ferita con acqua e sapone;
• Non applicare disinfettanti aggressivi;
• Prestare attenzione alla comparsa di sintomi, anche se inizialmente il morso di ragno non è stato avvertito (eventualmente, documentare la lesione con una serie di fotografie, per monitorarne l'evoluzione).

Quando i sintomi del morso di ragno tendono a persistere, invece, è sempre necessario consultare il medico, che potrà indicare l'impiego di analgesici (per controllare la forte sintomatologia dolorosa) o l'applicazione di creme a base di cortisone (per ridurre infiammazione e prurito). Per minimizzare le lesioni orticarioidi correlate al loxoscelismo, il medico può consigliare anche l'uso di antistaminici, corticosteroidi topici o entrambi.

Prevenzione delle infezioni

Nei casi di sospetta sovra-infezione della lesione da loxoscelismo, può essere indicato anche l'uso di antibiotici ad ampio spettro. Per ridurre al minimo il rischio di infezione, inoltre, le ulcere cutanee devono essere pulite quotidianamente con una soluzione di iodopovidone ed immerse 3 volte al giorno in soluzione salina sterile (fisiologica). A seconda del caso, il medico può prescrivere anche l'applicazione di una pomata antibiotica locale (es. polimixina, bacitracina e neomicina). Per evitare la dermonecrosi secondaria al loxoscelismo, è stata suggerito l'impiego di tetraciclina, ma l'efficacia non è provata.

Loxoscelismo: approccio chirurgico

La gestione delle aree necrotiche causate dai morsi dei ragni Loxosceles è simile a quella delle ulcere da loxoscelismo, quindi le lesioni vanno quotidianamente pulite e fasciate. Se necessaria, la resezione chirurgica deve essere rimandata fino al momento in cui la parte necrotica non risulti completamente delimitata, processo che può impiegare diverse settimane.

Nei casi di loxoscelismo con importante necrosi della ferita, può rendersi necessario un intervento di chirurgia plastica-ricostruttiva.