Istmocele

Generalità

L'istmocele è una patologia cicatriziale che risulta dopo un parto cesareo.

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Più precisamente, si tratta di una formazione sacciforme, simile ad un'ernia o ad un diverticolo, che si sviluppa nella parete dell'utero, a partire dalla ferita chirurgica che risulta dall'incisione praticata per facilitare la nascita di un bambino.

L'istmocele può causare vari disturbi, come dolori pelvici e perdite ematiche post-mestruali atipiche, fino all'infertilità o alla difficoltà ad intraprendere un'altra gravidanza.

Nei casi sintomatici, si può intervenire con la terapia farmacologica o un intervento chirurgico.

Cos’è

L'istmocele è una delle complicanze che si possono verificare dopo il taglio cesareo.

Nel dettaglio, si tratta di un diverticolo sacciforme o di un'ernia che viene a svilupparsi nella zona tra il canale della cervice e l'istmo, detta anche orifizio uterino interno (cioè nella sede dell'incisione praticata per estrarre il bambino, poi suturata al termine del parto).

Istmocele: aspetto e caratteristiche

  • L'istmocele appare come un recesso o un'interruzione della plicatura dell'orifizio uterino interno. Questo difetto assume la forma di una sacca o una tasca rivestita da mucosa liscia, assottigliata e traslucente. L'istmocele è riccamente vascolarizzato dal tessuto sottostante.
  • All'interno dell'istmocele può accumularsi del muco cervicale e del sangue mestruale.

Nota importante

Non esiste ancora una definizione univoca e condivisa per descrivere l'istmocele. Per questa patologia sono stati adottati, infatti, molti termini come ernia, diverticolo, sacca, cuneo, assottigliamento, difetto della cicatrice del taglio cesareo ecc. A ciò si aggiunge una mancanza di consenso per i criteri diagnostici finora individuati. In ogni caso, nonostante sia una patologia "emergente", l'istmocele non è una complicanza da sottovalutare.

Cause

L'istmocele è un'alterazione del rivestimento delle pareti uterine, simile ad un'ernia o ad un diverticolo.

La patologia si verifica più comunemente a carico della parete anteriore dell'istmo uterino o del canale cervicale, in corrispondenza della linea di sutura attuata dopo un taglio cesareo. L'istmocele può essere interpretato, quindi come un difetto di cicatrizzazione.

L'eziopatogenesi dell'istmocele è attualmente sconosciuta, ma sono stati individuati diversi fattori in grado di concorrere a provocare tale complicanza.

Istmocele: quando si presenta?

L'istmocele si presenta con maggiori possibilità nelle donne che hanno avuto uno o più tagli cesarei: in corrispondenza del punto in cui è stato effettuato l'incisione, si verifica una perdita o un assottigliamento dell'endometrio. Tuttavia, nell'insorgenza di tale patologia non si escludono connessioni con altri tipi di interventi, quali il raschiamento.

Taglio cesareo: punti chiave

  • Il parto cesareo è un intervento attuato per facilitare la nascita di un bambino. Il medico pratica un'incisione chirurgica nella parete sia dell'addome, sia dell'utero della gestante, quindi estrae il feto dal ventre materno. Quest'opzione viene scelta solo quando la si ritiene più sicura per la futura mamma o per il bambino, rispetto al parto naturale per via vaginale.
  • L'intervento viene eseguito dopo la somministrazione dell'anestesia che può essere spinale, epidurale o generale. Il taglio cesareo si estende per 8-15 cm circa, in senso longitudinale (cioè in corrispondenza della linea centrale dell'addome, partendo dalla pelvi) o trasversale (al di sopra del pube).
  • Il parto cesareo può essere elettivo (cioè programmato al termine della gestazione, prima del travaglio) o adottata in regime d'emergenza (quando la salute della madre e del bambino sono in pericolo immediato).
  • Dopo alcune settimane, la ferita che risulta dall'incisione chirurgica regredisce in maniera naturale. Nel tempo, se gestita con le dovute attenzioni, la cicatrice del cesareo si trasforma in un segno sottile, quasi impercettibile. Altre volte, ciò che resta del taglio può evolvere in un cheloide o dare origine ad altre problematiche, come ernie o aderenze, che ne rendono la presenza particolarmente fastidiosa.

Istmocele: fattori di rischio

I fattori che possono favorire l'insorgenza della patologia sono diversi e comprendono:

  • Materiale e tecnica di sutura uterina (es. sutura in singolo/doppio strato, fili a lento riassorbimento, sutura ischemica ecc.);
  • Pregresso parto cesareo/ numero di tagli cesarei;
  • Discrepanza tra il margine superiore e quello inferiore dell'incisione isterotomica;
  • Anomalo riassorbimento della sutura;
  • Scarsa contrattilità del muscolo uterino intorno alla cicatrice del taglio cesareo;
  • Retroversoflessione dell'utero;
  • Complicanze operatorie durante il taglio cesareo;
  • Infiammazione e/o infezione della cicatrice del taglio cesareo;
  • Obesità o sovrappeso;
  • Età materna inferiore ai 30 anni;
  • Durata del travaglio superiore alle 5 ore e dilatazione cervicale superiore ai 5 cm prima del parto cesareo;
  • Utilizzo di ossitocina.

Istmocele: quanto è frequente?

Indicativamente, l'istmocele si forma in circa il 25-30% delle donne (1:4) che hanno partorito con il taglio cesareo.

Istmocele: sede

La localizzazione dell'istmocele sembra essere correlata con il momento in cui è stato eseguito il taglio cesareo, in relazione al travaglio di parto:

  • Nel caso del parto cesareo elettivo (al di fuori del travaglio), è interessante notare che l'istmocele presenta, in genere, una localizzazione alta, cioè cervico-istmica.
  • Nelle donne sottoposte a taglio cesareo d'emergenza (a travaglio iniziato), invece, la sede dell'istmocele è cervicale, quindi medio-inferiore; in questo caso, la localizzazione del difetto è più o meno bassa, in base al grado di dilatazione raggiunto dal collo dell'utero.

Sintomi e Complicazioni

In qualche caso, l'istmocele è asintomatico, quindi viene riscontrato accidentalmente nel corso degli accertamenti post-parto, come una visita ginecologica o un'ecografia transvaginale.

Nella maggior parte dei casi, però, la presenza del disturbo è segnalata da:

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Nel corso delle mestruazioni, il sangue può accumularsi all'interno dell'istmocele. Ciò comporta una distensione della formazione sacciforme, con possibilità di sanguinamenti uterini anomali nel periodo post-mestruale (PAUB). In tal caso, la perdita ematica è maleodorante e di colore rosso scuro-nerastro. Il sangue mestruale che si deposita e permane nell'istmocele contribuisce, inoltre, a provocare infiammazioni.

Le possibili conseguenze dell'istmocele comprendono:

  • Sterilità secondaria (la ridotta capacità di concepimento dipende da vari fattori, quali lo stato infiammatorio cronico, la difficoltà degli spermatozoi ad attraversare la cervice o le modifiche del muco per la ritenzione del sangue mestruale);
  • Gravidanza ectopica sulla cicatrice del cesareo;
  • Placentazioni anomale (placenta previa o accreta);
  • Deiscenza della cicatrice (rottura dell'utero).

La presenza dell'istmocele predispone ad altre patologie, tra cui:

L'istmocele aumenta, inoltre, il rischio di complicanze, qualora la paziente venga sottoposta a varie procedure ginecologiche (es. posizionamento di IUD, interventi, impiego di uterotonici ecc.).

Diagnosi

L'istmocele viene identificato, di solito, durante l'esecuzione di un'ecografia transvaginale o dell'isteroscopia. Altri esami utili per la definizione della malattia e la pianificazione del trattamento, possono essere l'isterosalpingografia con mezzo di contrasto e la risonanza magnetica.

Ecografia transvaginale

L'ecografia transvaginale è la tecnica diagnostica con la quale viene riscontrato più comunemente l'istmocele. In corrispondenza della cicatrice del taglio cesareo, è possibile rilevare protrusioni della parete uterina (verso l'interno o l'esterno) oppure delle raccolte ematiche. In qualche caso, l'istmocele è descritto come un'area triangolare o una massa tra vescica e segmento uterino inferiore.

Isteroscopia

Un altro strumento di diagnosi utilizzato per la valutazione dell'istmocele è l'isteroscopia. Quest'indagine non solo permette di verificare la presenza del difetto della cicatrice del taglio cesareo mediante l'osservazione diretta, ma consente di definirne anche le sue caratteristiche, come la grandezza e la presenza di flogosi concomitante.

All'isteroscopia, l'istmocele appare come una tasca rigonfia, solitamente circondata da un anello fibrotico.

L'esecuzione dell'esame necessita di molta accortezza per non incorrere nella perforazione dell'utero o nel danneggiamento della vescica, soprattutto se è trascorso un breve periodo di tempo dal parto.

Trattamento

Il trattamento dell'istmocele è indicato per le pazienti sintomatiche. La gestione della patologia prevede sia misure farmacologiche, che interventi chirurgici allo scopo di limitare o evitare eventuali complicanze.

La scelta del trattamento viene effettuata in base alla localizzazione dell'istmocele, alla grandezza della sacca ed ai disturbi riportati dalla paziente.

Farmaci

Quando la formazione sacciforme presenta dimensioni ridotte, la terapia è farmacologica e si basa sulla somministrazione di pillola estro-progestinica. Questa combinazione di ormoni regolarizza il flusso mestruale, quindi contribuisce a riportare lo spessore dell'endometrio in condizioni di normalità, risolvendo il problema.

Se dopo circa sei mesi, non vengono riscontrati dei miglioramenti, però, sarà opportuno procedere per via chirurgica.

Chirurgia

Se l'istmocele raggiunge una grandezza considerevole, invece, la cura indicata è chirurgica.

Le opzioni per il trattamento dell'istmocele comprendono:

  • Isteroscopia operativa: resezione del tessuto cicatriziale che circonda il difetto della parete uterina;
  • Laparoscopia: escissione del tessuto fibrotico e sutura a doppio strato oppure a margini distaccati;
  • Procedura con accesso vaginale: incisione della cicatrice e sutura attraverso l'inserzione di un piccolo strumento attraverso il canale della vagina;
  • Approccio combinato: procedura laparascopica-vaginale.

Quando è praticabile, l'approccio di prima scelta è, generalmente, l'istmoplastica isteroscopica, poiché consente di ottenere migliori risultati rispetto alle altre tecniche. Quest'intervento rimuove i bordi della sacca e li allinea con il tessuto circostante, permettendo la correzione della formazione cicatriziale nella maggior parte dei casi (circa l'80%) e la risoluzione completa dei sintomi di questa patologia.


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Ultima modifica dell'articolo: 09/07/2018

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