Farmaci COVID-19: quali sono? Come si Cura la COVID?

Definizione

Cos'è la COVID-19?

La COVID-19 è la malattia causata dal virus SARS-CoV-2 o nuovo Coronavirus, spesso chiamato semplicemente "coronavirus".

Dall'inizio della pandemia ad oggi, il virus è andato incontro a molte mutazioni, originando diverse varianti, tutte in grado di scatenare la malattia COVID-19.

Cause

Cosa provoca la COVID-19?

Come accennato, la COVID-19 è causata da un'infezione virale sostenuta da SARS-CoV-2. Le modalità di trasmissione sono principalmente collegate all'emissione di droplets e aerosol da parte di una persona infetta quando parla, respira, starnutisce o tossisce. I droplets così emessi possono essere inalati, oppure possono depositarsi su superfici con cui altre persone possono venire in contatto con conseguente rischio di infezione toccandosi il naso, la bocca e/o gli occhi.

Il virus, tuttavia, è stato isolato anche nelle feci di individui infetti, pertanto, anche una trasmissione oro-fecale potrebbe essere plausibile.

Sintomi

Come si manifesta la COVID-19?

I sintomi che si possono manifestare in presenza di COVID-19 variano in funzione della gravità della malattia. Si può avere un quadro asintomatico, oppure possono insorgere sintomi come:

• Febbre;
• Tosse;
• Mal di gola;
• Debolezza;
• Affaticamento e/o dolore muscolare;
• Mal di testa;
• Vomito e/o diarrea.

Sintomi quali anosmia o iposmia, disgeusia o ageusia sono stati definiti come tipici di COVID-19, anche se, con il prevalere della variante Omicron, questa specifica sintomatologia sembra essere meno frequente.

Nei casi più gravi si possono manifestare polmonite, sindrome da distress respiratorio e altre complicanze potenzialmente letali.

Farmaci contro COVID-19: quali sono?

La lista dei farmaci che si possono utilizzare contro la COVID-19 è in continuo aggiornamento, e varia in base alle nuove scoperte, agli studi di laboratorio e alle evidenze cliniche osservate nel corso della pratica quotidiana.

Di seguito cercheremo quindi di fornire una panoramica generale di tutti i farmaci attualmente (gennaio 2022) approvati/autorizzati per il trattamento e la prevenzione di COVID-19, distinguendo fra farmaci che si possono utilizzare per la cura della COVID-19 domiciliare e farmaci utilizzabili per la cura della COVID-19 nel setting ospedaliero.

Farmaci per la Cura Domiciliare di COVID-19

Terapia Sintomatica

In presenza di febbre e/o dolori di tipo muscolare e/o articolare, è possibile ricorrere ad un trattamento farmacologico sintomatico assumendo paracetamolo o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), naturalmente, solo se non sono presenti controindicazioni al loro impiego. Ad ogni modo, è possibile ricorrere all'uso anche di altri farmaci sintomatici su giudizio clinico del medico.

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Farmaci Antivirali contro COVID-19

Con il rapido avanzare della ricerca, è stato possibile autorizzare l'utilizzo di farmaci antivirali espressamente ideati per combattere SARS-CoV-2, virus responsabile della COVID-19.

Remdesivir

Il remdesivir è un farmaco antivirale da somministrare per via endovenosa inizialmente approvato per il trattamento di pazienti ospedalizzati.

Alla fine di dicembre 2021, tuttavia, esso ha ottenuto l'autorizzazione anche per il trattamento di pazienti con COVID-19 di grado da lieve a moderato, non ospedalizzati ma con condizioni cliniche concomitanti che costituiscono fattori di rischio per lo sviluppo della COVID-19 in forma grave, quali:

• Patologia oncologica/oncoematologica in fase attiva;
• Insufficienza renale cronica (esclusi pazienti in dialisi o con eGFR < 30 mL/min/1.73 m²);
• Immunodeficienza primaria o acquisita;
• Broncopneumopatia severa;
• Grave malattia cardiovascolare (cardiomiopatia, scompenso cardiaco, malattia coronarica);
• Diabete mellito non compensato.

Il trattamento con remdesivir deve essere iniziato il prima possibile dopo la diagnosi di COVID-19 e comunque entro 7 giorni dall'inizio dei sintomi. La durata totale del trattamento per i pazienti non ospedalizzati è di 3 giorni.

Nonostante il farmaco possa essere usato su pazienti non ricoverati in ospedale, questi devono essere monitorati durante il trattamento con il remdesivir e, come si legge dalle raccomandazioni AIFA: "la somministrazione del farmaco in ambiente ambulatoriale deve essere monitorata secondo la pratica locale. L'utilizzo deve avvenire in condizioni in cui è possibile trattare le reazioni di ipersensibilità severe, inclusa l'anafilassi".

Molnupiravir

Il molnupiravir è un antivirale per uso orale destinato a pazienti non ospedalizzati che presentano condizioni che espongono al rischio di sviluppare la COVID-19 in forma grave, quali:

• Patologia oncologica/oncoematologica in fase attiva;
• Insufficienza renale cronica(esclusi pazienti in dialisi o con eGFR < 30 mL/min/1.73 m²);
• Broncopneumopatia severa;
• Immunodeficienzaprimaria o acquisita;
• Obesità (Body Mass Index - BMI ≥ 30);
• Malattia cardiovascolare grave (scompenso cardiaco, malattia coronarica, cardiomiopatia);
• Diabete mellitonon compensato.

Il molnupiravir va somministrato il prima possibile dopo la conferma di diagnosi di COVID-19 e non oltre cinque giorni dall'insorgenza dei sintomi.

Il trattamento ha una durata di 5 giorni.

A proposito dell'assunzione di questo farmaco, l'AIFA sottolinea la necessità di seguire appropriate misure contraccettive.

Paxlovid

Paxlovid è il nome commerciale di un farmaco antivirale orale realizzato da Pfizer che è stato recentemente approvato (autorizzazione all'immissione in commercio condizionata) per il trattamento di pazienti adulti che non necessitano di ossigeno supplementare ma che sono ad alto rischio di sviluppare la malattia in forma grave.

Il farmaco dovrebbe arrivare in Italia a partire dai primi giorni di febbraio 2022.

Il trattamento deve essere iniziato entro cinque giorni dall'insorgenza dei sintomi ed ha una durata di 5 giorni.

AIFA fa sapere che "le modalità per la selezione dei pazienti e per la prescrivibilità e distribuzione del farmaco saranno le stesse già stabilite per l'altro antivirale orale (il molnupiravir)".

Anticorpi Monoclonali

Nel trattamento domiciliare della COVID-19 è possibile prescrivere al paziente anche anticorpi monoclonali, anche in questo caso però, si tratta di farmaci che devono essere utilizzati solo in condizioni ben precise e in pazienti di un certo tipo.

A gennaio 2022, gli anticorpi monoclonali che si possono utilizzare in questo senso sono:

• L'associazione casirivimab/imdevimab, autorizzata dall'Agenzia Europea per i Medicinali (EMA);
• L'associazione bamlanivimab/etesevimab, autorizzata in via emergenziale;
• Il regdanvimab, autorizzato dall'EMA;
• Il sotrovimab, anch'esso autorizzato dall'EMA.

I pazienti candidabili alla terapia con i suddetti anticorpi monoclonali sono individui adulti e - fatta eccezione per il regdanvimab - soggetti aventi età uguale o superiore a 12 anni e peso corporeo di almeno 40 kg, non ospedalizzati, non in ossigenoterapia per COVID-19 e con sintomi di grado da lieve a moderato che presentano fattori di rischio per lo sviluppo della malattia in forma grave. Fra i possibili fattori di rischio, ricordiamo:

• Età superiore a 65 anni;
• Indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI) ≥ 30, oppure > 95% percentile per età e per genere;
• Malattia cardio-cerebrovascolare (inclusa ipertensione con concomitante danno d'organo);
• Emoglobinopatie;
• Immunodeficienza primitiva o secondaria;
• Broncopneumopatia cronica ostruttiva e/o altra malattia respiratoria cronica (per esempio, soggetti affetti da asma, fibrosi polmonare o che necessitano di ossigenoterapia per ragioni differenti dall'infezione da SARS-CoV-2);
• Diabete mellito non controllato (HbA1c ≥ 9.0% o 75 mmol/mol) o con complicanze croniche;
• Insufficienza renale cronica, incluse dialisi peritoneale o emodialisi;
• Epatopatia cronica;
• Patologie del neurosviluppo e patologie neurodegenerative.

Il trattamento deve essere iniziato entro 7 giorni dall'insorgenza di COVID-19; è possibile iniziare il trattamento dopo sette giorni solo in pazienti con immunodeficienza che presentino sierologia per SARS-CoV-2 negativa e prolungata positività al tampone molecolare.

Per tutti gli anticorpi monoclonali sopra elencati è prevista un'unica somministrazione a dosaggi ben definiti e reperibili rispettivi foglietti illustrativi, oltre che nelle raccomandazioni AIFA. Tutti questi farmaci sono da somministrare per via endovenosa (l'associazione casirivimab/imdevimab può, tuttavia, essere somministrata anche per via sottocutanea qualora la somministrazione endovenosa non sia fattibile e comporti un ritardo nel trattamento).

La somministrazione deve essere monitorata fino ad un'ora dopo il termine dell'infusione da parte di un operatore sanitario che sia adeguatamente formato e capace di gestire eventuali reazioni avverse gravi.

Sulle raccomandazioni AIFA si specifica inoltre che per quanto riguarda l'associazione di anticorpi monoclonali bamlanivimab/etesevimab, non ancora autorizzato da EMA ma disponibile in Italia tramite procedura emergenziale, è prevista la firma del consenso informato da parte del paziente.

Infine, è importante ricordare che "l'efficacia degli anticorpi monoclonali potrebbe essere ridotta nei pazienti che presentano anticorpi anti SARS-COV-2 o per alcune varianti virali; di questo si dovrà tener conto in sede di scelta terapeutica anche in relazione alla situazione epidemiologica locale".

Farmaci Corticosteroidi

I farmaci corticosteroidi sono solitamente impiegati nei pazienti ospedalizzati. Tuttavia, come si legge dalle raccomandazioni AIFA, l'impiego di simili medicinali per la cura domiciliare della COVID-19 può essere presa in considerazione nei pazienti che "presentano fattori di rischio di progressione della malattia verso forme severe, in presenza di un peggioramento dei parametri pulsossimetrici che richieda l'ossigenoterapia e qualora non sia possibile nell'immediato il ricovero per sovraccarico delle strutture ospedaliere".

Va ricordato, per altro, che in molti soggetti con patologie croniche, l'utilizzo di farmaci corticosteroidi può determinare eventi avversi importanti che rischiano di complicare il decorso della malattia virale.

Eparine

L'impiego delle eparine, generalmente a basso peso molecolare, per la profilassi degli eventi trombo-embolici nei pazienti con infezione respiratoria acuta e ridotta modalità è raccomandato dalle linee guida e deve essere protratto per l'intero periodo di immobilità.

Tuttavia, l'impiego routinario delle eparine NON è raccomandato nei soggetti non ospedalizzati e non allettati a causa dell'infezione.

In questa sede è opportuno precisare che l'infezione da SARS-CoV-2 non è una controindicazione al proseguo di eventuali terapie anticoagulanti e/o antiaggreganti già in corso. In altri termini, i pazienti che già assumono farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti possono continuare la terapia anche in presenza di infezione da SARS-CoV-2. Naturalmente, in caso di presenza di tale infezione, rimane comunque fondamentale contattare il medico: questa figura sanitaria fornirà tutte le indicazioni del caso e le informazioni su come comportarsi in caso di eventuali terapie farmacologiche già in atto.

Farmaci per la Cura Ospedaliera di COVID-19

Farmaci Antivirali

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Fra i farmaci antivirali che si possono utilizzare in ambito ospedaliero per la cura della COVID-19 ritroviamo il remdesivir. Più nel dettaglio, esso può essere utilizzato in pazienti adulti e adolescenti di età compresa fra 12 e 18 anni con peso corporeo di almeno 40 kg che presentano polmonite e necessitano di ossigenoterapia, ma che non richiedono ossigeno ad alti flussi o ventilazione artificiale (in altri termini, che non sono sottoposti all'uso di mezzi meccanici per assistere o sostituire la respirazione spontanea) e con insorgenza dei sintomi da meno di 10 giorni.

Farmaci Corticosteroidi

Come accennato, fatta eccezione per particolari casi e particolari tipologie di pazienti, l'uso di farmaci corticosteroidi nell'ambito del trattamento della COVID-19 è riservato all'ambito ospedaliero.

Più nel dettaglio, l'impiego di simili farmaci è raccomandato nei pazienti con COVID-19 grave che necessitano supplementazione di ossigeno, con o senza ventilazione meccanica (supplementazione non invasiva o invasiva).

Eparine a Basso Peso Molecolare

Anche in ambito ospedaliero è possibile ricorrere all'uso di eparine a basso peso molecolare nel paziente medico con infezione respiratoria acuta, allettato o con ridotta mobilità, per la profilassi degli eventi trombo-embolici.

Anticorpi Monoclonali

Gli anticorpi monoclonali che si possono utilizzare nell'ambito del trattamento ospedaliero della COVID-19, sono:

• Il tocilizumab, il cui impiego è indicato per individui adulti con COVID-19 in forma grave e/o con livelli elevati degli indici di infiammazione sistemica. Entrando più nel dettaglio, come si legge dalle raccomandazioni di AIFA "si considerano candidabili al trattamento con tocilizumab i pazienti ospedalizzati con condizioni cliniche rapidamente ingravescenti:
  • Pazienti recentemente ospedalizzati ricoverati in terapia intensiva da meno di 24/48 ore che ricevono ventilazione meccanica o ossigeno ad alti flussi; oppure pazienti recentemente ospedalizzati con fabbisogno di ossigeno in rapido aumento che richiedono ventilazione meccanica non invasiva o ossigeno ad alti flussi in presenza di elevati livelli di indici di flogosi (CRP ≥ 75 mg/L).
  • Soggetti ospedalizzati in rapida progressione clinica dopo 24/48 ore di utilizzo di desametasone, o altri cortisonici. Per rapida progressione clinica s'intende fabbisogno di ossigeno in rapido aumento, pur senza necessità di ventilazione non invasiva o ossigeno ad alti flussi, e con elevati livelli di indici di flogosi (CRP ≥ 75 mg/L)."
• Il sarilumab che può essere impiegato in alternativa al sopra citato tocilizumab qualora quest'ultimo non fosse disponibile. I pazienti candidabili al trattamento con questo anticorpo monoclonale sono gli stessi sopra menzionati per il tocilizumab.
• L'associazione di casirivimab e imdevimab, oltre ad essere utilizzata in pazienti non ospedalizzati, può essere utilizzata in pazienti adulti e pazienti pediatrici di età superiore ai 12 anni ospedalizzati per COVID-19, anche in ossigenoterapia convenzionale non ad alti flussi e non in ventilazione meccanica, ma con sierologia negativa per gli anticorpi IgG anti-Spike di SARS-CoV-2.

Baricitinib

Il baricitinib è un principio attivo inibitore selettivo e reversibile di Janus chinasi (JAK) di tipo 1 e 2 (JAK1 e JAK2), particolari enzimi intracellulari coinvolti nella trasmissione del segnale di fattori di crescita e citochine, implicati nell'ematopoiesi e nella risposta immunitaria.

Si tratta di un principio attivo autorizzato dall'Agenzia Europea per i Medicinali per altre condizioni cliniche, ma che può essere impiegato - in casi particolari - anche in pazienti con infezione da SARS-CoV-2 e COVID-19.

Più nel dettaglio, secondo le raccomandazioni di AIFA aggiornate a settembre 2021, il principio attivo in questione può essere utilizzato per il trattamento di pazienti adulti con COVID-19 grave in ossigenoterapia ad alti flussi o in ventilazione meccanica non invasiva e/o con livelli elevati degli indici di infiammazione sistemica. I pazienti candidabili all'uso di baricitinib sono quelli ospedalizzati con condizioni cliniche rapidamente ingravescenti.

Qualora si utilizzi il baricitinib, non è consentita la co-somministrazione con inibitori delle interleuchine o con altri inibitori delle JAK.

Anakinra

L'anakinra è un antagonista umano del recettore dell'interleuchina 1 (IL-1) capace di neutralizzare l'attività biologica delle interleuchine 1 di tipo alfa e beta (IL-1α e IL-1β) attraverso l'inibizione competitiva del legame di queste interleuchine con il loro recettore di tipo I.

L'anakinra è indicato per il trattamento di altre condizioni cliniche, ma in specifici casi può essere usato nel trattamento ospedaliero di pazienti con COVID-19. In particolare, sulla base delle attuali conoscenze, si ritiene che il principio attivo possa essere impiegato limitatamente nel trattamento di pazienti adulti con polmonite da COVID-19 di grado da moderato a severo (con pO2/FiO2 > 150, e non sottoposti a CPAP - una particolare modalità di ventilazione non invasiva - o ventilazione meccanica) e con livelli di plasma Soluble Urokinase - Type Plasminogen Activator Receptor (suPAR) ≥ 6ng/ml.

In caso di utilizzo di anakinra, non è consentita la co-somministrazione con altri inibitori delle interleuchine o con inibitori delle JAK.

Farmaci per la Prevenzione di COVID-19

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I farmaci impiegati per la prevenzione della COVID-19 sono rappresentati dai vaccini, il cui scopo è quello di stimolare il sistema immunitario dell'organismo a riconoscere combattere il virus responsabile della malattia - il SARS-CoV-2 - fornendo protezione dallo sviluppo della malattia in forma grave.

Ciò significa che è comunque possibile contrarre l'infezione da coronavirus e manifestare la COVID-19, ma la vaccinazione è in grado di proteggere dallo sviluppo di forme gravi, riducendo quindi in maniera significativa il rischio di ospedalizzazione e morte.

I vaccini attualmente approvati/autorizzati per la prevenzione della COVID-19, sono:

• Comirnaty di Pfizer/BioNTech;
• Spikevax di Moderna;
• Vaxzevria di AstraZeneca;
• COVID-19 Vaccine Janssen;
• Nuvaxovid di Novavax

Farmaci NON raccomandati per la Cura della COVID-19

L'utilizzo dei seguenti farmaci NON è raccomandato per prevenire e tantomeno per trattare la COVID-19:

• Idrossiclorochina;
• Associazione lopinavir/ritonavir;
• Associazione darunavir/ritonavir;
• Associazione duranavir/cobicistat.

Tale giudizio fa seguito agli studi clinici randomizzati attualmente disponibili (gennaio 2022) che hanno concluso per una sostanziale inefficacia dell'uso dei sopra menzionati farmaci.

Antibiotici

Argomento alquanto dibattuto è quello inerente l'uso di antibiotici. Partiamo subito con il dire che i farmaci antibiotici NON sono utili per curare le infezioni virali, in quanto gli antibiotici sono indicati ed efficaci solo per il trattamento di infezioni di natura batterica, provocate quindi da batteri e non da virus.

L'utilizzo di antibiotici può essere considerato dal medico SOLO "quando si sospetta la presenza di una sovrapposizione batterica, in rapporto al quadro clinico generale del paziente".

Per altro, un ingiustificato e improprio utilizzo degli antibiotici può favorire il fenomeno dell'antibiotico-resistenza e della nascita di ceppi batterici resistenti agli stessi antibiotici, determinando in questo modo la compromissione di eventuali terapie antibiotiche future.