Leucemia Mieloide Acuta: Cos’è? Cause, Sintomi e Terapie
Generalità
La leucemia mieloide acuta (LMA) è un tumore del sangue che colpisce il midollo osseo e determina un arresto maturativo, alle prime fasi di sviluppo, dei precursori ematopoietici (cioè le cellule staminali) da cui derivano i granulociti.
Più nel dettaglio, il quadro della leucemia mieloide acuta viene a stabilirsi quando, nei processi di sintesi e di differenziamento che portano le cellule staminali a diventare mature, subentrano errori e mutazioni, e, al contempo, i precursori dei granulociti vanno incontro ad una trasformazione in senso tumorale, quindi cominciano a proliferare in maniera incontrollata, ostacolando lo sviluppo e la maturazione delle altre cellule normali.
La popolazione clonale di granulociti immaturi (detti anche blasti) che si accumula nel midollo osseo, quale conseguenza all'eccessiva espansione clonale, può riguardare anche altre linee cellulari, come quelle destinate alla produzione di eritrociti e megacariociti. Ne deriva una compromessa produzione di globuli rossi (anemia), globuli bianchi (neutropenia) e piastrine (trombocitopenia). In seguito, i blasti – che presentano un vantaggio proliferativo rispetto alle altre cellule e finiscono con l'occupare gran parte del midollo osseo – si riversano nel sangue periferico, infiltrandosi in diversi organi.
Pertanto, i pazienti con leucemia mieloide acuta si presentano con sintomi derivanti dall'insufficienza del midollo osseo (come anemia, emorragie e infezioni) e/o dall'infiltrazione di organi da parte delle cellule leucemiche (es. splenomegalia, linfoadenopatia, dolore in varie parti del corpo).
La diagnosi della leucemia mieloide acuta prevede esami del sangue, aspirazione e biopsia del midollo osseo e analisi delle anomalie genetiche.
Cos'è, dove si trova e quali funzioni ha il Midollo Osseo
Il midollo osseo è il tessuto spugnoso contenuto all'interno delle ossa lunghe e di alcune ossa piatte, la cui normale funzione consiste nel produrre in modo controllato cellule emopoietiche immature (note anche come cellule staminali pluripotenti del sangue). La formazione di queste cellule staminali è la prima di una serie di eventi, sequenziali e ordinati, di crescita e di maturazione cellulare. Il processo, denominato emopoiesi, è riferito a tutti i tipi di cellule del sangue: eritrociti, globuli bianchi e piastrine derivano da un'unica cellula staminale emopoietica, la quale può seguire linee di maturazione diverse fino a caratterizzare morfologicamente e funzionalmente i diversi precursori, a seconda dello stimolo o del mediatore che ne condiziona il differenziamento cellulare.
Nella leucemia mieloide acuta, questo processo non funziona correttamente.
Cos’è
Cos'è la Leucemia Mieloide Acuta?
La leucemia mieloide acuta (LMA) è una malattia ematologica di natura neoplastica caratterizzata dalla crescita incontrollata di cellule immature a livello del midollo osseo. Queste cellule leucemiche, chiamate blasti, si accumulano abnormemente e rimpiazzano il normale tessuto midollare, determinando una soppressione della differenziazione e della proliferazione delle normali cellule ematopoietiche.
Il risultato di quest'alterazione si ripercuote sulle linee cellulari derivanti (mieloide, eritroide e/o megacariocitaria), da cui deriva una compromessa produzione di leucociti (neutropenia), eritrociti (anemia) e piastrine (trombocitopenia).
LMA: perché è detta “acuta”?
Il termine "acuta" è riferita al decorso e alla durata della leucemia mieloide, quindi denota la rapida progressione della malattia e la comparsa precoce dei sintomi (cioè la diagnosi spesso coincide con la loro presentazione della sintomatologia).
Cause e fattori di rischio
Leucemia Mieloide Acuta: quali sono le cause?
Le cause della leucemia mieloide acuta non sono attualmente note, ma è probabile che per lo sviluppo della malattia sia necessario il concorso di molti fattori (genetici, ambientali, costituzionali) e costituisca il risultato finale di una complessa serie di eventi.
In generale, la proliferazione incontrollata delle cellule leucemiche è il risultato di un'anomalia a carico del DNA, che induce, come in altri tipi di neoplasia, un'alterazione dei meccanismi di regolazione e di controllo della crescita e del differenziamento cellulare. Questi processi sono regolati da geni specifici che, qualora subissero un danno, possono determinare la trasformazione di una cellula da normale a neoplastica, secondo eventi solo in parte conosciuti.
Fattori di rischio
I principali fattori di rischio, che possono predisporre all'insorgenza della leucemia mieloide acuta, sono:
- Esposizione ad alcuni agenti mielotossici che possono favorire la leucemogenesi, tra cui:
- Alte dosi di radiazioni ionizzanti, che può avvenire per:
- Radioterapia: l'incidenza è molto alta in soggetti trattati con radioterapia per altre neoplasie e per questo i tumori del sangue sono definiti secondari.
- Incidenti atomici: da ricordare è il tragico bilancio tra i sopravvissuti alle esplosioni atomiche di Hiroshima e Nagasaki, esposti a dosi elevate di radiazioni e colpiti gravemente da leucemia.
- Benzene e suoi derivati: utilizzato nell'industria chimica, presente nel petrolio e nella benzina. La sua inalazione prolungata nel tempo si associa inizialmente a discrasia ematologica (alterazione dei rapporti degli elementi che compongono il sangue o altri liquidi organici), la quale può degenerare in leucemia. Per esercitare un'azione mutagena e cancerogena, il benzene deve andare incontro a conversione ossidativa e trasformarsi in intermedi reattivi che reagiscono covalentemente con il DNA, determinando un'interferenza con i processi replicativi e di riparazione dell'acido nucleico.
- Assunzione di antiblastici, inibitori delle topoisomerasi di tipo II e di alcuni farmaci chemioterapici possono aumentare il rischio di leucemia secondaria (soprattutto in combinazione con radioterapia). I farmaci che inducono maggiore suscettibilità sono gli agenti alchilanti (clorambucile, nitrosouree, ciclofosfamide).
- Alte dosi di radiazioni ionizzanti, che può avvenire per:
- Fumare può contribuire all'insorgenza di alcune forme di leucemia (1/4 di tutte le leucemie mieloidi acute occorrono tra i fumatori) per la presenza di alcune sostanze contenute nella sigaretta, come il benzopirene, le aldeidi tossiche e certi metalli pesanti (esempio: cadmio e piombo).
- Alcune malattie ereditarie, come sindrome di Down, anemia di Fanconi o sindromi da instabilità cromosomica, sono collegate a un rischio di 10-20 volte superiore di sviluppare una leucemia nei primi dieci anni di vita. In alcune di queste patologie, la mutazione genetica coinvolge direttamente particolari proteine coinvolte nei processi di riparazione del DNA. Il rischio di sviluppare una leucemia è correlato, dunque, a una minore efficienza cellulare di ricorrere ad opportuni meccanismi di protezione in caso di alterazioni genetiche.
- Mielodisplasia (patologia preleucemica) e altre malattie del sangue pregresse: rendono più suscettibili all'insorgenza della leucemia mieloide acuta.
- Predisposizione familiare: solo in rari casi un paziente affetto da leucemia possiede un genitore, un fratello o un figlio affetto dalla stessa malattia.
Occorre sottolineare che l'esposizione a uno o più fattori di rischio, che potenzialmente possono essere implicati nella leucemogenesi, non provoca necessariamente l'insorgenza della leucemia mieloide acuta.
Inoltre, è fondamentale ricordare che nella patogenesi dei diversi tipi di leucemia si verificano specifiche alterazioni cromosomiche, che permettono di caratterizzare le diverse forme neoplastiche. Nel caso della leucemia mieloide acuta, le anomalie citogenetiche comunemente osservate comprendono:
- traslocazione t(15;17)
- traslocazione t(8;21)
- inversione inv(16)
- trisomia 8
- traslocazione t(16;16)
- riarrangiamenti 11q23.3
Durante la diagnosi, l'identificazione delle specifiche aberrazioni a carico dei geni e dei cromosomi, mediante tecniche di citogenetica convenzionale, ibridizzazione in situ o biologia molecolare, rende possibile l'identificazione del sottotipo di leucemia mieloide acuta e guidano verso la scelta terapeutica.
Sintomi
Leucemia Mieloide Acuta Sintomi: quali sono?
I segni e sintomi della leucemia mieloide acuta sono da mettersi in relazione con:
- Insufficienza del midollo osseo:
- Maggior suscettibilità alle infezioni correlata alla riduzione dei globuli bianchi Le infezioni possono colpire ogni organo o apparato e sono accompagnate da mal di testa, eruzioni cutanee e febbricola;
- Pallore, debolezza, pallore cutaneo, facile affaticabilità fino alla dispnea (secondari all'anemia);
- Tendenza ad avere ecchimosi o emorragie (dovuta al calo di produzione di piastrine, elementi del sangue responsabili della coagulazione). In genere, la perdita di sangue è lieve e si evidenzia tipicamente a livello di cute e mucose, con sanguinamento dalle gengive, epistassi o presenza di sangue nelle feci o nelle urine;
- Infiltrazione di organi da parte delle cellule leucemiche: il carattere invasivo dei cloni neoplastici consente la loro diffusione alle ghiandole linfatiche o ad altri organi (esempio: milza, fegato), pertanto si possono notare splenomegalia, epatomegalia e linfoadenopatia; se è stato raggiunto anche il sistema nervoso, possono verificarsi mal di testa e altri segni neurologici. Ricapitolando, i sintomi che derivano dall'infiltrazione dei blasti in altri organi e/o tessuti comprendono:
- Linfoadenopatia (rigonfiamento dei linfonodi) soprattutto latero-cervicali, ascellari, inguinali;
- Dolori al fianco sinistro (sotto all'arcata costale) a causa dell'ingrossamento della milza (splenomegalia);
- Possibile ingrossamento del fegato;
- Infiltrazione del sistema nervoso centrale (rara): le cellule leucemiche possono invadere l'encefalo, il midollo spinale o le meningi. Nel caso occorra tale manifestazione, il paziente può osservare:
- Mal di testa, associato o meno a nausea e vomito;
- Alterazioni nella percezione la sensibilità, come intorpidimento o formicolio in varie parti del corpo;
- Paralisi dei nervi cranici, con disturbi alla vista, caduta della palpebra, deviazione dell'angolo della bocca.
Quando si manifestano i primi sintomi di Leucemia Mieloide Acuta?
I sintomi della leucemia mieloide acuta si manifestano in modo improvviso e precoce e, di solito, la diagnosi viene effettuata poco dopo la loro comparsa: spesso, i pazienti si sottopongono ad visita medica a causa di una sensazione di malessere generale.
Leucemia Mieloide Acuta: sintomi generali
Va osservato che la sintomatologia nelle fasi iniziali della malattia può essere aspecifica e può comprendere manifestazioni come:
- Stanchezza e malessere generale (astenia);
- Vaghi disturbi addominali, con perdita di appetito e di peso;
- Febbre, dovuta alla malattia stessa o un'infezione concomitante (favorita dal calo dei globuli bianchi da parte del midollo osseo);
- Dolori articolari o muscolari diffusi (in caso di notevole massa tumorale). Inoltre, può manifestarsi un caratteristico dolore osseo dovuto alla compressione che esercita il midollo osseo in espansione;
- Sudorazioni eccessive, specialmente notturne;
- Dispnea (da mancanza di globuli rossi) e palpitazioni (secondarie all'anemia).
Negli stadi avanzati si può verificare l'accentuazione dei sintomi sopra citati e possono manifestarsi, senza una causa apparente, anche:
- Improvvisi rialzi febbrili;
- Alterato stato di coscienza;
- Convulsioni;
- Incapacità a parlare o a muovere gli arti.
Questi sintomi - febbre alta, emorragia improvvisa o convulsioni - richiedono un consulto medico di emergenza.
Decorso
La leucemia mieloide acuta ha solitamente un decorso molto rapido e, se non curata, può indurre velocemente alla morte soprattutto a causa di infezioni ed emorragie. Se l'alterazione, che determina la leucemogenesi, colpisce cellule più immature, la diffusione delle stesse e la progressione della malattia avverranno proporzionalmente in tempi più rapidi.
Diagnosi
La leucemia mieloide acuta è caratterizzata da una prevalente proliferazione in senso granulocitario, pertanto, nel sangue periferico e nel midollo osseo, si troverà accanto alle cellule normali un numero aumentato di granulociti mutati e di tutti i loro precursori.
Leucemia Mieloide Acuta: esami per la diagnosi
- Analisi del sangue: l'esame emocromocitometrico e morfologico (mediante striscio del sangue) è fondamentale per l'orientamento diagnostico. Il campione di sangue periferico è prelevato dal paziente ed inviato al laboratorio analisi, dove viene sottoposto a conta cellulare: questo dimostra la presenza di numerosi elementi della linea mieloide nelle varie fasi di maturazione, con particolare incremento di blasti. La formula leucocitaria è caratteristica per la prevalenza di tutte le cellule della linea granulocitaria, dal mieloblasto al granulocita maturo. Oltre all'incremento dei globuli bianchi, dai test di laboratorio può risultare l'alterazione del numero delle piastrine o dei globuli rossi.
- Analisi del midollo osseo: in caso di sospetto diagnostico, è necessario sottoporsi a visita specialistica ematologica e procedere, su indicazione, con un prelievo di midollo osseo. L'agoaspirato midollare (esame citologico del midollo osseo) rivela una marcata proliferazione cellulare con iperplasia della serie granulocitaria. La biopsia osteomidollare (esame istologico) conferma i medesimi aspetti.
- Analisi citogenetica e molecolare: consentono di dimostrare la presenza delle specifiche anomalie cromosomiche e/o molecolari associate alla leucemia mieloide acuta. L'analisi citogenetica (con ricostruzione del cariotipo) e le tecniche di biologia molecolare rappresentano delle metodiche molto sensibili, capaci di svelare anche una piccola quota di cellule leucemiche. Gli stessi esami sono utilizzati anche per valutare il grado di risposta alla terapia e per evidenziare l'eventuale persistenza di malattia dopo trattamento.
Trattamento
Leucemia Mieloide Acuta: quali sono le terapie disponibili?
Il trattamento della leucemia mieloide acuta si basa principalmente sulla chemioterapia citotossica e sul possibile trapianto di cellule staminali ematopoietiche, dopo regime chemioterapico.
Il gold standard della terapia è rappresentato dall'associazione di citosina arabinoside e daunomicina, ma sono disponibili vari regimi chemioterapici. Si comincia con una fase di induzione che ha lo scopo di eliminare le cellule leucemiche, quindi si passa al consolidamento per rafforzare i risultati ottenuti nella prima fase: l'obiettivo è quello di raggiungere la remissione completa dopo che il paziente ha superato il periodo di aplasia e ricostruito un midollo (apparentemente) normale. Questo risultato può essere ottenuto in circa il 70% dei casi di leucemia mieloide acuta; migliori percentuali di risposta si raggiungono nei pazienti con meno di 60 anni di età e senza precedenti di mielodisplasia.
Che differenza c'è tra guarigione e remissione?
In ambito oncologico è difficile parlare di una vera e propria guarigione, poiché, talvolta, la malattia può ricomparire anche dopo diverso tempo. In base al tipo di tumore, i medici hanno stabilito un periodo di tempo dopo il quale un paziente si può considerare ragionevolmente guarito se, nonostante periodici accurati controlli, la malattia non provoca alcuna manifestazione. Il termine "remissione" indica un'attenuazione o la scomparsa dei sintomi provocati da un tumore; in particolare, con il termine remissione parziale si indica la scomparsa solo di alcuni segni della malattia. Il trattamento produce la remissione completa della malattia se non ci sono più tracce di leucemia rilevabili con i mezzi diagnostici a disposizione, nonostante non vi sia la certezza che il tumore sia stato eliminato completamente. Tuttavia, più a lungo dura la fase di remissione, maggiori sono le probabilità che il tumore sia eradicato definitivamente: alla guarigione si giunge quando si mantiene la remissione totale per diversi anni.
Dopo la terapia di consolidamento, è possibile procedere con un trapianto di staminali; la scelta dipende dall'età del paziente, dalle caratteristiche della malattia, dai fattori prognostici e dalla disponibilità di un donatore.
Per approfondire: Trapianto di Cellule Staminali: Cos’è, A Cosa Serve e Come FunzionaAltri approcci per curare la leucemia mieloide acuta che hanno un impiego più limitato sono, ad esempio:
- Radioterapia: può essere a volte utilizzata prima del trapianto di staminali o per ridurre alcune masse tumorali;
- Farmaci a bersaglio molecolare come gli inibitori tirosin-chinasici di FLT3 (FLT3 è una proteina mutata frequentemente nelle LMA) e anticorpi monoclonali diretti contro molecola di superficie (CD33): possono essere associati alla chemioterapia di prima linea per migliorare la prognosi.
Nel corso dell'iter, è possibile anche il ricorso a terapie di supporto trasfusionale o la somministrazione di antibiotici e antifungini allo scopo di contrastare complicanze quali anemia, emorragie ed infezioni.
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