Impianti dentali: quando intervenire con un trattamento immediato

Cosa sono gli impianti dentali

Gli impianti dentali sono dei dispositivi protesici fissi utilizzati per colmare lo spazio vuoto lasciato da uno o più denti mancanti o estratti.
La branca dell'odontoiatria che si occupa del ripristino di denti mancanti tramite l'uso di impianti dentali è nota come implantologia.
La tecnica di implantologia dentale cui ricorrere per ripristinare i denti venuti a mancare verrà stabilita dal medico specialista - ossia l'odontoiatra - in seguito ad un'attenta valutazione delle condizioni del paziente e ad opportuni esami preliminari.
In questo senso, è possibile distinguere due differenti tecniche: l'implantologia a carico differito e l'implantologia a carico immediato. Vediamole più nel dettaglio.

Impianti a carico differito

L'implantologia a carico differito è una tecnica chirurgica che prevede il posizionamento dell'impianto e il suo successivo caricamento (inserimento della protesi fissa) in fasi distinte, in seguito ad un periodo di osteointegrazione (ossia il periodo in cui l'osso nel quale viene inserito l'impianto si integra perfettamente con quest'ultimo, diventando un unico insieme).
L'implantologia a carico differito rappresenta una procedura standard di trattamento implantare.
Più nel dettaglio, tale trattamento standard si articola nelle seguenti fasi:
• Consulto con l'odontoiatra: lo specialista effettuerà una valutazione dell'anamnesi dentale e medica del paziente e delle sue aspettative, illustrandogli le opzioni di trattamento disponibili.
• Valutazione clinica e pianificazione del trattamento: l'odontoiatra sottoporrà il proprio paziente ad un'approfondita valutazione clinica e, attraverso appositi esami preliminari - quali radiografie e scansioni CBCT - potrà determinare la qualità e la quantità ossea. Affinché un paziente possa essere idoneo all'inserimento di uno o più impianti, infatti, è necessaria la presenza di sufficiente osso sano. In caso contrario, potrebbe essere necessario intervenire con opzioni mirate alla generazione di nuovo osso.
• Se necessario, estrazione del dente: nel caso in cui si debbano trattare uno o più denti malati non recuperabili, è necessario procedere con l'estrazione chirurgica. Dopodiché sarà necessario attendere le tempistiche di guarigione che, generalmente, sono diverse da individuo a individuo. Nel frattempo, se il paziente non desidera esporre la zona senza dente/i può richiedere una protesi provvisoria mobile in materiale acrilico che sarà ancorata ai denti adiacenti.
• Chirurgia implantare: l'odontoiatra aprirà la gengiva e creerà un accesso per l'impianto dentale che dovrà essere inserito nell'osso. Sopra l'impianto sarà applicata una componente secondaria di guarigione che aiuterà a modellare la gengiva durante la fase di guarigione. Anche a questo punto, la zona priva di denti (zona edentula) sarà visibile e, se lo si desidera, è possibile richiedere l'applicazione di una corona o di un ponte in acrilico provvisoria/o che potrà essere fissata/o ai denti adiacenti. Il periodo necessario affinché avvengano l'osteointegrazione dell'impianto e la guarigione dei tessuti molli adiacenti può variare, indicativamente, dai 2 ai 9 mesi.
• Controllo post-operatorio e rimozione delle suture: trascorse circa due settimane dall'intervento, l'odontoiatra rimuoverà le suture e controllerà lo stato della guarigione.
• Presa dell'impronta dentale e realizzazione della protesi: una volta che il processo di guarigione sarà completato, l'odontoiatra si occuperà di prendere le impronte dentali del paziente che verranno poi fornite - insieme a tutte le informazioni necessarie (ad esempio, colore dei denti, ecc.) - al laboratorio odontotecnico che si occuperà della realizzazione della protesi fissa da applicare sull'impianto precedentemente inserito.
• Applicazione del restauro protesico: una volta che il laboratorio odontotecnico avrà realizzato la protesi fissa, l'odontoiatra la fisserà all'impianto/agli impianti ed effettuerà le regolazioni necessarie, assicurando che l'occlusione sia confortevole, funzionale ed estetica come da pianificazione iniziale. A questo punto, il paziente avrà nuovamente tutti i denti e potrà tornare a mangiare, sorridere e ridere in maniera naturale.
Come si può notare, nel trattamento standard con impianti a carico differito, le varie operazioni necessarie al ripristino del/i dente/i mancante/i richiedono diverse fasi per poter essere eseguite. Le tempistiche sono lunghe; il completamento del trattamento, infatti, può richiedere fino a 8-12 mesi di tempo, a seconda dei casi.

Impianti a carico immediato

L'implantologia a carico immediato prevede che l'inserimento dell'impianto e la conseguente applicazione della protesi fissa (temporanea o definitiva che sia) avvengano nello stesso momento.
Anche in questo caso, il trattamento immediato prevede una serie di fasi che, tuttavia, rispetto al trattamento standard, richiedono un minor numero di sedute, quindi minor tempo per arrivare a colmare la mancanza dei denti.
Di seguito, le fasi previste in caso di trattamento immediato:
• Consulto con l'odontoiatra: lo specialista farà una valutazione dell'anamnesi dentale e medica del paziente e delle sue aspettative, illustrandogli le opzioni di trattamento disponibili. Affinché il paziente possa ricevere un trattamento immediato, è opportuno che l'impianto o gli impianti necessari possano essere stabilizzati e ancorati in modo sicuro nell'osso subito dopo il loro inserimento.
• Valutazione clinica, pianificazione del trattamento e realizzazione del restauro: l'odontoiatra sottoporrà il paziente ad un'approfondita valutazione clinica e, attraverso apposite radiografie e scansioni CBCT, valuterà se è idoneo per un trattamento immediato. Queste indagini, infatti, consentiranno di valutare se vi è la disponibilità di sufficiente osso per ancorare stabilmente l'impianto/gli impianti nella mascella e/o nella mandibola. Se così non fosse, potrebbe essere necessario ricorrere ad un trattamento standard di implantologia a carico differito. L'odontoiatra effettuerà anche delle scansioni digitali che forniranno un'immagine 3D del cavo orale: in questo modo, lo specialista potrà utilizzare i dati ottenuti per pianificare la posizione esatta dell'impianto, mentre il laboratorio odontotecnico utilizzerà tali dati per realizzare la protesi provvisoria prima dell'intervento.
• Estrazione del dente, impianto e inserimento del restauro: quando arriverà il giorno dell'intervento, l'odontoiatra effettuerà diversi passaggi in un'unica seduta:
- Se necessario, estrarrà il/i dente/i malato/i da sostituire;

- Inserirà l'impianto subito dopo l'estrazione (potrebbe essere necessario un piccolo innesto osseo), oppure lo inserirà in una zona già guarita nel caso il dente sia già mancante e non debba essere estratto;

- La corona, il ponte o la protesi provvisoria/o preventivamente realizzata/o dal laboratorio odontotecnico sarà posizionata/o immediatamente nell'impianto o negli impianti appena inserito/i. Questo passaggio è fondamentale al fine di mantenere sia l'estetica, sia il profilo gengivale durante la guarigione.

Dopodiché sarà necessario attendere che l'impianto o gli impianti guariscano e, anche in questo caso, i tempi di guarigione possono variare da individuo a individuo.
• Controllo post-operatorio: dopo due settimane circa dall'intervento, l'odontoiatra effettuerà un controllo per valutare come procede la guarigione.
• Presa dell'impronta e realizzazione della protesi definitiva: dopo alcuni mesi dall'intervento, una volta che sarà avvenuta la guarigione, l'impianto e i tessuti circostanti saranno pronti per accogliere una protesi fissa definitiva. A questo punto, perciò, l'odontoiatra prenderà un'impronta (digitale o con l'ausilio del classico materiale da impronta) e invierà i dati al laboratorio odontotecnico che realizzerà una nuova protesi fissa definitiva che si adatterà perfettamente al profilo dei tessuti guariti.
• Sostituzione della protesi provvisoria e applicazione della protesi definitiva: una volta che il laboratorio odontotecnico avrà realizzato la nuova protesi definitiva, questa verrà applicata dall'odontoiatra sull'impianto, sostituendo quella provvisoria. Saranno quindi eseguite tutte le modifiche necessarie affinché l'occlusione sia confortevole, funzionale ed estetica come pianificato. A questo punto, il paziente avrà nuovamente tutti i denti e potrà tornare a mangiare, sorridere e ridere in maniera naturale.
Con il trattamento immediato, solitamente, il tempo che intercorre fra l'intervento chirurgico e l'ottenimento dei denti definitivi è inferiore rispetto alla procedura standard. Naturalmente, il trattamento immediato richiede una pianificazione precisa e accurata, oltre che soluzioni di trattamento affidabili, di alta qualità e su misura.

Vantaggi del carico immediato

Il carico immediato presenta una serie di vantaggi, sia per i pazienti che per i medici.

• I pazienti, infatti, potranno risparmiare tempo, in quanto il periodo di trattamento complessivo e il numero di sedute sono ridotti, così come ridotto è il tempo necessario per ottenere i denti mancanti. La possibilità di ottenere un restauro provvisorio immediato, inoltre, consente un ripristino più rapido dell'estetica, delle funzioni (capacità di masticare, parlare, ecc.) e, conseguentemente, dell'autostima del paziente, soprattutto quando la zona edentula è esposta e visibile.
• I medici, dal canto loro, con i trattamenti immediati possono anch'essi risparmiare tempo attraverso la riduzione del tempo alla poltrona e possono quindi aumentare la loro efficienza, oltre che riscontrare una migliore soddisfazione del paziente per quanto esposto sopra.
  Inoltre, i protocolli di trattamento immediato hanno dimostrato di produrre risultati simili a quelli dei protocolli convenzionali, non immediati.

Quando ricorrere al trattamento immediato

Il trattamento immediato può essere la scelta ottimale quando:
• Il dente mancante è visibile sulla linea del sorriso;
• Non si desidera ricorrere all'utilizzo di una protesi provvisoria rimovibile;
• Tutti i denti devono essere sostituiti con impianti dentali e con una protesi dentale fissa completa.
Tuttavia, benché i vantaggi dei trattamenti immediati siano molteplici, è bene precisare che non tutti i pazienti possono sottoporvisi.
Affinché si possa ricorrere a trattamenti di questo tipo e ad impianti a carico immediato, infatti, è necessario che vi siano:
• Una buona qualità e quantità ossea;
• Gengive e tessuti molli in salute in modo da garantire un buon supporto parodontale;
• Un corretto piano occlusale masticatorio;
• L'assenza di condizioni cliniche che possono ritardare o comunque influire negativamente sull'integrazione degli impianti.
Nel caso non vi siano i presupposti per procedere con un trattamento immediato, lo specialista potrà consigliare al paziente un trattamento standard con impianti a carico differito.
L'ultima parola, pertanto, spetta sempre all'odontoiatra che, dopo un'attenta valutazione, stabilirà se il trattamento immediato è una soluzione percorribile per il proprio paziente.

Valutazione dei rischi

Valutazione del rischio e della complessità

Nell'ambito dell'implantologia dentale, l'odontoiatra dovrà effettuare una valutazione del rischio per ciascun paziente. Per rispondere a questa esigenza, l'ITI (International Team for Implantology, la più grande società scientifica nel mondo dell'implantologia) ha messo a punto un sistema di classificazione delle procedure implantologiche proprio a sostegno dei clinici di qualsiasi grado di competenza ed esperienza, rendendo disponibile una pubblicazione basata sui risultati ottenuti nel corso di una Consensus Conference dell'ITI presenziata da un gruppo multidisciplinare che ha avuto luogo a Maiorca nel marzo 2007. In questa pubblicazione vengono fornite delle linee guida su un'ampia varietà di situazioni implantari per casi chirurgici e protesici che vengono classificati in base a tre categorie:
• Semplice (S): procedere normalmente;
• Avanzato (A): fare attenzione;
• Complesso (C): fermarsi, riflettere, procedere se sicuro.
Questa classificazione prende nome dall'unione delle lettere iniziali di ciascuna categoria e si definisce, quindi, come "classificazione SAC".
Sulla base della sua valutazione e della classificazione di ciascun caso, lo specialista determinerà, pertanto, quale trattamento è meglio intraprendere.

Valutazione del rischio estetico dell'ITI

Per quanto riguarda la valutazione del rischio estetico, questa viene fatta sulla base di diversi fattori la cui presenza può determinare un risultato negativo dal punto di vista dell'estetica del sorriso.

I fattori di rischio estetici sono:
• Stato di salute del paziente che può influire sulla guarigione: se la guarigione è sana e avviene senza problemi, il rischio estetico sarà basso.
• Fumo: un paziente fumatore possiede un maggior rischio di risultato estetico negativo rispetto ad un paziente non fumatore.
• Visualizzazione gengivale a sorriso completo: se l'esposizione della gengiva è alta, il rischio di risultato estetico negativo è maggiore.
• Ampiezza della parte edentula: maggiori sono le dimensioni della porzione priva di denti, più alto è il rischio di un risultato negativo dal punto di vista estetico.
• Forma delle corone dentali: se le corone hanno una forma rettangolare, il rischio di risultato estetico negativo è inferiore rispetto ai pazienti con corone a forma triangolare.
• Stato dei denti vicini all'impianto: se i denti attigui sono intatti, il rischio di risultato negativo è più basso rispetto al caso in cui i denti vicini siano restaurati.
• Fenotipo gengivale: nei pazienti con gengive con frastagliamento basso e spesso, il rischio di risultato negativo è inferiore rispetto ai pazienti con frastagliamento elevato e sottile.
• Infezioni nel sito dell'impianto: in assenza d'infezioni, il rischio di risultato estetico negativo è basso; in presenza di infezioni croniche il rischio è medio; mentre in presenza di infezioni acute, il rischio è alto.
• Anatomia dei tessuti molli: se i tessuti molli sono intatti, il rischio di risultato estetico negativo è basso.
• Livello osseo dei denti adiacenti: se il livello osseo dei denti adiacenti è uguale o inferiore a 5 mm rispetto al punto di contatto, il rischio di risultato estetico negativo è basso; valori superiori determinano un rischio variabile da medio ad alto.
• Parete dell'osso facciale: se lo spessore è sufficiente, il rischio di risultato negativo dal punto di vista estetico è basso.
• Anatomia ossea della cresta alveolare: in presenza di deficienza ossea, il rischio di risultato negativo è medio o alto, a seconda dei casi; in assenza di deficienza ossea, invece, il rischio è basso.
• Aspettative estetiche del paziente: se il paziente ha aspettative realistiche, il rischio di incappare in un risultato estetico negativo è basso; al contrario, se le aspettative sono irrealistiche, il rischio sarà alto.
L'obiettivo della valutazione del rischio, quindi, consiste nell'identificare i pazienti per i quali la terapia impiantare costituisce un rischio elevato di esito negativo.