Herpes Zoster Oftalmico

Generalità

L'herpes zoster oftalmico è una malattia dell'occhio causata dal virus varicella-zoster (VZV), lo stesso che provoca il fuoco di Sant'Antonio e la varicella.

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La causa di questa patologia è la riattivazione dell'infezione: se rimane latente (cioè "dormiente") lungo le terminazioni dei nervi cranici, il virus varicella-zoster può ripresentarsi, in determinate occasioni, coinvolgendo anche il globo oculare.

L'herpes zoster oftalmico si manifesta con la comparsa di un eritema e comporta la presentazione di vescichette riunite in "grappoli". L'eruzione interessa una zona circoscritta delle palpebre, ossia quella del nervo in cui il virus era rimasto latente. Caratteristico è il dolore, che inizia come un formicolio, poi diventa urente e difficilmente sopportabile. In seguito, l'infezione può propagarsi alla congiuntiva ed alla cornea.

Con le cure adeguate, la sintomatologia dell'herpes zoster oftalmico si risolve, in genere, entro qualche settimana. Occorre segnalare, però, che i farmaci e le pomate antivirali non eliminano il virus, ma contribuiscono a farlo ritornare in uno stato di latenza.

Cos’è

L'herpes zoster oftalmico è un'infezione oculare causata dal virus varicella-zoster (VZV).

Herpez zoster: breve premessa

  • L'herpes zoster è una malattia virale che, nella forma più comune, si manifesta con una dolorosa eruzione cutanea, caratterizzata dalla presenza di numerose vescicole.
  • Il fuoco di Sant'Antonio non è altro che una recidiva dell'infezione primaria, cioè della varicella. In altre parole, soltanto gli individui che hanno avuto la varicella possono sviluppare l'herpes zoster.
  • Una volta contratta la varicella, il sistema immunitario non riesce ad annientare completamente il virus, ma lo respinge costringendolo a nascondersi nelle cellule delle radici nervose. In questa sede, il virus rimane inattivo e quieto, "nascondendosi" per anni o addirittura per tutta la vita.
  • Tuttavia, può accadere che - in corrispondenza di alcune situazioni che rendono l'organismo più vulnerabile - il virus possa riattivarsi e sferrare un nuovo attacco. In tal caso, seguendo il percorso di un nervo, il virus della varicella-zoster produce la tipica eruzione dolente nell'area cutanea di distribuzione del nervo stesso.

Se rimane latente lungo le terminazioni dei nervi cranici, il virus varicella-zoster può ripresentarsi, in determinate occasioni, coinvolgendo anche il globo oculare.

Cause

L'herpes zoster oftalmico è una patologia dell'occhio causata dalla riattivazione del virus varicella-zoster (VZV, Varicella-Zoster Virus), acquisito durante l'infezione primaria da varicella e rimasto clinicamente latente all'interno dei gangli spinali e dei nervi sensitivi.

Quest'agente virale è lo stesso che provoca il fuoco di Sant'Antonio: se rimane latente lungo le terminazioni dei nervi cranici, il virus varicella-zoster può ripresentarsi, in determinate occasioni, coinvolgendo anche il globo oculare. Ad essere interessato nell'insorgenza dell'herpes zoster oftalmico è, in particolare, il nervo naso-ciliare - come segnalato, talvolta, dalla presenza di vescicole sulla punta del naso (segno di Hutchinson).

Nota

Quando l'herpes zoster colpisce la branca oftalmica del quinto nervo cranico (trigemino) è possibile la comparsa di lesioni a carico dell'occhio, in circa il 50-70% dei casi. In qualche caso, quando compaiono le prime vescicole lungo il territorio di distribuzione della prima branca trigeminale, si ha contemporaneamente la presentazione di lesioni oculari.

Herpes zoster oftalmico: perché si riattiva?

L'herpes zoster oftalmico può presentarsi per svariati motivi, solitamente accumunati da un calo generalizzato delle difese immunitarie.

Non sorprende, dunque, come l'herpes zoster oftalmico si osservi soprattutto nelle persone anziane: l'invecchiamento è associato al declino progressivo dell'immunità specifica cellulo-mediata al VZV, soprattutto se il sistema immunitario risulta compromesso da patologie concomitanti, quali malattie neoplastiche e diabete.

Le lesioni erpetiche tendono a ricomparire anche in presenza di forte stress psicologico e/o fisico oppure come conseguenza di un'eccessiva esposizione alla luce solare o di una marcata alterazione ormonale.

Altri fattori che possono predisporre all'herpes zoster oftalmico sono l'impiego di alcuni farmaci immunosoppressori e l'immunodeficienza secondaria a chemioterapia, radioterapia ed infezione da HIV.

Anche se l'infezione primaria da VZV interessa per lo più i giovani, il fuoco di Sant'Antonio e le sue complicanze colpiscono soprattutto le persone anziane. Secondo le statistiche mediche, una persona su dieci, prevalentemente dopo i 50 anni, avrà l'herpes zoster nel corso della sua vita.

In qualche caso, l'herpes zoster oftalmico può manifestarsi in seguito al contatto con un'altra persona affetta da herpes labiale, oculare o, meno spesso, genitale. Inoltre, è possibile l'autocontaminazione, cioè la diffusione del virus può avvenire semplicemente toccando gli occhi con le mani dopo aver graffiato o sfregato una lesione erpetica (es. delle labbra) durante la fase contagiosa.

Sintomi e Complicazioni

Herpes zoster oftalmico: segni e sintomi d'esordio

La fase iniziale o prodromica dell'herpes zoster oftalmico è aspecifica e difficilmente si distingue da una comune sindrome di tipo influenzale.

I segni e sintomi con cui esordisce l'herpes zoster oftalmico comprendono:

  • Formicolio a livello della fronte;
  • Stanchezza (astenia) e facile affaticabilità;
  • Malessere generale.

Queste manifestazioni perdurano per circa una settimana e possono associarsi a disturbi oftalmici, paragonabili a quelli di una congiuntivite infettiva di tipo virale, inclusi:

Dopo qualche giorno, l'herpes zoster oftalmico produce un'eruzione unilaterale su fronte e palpebra superiore: nei pazienti appaiono macule cutanee eritematose, che progrediscono in gruppi di papule e vescicole. Quest'ultime hanno un contenuto sieroso o emorragico e, rompendosi, danno luogo a croste che guariscono in due o tre settimane, ma, in rari casi, hanno un decorso cronico e possono persistere anche per anni. La distribuzione del rash è dermatomerica: le lesioni decorrono tipicamente lungo la branca oftalmica del V nervo cranico.

Fase acuta: come si manifesta?

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Durante la fase acuta dell'herpes zoster oftalmico, subentra un'infiammazione dolorosa delle palpebre (blefarite) e delle strutture oculari anteriori (uveite e cheratite superficiale) e, raramente, posteriori.

Questo processo flogistico, oltre a forti dolori dentro e intorno all'occhio, provoca diversi segni oftalmici, inclusi:

Le lesioni corneali e l'uveite possono essere importanti e portare alla formazione di cicatrici e di neovasi corneali con una significativa compromissione della vista.

Herpes zoster oftalmico: possibili complicanze

Le forme recidivanti di herpes zoster oftalmico sono, in genere, più aggressive: la patologia può causare ulcere corneali profonde, cicatrici permanenti e riduzione/perdita della capacità visiva.

Complicanze oculari dell'herpes zoster oftalmico comprendono:

Lo sviluppo di tali condizioni può essere rischioso per la visione. Raramente, l'herpes zoster oftalmico provoca danni irreversibili o lacerazioni alla cornea.

Altra possibile conseguenza è la nevralgia post-erpetica, responsabile di dolori molto debilitanti, che possono persistere per mesi o anni nella regione coinvolta.

Diagnosi

La diagnosi dell'herpes zoster oftalmico è solitamente clinica e prevede  la raccolta dei dati anamnestici, la visita oculistica ed il riscontro dei segni caratteristici della malattia, come il dolore riferito dal paziente e l'eruzione dermatomerica sulla fronte e sulla palpebra, in associazione ad altri sintomi oculari. A supporto, possono essere eseguiti anche esami colturali e immunologici.

Anamnesi

In caso di sospetto herpes zoster oftalmico, il medico valuterà attentamente la sintomatologia riferita dal paziente e la sua storia clinica, soffermandosi in particolare nella ricerca d'infezioni erpetiche passate.

Esame Obiettivo

I sintomi e le lesioni che caratterizzano l'herpes zoster oftalmico si prestano ad un'interpretazione abbastanza univoca. Di solito, è sufficiente un'ispezione visiva dell'area colpita da parte del medico, per comprendere l'entità del coinvolgimento oculare.

L'occhio del paziente viene, in genere, esaminato con uno strumento chiamato oftalmoscopio, utile per esaminare la parte più profonda, il nervo ottico ed i vasi sanguigni. La lampada a fessura è uno strumento costituito, invece, da una sorgente luminosa e da una lente d'ingrandimento che visualizza nel dettaglio le strutture oculari interne, quindi risulta utile per valutare eventuali abrasioni/ulcerazioni corneali.

Altri accertamenti

In genere, non è necessario ricorrere ad esami di laboratorio, ma la diagnosi è talvolta complicata dal fatto che alcuni pazienti presentano solo i segni e sintomi oculari.

In presenza di sintomi sospetti o dubbi circa l'eziologia virale, il medico può prelevare un campione dalla congiuntiva o dalla secrezione oculare per una successiva indagine citologica (cellulare) di laboratorio. Per accertare che l'agente infettivo sia effettivamente un herpes zoster oftalmico, è possibile anche la raccolta del materiale dalle vescicole per una ricerca dell'antigene VZV tramite saggio di immunofluorescenza diretta. Altro accertamento possibile è un esame del sangue per la ricerca delle immunoglobuline, quindi degli anticorpi, correlate in modo specifico alla presenza del virus varicella-zoster (VZV). In altri casi, invece, è possibile effettuare il dosaggio delle particelle virali mediante PCR, amplificandone cioè il DNA.

Trattamento

La terapia dell'herpes zoster oftalmico dipende fondamentalmente dall'entità dell'infezione e dal grado di coinvolgimento dell'occhio (cornea superficiale, cornea profonda, retina, iride ecc.).

Di solito, il trattamento si avvale dell'uso di farmaci antivirali (es. aciclovir, famciclovir, valaciclovir ecc.) e corticosteroidi, su prescrizione medica.

  • Se il coinvolgimento è superficiale si può facilmente debellare con l'applicazione di pomate oftalmiche o colliri antivirali, per ridurre la gravità delle manifestazioni e accelerare i tempi di guarigione dall'herpes zoster. A tal proposito, una raccomandazione importante per accorciare la durata delle manifestazioni è di iniziare questo trattamento il prima possibile.
  • Nei casi più gravi, la cura topica potrebbe essere rafforzata da farmaci antivirali ad assunzione orale.
  • L'utilizzo delle gocce di collirio a base di cortisonici è riservato esclusivamente ai casi gravi di herpes zoster oftalmico (coinvolgimento dello stroma corneale): in simili circostanze, i pazienti dovranno attenersi scrupolosamente alle indicazioni fornite dal medico. Un utilizzo smodato o inadeguato di questi farmaci può paradossalmente aggravare i sintomi.

Per controllare il dolore associato all'herpes zoster oftalmico, possono essere impiegati farmaci analgesici ed antinfiammatori.

Se vi fosse rischio di incorrere in qualche sovrainfezione batterica, invece, il medico può consigliare colliri a base antibiotica a fini esclusivamente profilattici.

Se le cicatrici corneali secondarie all'herpes zoster oftalmico non rispondono alle cure farmacologiche può essere necessaria la chirurgia o il trapianto di cornea.