Ernie Addominali e Inguinali: Chirurgia Classica e Laparoscopica

Cosa sono

Ernia Addominale e Ernia Inguinale: Cosa sono?

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Un'ernia è la fuoriuscita di un viscere, o di una sua parte, dalla cavità che normalmente lo contiene.
Le ernie addominali, in particolar modo quelle inguinali, sono la tipologia di erniazione più frequente in assoluto e che più spesso necessita della chirurgia.

Questo articolo focalizzerà le proprie attenzioni sulle opzioni chirurgiche che permettono la riparazione delle ernie addominali; prima, però, è doveroso ripassare a grandi linee la classificazione di queste patologie e alcuni aspetti relativi alle cause, ai sintomi e alle complicazioni.

Definizione di Ernia Addominale

Si parla di ernia addominale quando il fenomeno interessa un viscere dell'addome.
L'addome è lo spazio anatomico compreso tra il margine inferiore del torace, superiormente, e il margine superiore del bacino, inferiormente.

Come si vedrà successivamente, alcuni tipi di ernia addominale (inguinale e crurale) localizzano al confine inferiore dell'addome o poco più in basso; ciononostante, appartengono comunque alla categorie delle ernie addominali, in quanto il protagonista della fuoriuscita è generalmente un viscere addominale.

Visceri che possono fuoriuscire dalla loro cavità fisiologica e generare un'ernia addominale sono l'intestino (maggior parte dei casi), la vescica o il tessuto adiposo della zona.

Classificazione delle Ernie Addominali

A seconda della localizzazione, gli esperti distinguono le ernie addominali in:

• Ernia inguinale;
• Ernia crurale (o ernia femorale);
• Ernia epigastrica;
• Ernia ombelicale.

Occorre poi segnalare anche l'esistenza delle ernie incisionali (o laparoceli); quest'ultime sono ernie addominali che si formano per effetto di un precedente intervento chirurgico a livello dell'addome.

Cause di Ernia Addominale

L'ernia addominale può essere una condizione congenita (cioè presente fin dalla nascita) oppure acquisita (cioè sviluppata nel corso della vita).

Quando è congenita, alla sua origine c'è un difetto dello sviluppo embrionale riguardante la parete addominale; si tratta di malformazioni tissutali (dei muscoli e dell'aponeurosi) che si verificano in età gestazionale molto precoce (a partire dalla 6a settimana di gravidanza) e che, dopo la nascita, favoriscono la protrusione dei visceri addominali.

Quando l'ernia addominale è acquisita, invece, i fattori scatenanti possono essere svariati; c'è tuttavia un denominatore comune nelle diverse situazioni: una debolezza dei muscoli e dell'aponeurosi della parete addominale anteriore.
In tali circostanze, il fattore che contribuisce alla formazione dell'ernia è, molto spesso, l'aumento della pressione intra-addominale (o endo-addominale), aumento che può essere dovuto a:

• Sovrappeso/obesità;
• Attività fisica intensa;
• Tosse cronica;
• Gravidanza;
• Presenza di stitichezza e conseguente eccessivo sforzo per la defecazione;
• Sollevamento di oggetti pesanti;
• Ascite.

Nella genesi dell'ernia addominale, l'aumento della pressione intra-addominale è importante perché, di fatto, spinge i visceri a farsi spazio nelle aree deboli della parete addominale, creando in questo modo la protrusione viscerale.

Fattori di Rischio di Ernia Addominale Acquisita

Poiché l'ernia addominale acquisita presenta un'origine causale più articolata, vale la pena ricordare quali sono i suoi riconosciuti fattori di rischio:

• Sesso maschile (specialmente per quanto concerne l'ernia inguinale);
• Fumo di sigaretta;
• Età avanzata;
• Stitichezza cronica;
• Gravidanza;
• Sedentarietà;
• Familiarità;
• Storia passata di ernia addominale.

Sintomi

Le ernie addominali tendono a manifestarsi con tumefazione (rigonfiamento) laddove il viscere si è fatto spazio nella parete addominale e, nella medesima zona o nelle immediate vicinanze, con sintomi quali dolore, senso di pressione, tensione e/o pesantezza.

Alle volte, l'ernia addominale è responsabile di dolore, ma non di tumefazione; altre volte, è asintomatica.

È abbastanza frequente assistere a un peggioramento del quadro sintomatologico in occasione di sforzi fisici, starnuti o colpi di tosse e a un miglioramento dello stesso quando il paziente assume una posizione seduta.

Complicazioni

Soprattutto in presenza di alcuni tipi di ernie addominali (es: ernia inguinale), l'aumento dimensionale della protrusione può essere causa di una maggiore pressione sui tessuti circostanti, con il risultato finale che il dolore diviene più intenso.

Le ernie addominali, inoltre, possono rendersi protagoniste di fenomeni molto pericolosi, quali l'incarcerazione e la strozzatura (o strangolamento):

• Un'ernia è detta incarcerata quando il viscere protruso rimane intrappolato nel foro presente sulla parete addominale da cui è fuoriuscito.
  Tale evento, nel caso il viscere interessato sia l'intestino, può scatenare sintomi come nausea, vomito, forte dolore e difficoltà a defecare.
• Si parla di ernia strozzata, invece, quando l'apporto di sangue al viscere protruso si interrompe, con conseguente principio di necrosi dei tessuti.
  Fenomeno generalmente successivo all'ernia incarcerata, lo strangolamento di un'ernia addominale rappresenta un'emergenza medica che richiede un trattamento immediato.

Chirurgia

Ernia Addominale: Quando Serve la Chirurgia?

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In presenza di un'ernia addominale, il ricorso alla chirurgia dipende, innanzitutto, dalla gravità della sintomatologia: un'ernia addominale che non causa sintomi di rilievo, o non ne provoca affatto, non necessita di alcun trattamento particolare, salvo il monitoraggi periodico della condizione; viceversa, se il disturbo è associato a una sintomatologia intensa, l'intervento chirurgico è fortemente raccomandato.

Altri fattori che potrebbero influenzare la scelta dell'approccio terapeutico sono: l'età e lo stato di salute del paziente, e le dimensioni e il tipo di ernia.

Intervento di Ernia Addominale: in Cosa consiste?

L'operazione chirurgica di ernia addominale consiste in una procedura di riparazione, che prevede il ricollocamento del viscere fuoriuscito nella sua sede fisiologica e il rinforzo della zona debole della parete addominale che ha consentito la protrusione viscerale

Attualmente, per il rinforzo della parete addominale trova impiego, ormai in tutto il Mondo, una sorta di piccola rete (mesh o protesi) realizzata con un materiale sintetico biocompatibile (in genere il polipropilene), che il chirurgo, durante l'intervento, fissa ai margini della fessura tramite punti metallici o collanti adesivi anch'essi biocompatibili (soluzione più apprezzata, perché a basso rischio complicanze).

L'operazione chirurgica di ernia addominale si svolge generalmente in day hospital.

Tecniche di Intervento

Gli approcci chirurgici per la riparazione della maggior parte delle ernie addominali sono due:

• L'approccio classico (chirurgia "a cielo aperto"), che prevede una singola grande incisione in prossimità dell'area su cui intervenire, o
• L'approccio laparoscopico (laparoscopia), che comporta l'esecuzione di 2-3 piccole incisioni a livello addominale, sempre nei pressi dell'area anatomica da riparare.

Entrambi questi approcci chirurgici presentano vantaggi e svantaggi: per esempio, l'approccio chirurgico classico è più invasivo e impone tempi di recupero più lunghi; la laparoscopia, però, richiede una grande abilità ed esperienza da parte del medico che esegue l'intervento, altrimenti è facile che si concluda con una recidiva (ricomparsa dell'ernia) a distanza di tempo.

Ernia Inguinale

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Nell'ernia inguinale, la protrusione viscerale è in direzione del canale inguinale, un condotto anatomico pari inserito tra i muscoli della parete addominale anteriore, superiormente alla porzione mediale del legamento inguinale, al confine tra addome e arto inferiore (inguine).

Maggiormente diffusa nella popolazione maschile, l'ernia inguinale rappresenta il 90% dei casi di ernia addominale, risultando così la tipologia in assoluto più comune.

Intervento di Ernia Inguinale: Chirurgia Classica

Effettuata in anestesia locale o generale, l'operazione di ernia inguinale con approccio chirurgico classico prevede una sola incisione a livello inguinale, allo scopo di accedere all'area di intervento.

Attraverso l'incisione, il chirurgo provvede a riposizionare il viscere erniato nella sede fisiologica e ad applicare la protesi mesh in materiale biocompatibile sull'area debole della parete addominale, fissandola con punti metallici o un collante adesivo anch'esso biocompatibile.

Conclusa l'operazione sul viscere erniato e applicato il mesh, la procedura volge a conclusione con l'applicazione dei punti di sutura riassorbibili a livello dell'incisione chirurgica.

Attualmente, la tecnica chirurgica più adottata per gli interventi di chirurgia classica è la cosiddetta tecnica Lichtenstein; in passato, invece, quando ancora non esistevano le protesi mesh, i medici ricorrevano a strategie quali, per esempio, la tecnica Bassini o la tecnica Shouldice.

Intervento di Ernia Inguinale: Laparoscopia

Eseguita preferibilmente in anestesia generale, l'operazione di ernia inguinale con approccio laparoscopico prevede dalle 2 alle 3 piccole incisioni (1 centimetro) tra il basso addome e l'inguine, allo scopo di inserirvi gli strumenti per eseguire la procedura.

Se durante gli interventi di chirurgia classica il medico operante vede direttamente l'area d'interesse, in quelli con approccio laparoscopico si affida a quanto ripreso da una telecamera fissata all'estremità di uno degli strumenti (il cosiddetto laparoscopio) inseriti in una delle piccole incisioni.

La procedura prevede il ricollocamento del viscere fuoriuscito nella sua sede originaria e l'applicazione della protesi mesh nell'area anatomica indebolita, che ha permesso la protrusione.

Per fissare la protesi ai tessuti circostanti, il chirurgo potrebbe optare per punti metalli oppure per un collante adesivo biocompatibile.

Una volta fissata la protesi, segue l'estrazione delle varie strumentazioni e la chiusura delle incisioni mediante punti di sutura riassorbibili (in questo caso, la sutura è molto più semplice, perché le incisioni sono piccole).

Ernia Crurale

Nell'ernia crurale, la protrusione viscerale è in direzione del canale femorale o, meglio, della sua imboccatura, il cui nome è anello femorale.
Localizzato inferiormente al legamento inguinale, il canale femorale è preposto a ospitare parte dei linfonodi inguinali e una serie di vasi linfatici, e si trova a stretto contatto con i vasi femorali (arteria e vena femorale).

L'ernia femorale è una condizione poco comune: secondo alcune fonti, infatti, rappresenterebbe soltanto il 3% di tutte le ernie addominali.

A soffrirne maggiormente sono le donne, probabilmente per motivi anatomici (la pelvi femminile sembra predisporre alla problematica).

Rispetto all'ernia inguinale, nell'ernia crurale il rischio complicanze è maggiore, pertanto è fondamentale un'opportuna valutazione della condizione al fine di pianificare il trattamento più adeguato.

Intervento di Ernia Crurale: Chirurgia Classica

Eseguita in anestesia locale o generale, l'operazione di ernia crurale con approccio chirurgico classico prevede una sola incisione solitamente a livello inguinale, allo scopo di accedere all'area di intervento.

Nella sostanza, le tappe dell'intervento sono le stesse descritte per la procedura di riparazione dell'ernia inguinale:

• Riposizionamento del viscere fuoriuscito;
• Riparazione dell'apertura che ha consentito la formazione dell'ernia;
• Chiusura dell'incisione chirurgica con punti di sutura riassorbibili.

Per riparare la falla che permette ai visceri di fuoriuscire, il chirurgo può scegliere tra due soluzioni:

• Suturare il legamento inguinale al legamento pettineo (si trova posteriormente al canale femorale) tramite l'applicazione di suture non riassorbibili;

o

• Applicare una protesi mesh a livello dell'anello femorale, fissandola mediante un collante biocompatibile.

Attualmente, esistono 3 tecniche per eseguire la riparazione di un'ernia femorale con approccio chirurgico classico:

• La tecnica infra-inguinale (o sotto-inguinale) di Lockwood;
• La tecnica trans-inguinale di Lotheissen;
• La tecnica di McEvedy.

Intervento di Ernia Crurale: Laparoscopia

Eseguita preferibilmente in anestesia generale, l'operazione di ernia crurale con approccio laparoscopico prevede dalle 2 alle 3 piccole incisioni (1 centimetro) tra il basso addome e l'inguine, allo scopo di inserirvi gli strumenti per eseguire la procedura.

Anche in questo caso, la procedura prevede:

• Riposizionamento del viscere fuoriuscito;
• Riparazione dell'apertura che ha consentito la formazione dell'ernia;
• Chiusura delle piccole incisioni chirurgiche con punti di sutura riassorbibili.

In genere, per la riparazione dell'apertura, i chirurghi propendono per l'applicazione di una protesi mesh, che fissano sull'anello femorale tramite una collante biocompatibile.

Ernia Ombelicale

Nell'ernia ombelicale, la protrusione viscerale localizza nei pressi dell'ombelico, per effetto di un'incompleta sigillatura o una debolezza della parete addominale anteriore in questo punto del corpo.

Di solito, l'ernia ombelicale si osserva nei bambini; tuttavia, è possibile che la sviluppino anche gli adulti (obesità, sollevamento di oggetti pesanti, tosse cronica e gravidanze multiple sono tra i principali fattori favorenti).

Nei più giovani, l'ernia ombelicale tende a risolversi spontaneamente, senza bisogno della chirurgia, all'età di 4-5 anni; ecco perché, salvo in presenza di una grave sintomatologia, l'approccio terapeutico più comune prevede di attendere questa età, prima di pianificare un eventuale intervento.

Negli adulti, invece, il disturbo è solitamente permanente e presenta un rischio di complicanze non trascurabile, soprattutto con l'avanzare dell'età; di conseguenza, il ricorso alla chirurgia costituisce la soluzione terapeutica migliore e consigliata, specie se la sintomatologia è rilevante.

Intervento di Ernia Ombelicale nel Bambino

L'intervento di ernia ombelicale nel paziente giovane prevede il ricorso all'anestesia, solitamente di tipo generale.

Il primo step procedurale consiste, ovviamente, nel ricollocare il viscere fuoriuscito nella sua sede originaria.

Ciò fatto, il chirurgo ha la possibilità di procedere in due modi distinti:

• Una prima modalità prevede la sutura della parete addominale anteriore, laddove ovviamente è presente la falla. Questa soluzione si presta bene quando l'apertura è di piccole dimensioni.
• La seconda modalità, invece, si fonda sull'applicazione e sul fissaggio di una protesi mesh in materiale biocompatibile in corrispondenza del punto debole della parete addominale.
  Quest'altra soluzione è indicata quando l'apertura da cui fuoriesce il viscere è di grandi dimensioni.

Intervento di Ernia Ombelicale nell’Adulto

In occasione degli interventi di ernia ombelicale in pazienti adulti, l'anestesia può essere locale o generale; a decretare il tipo di anestesia è di fatto la complessità della successiva procedura chirurgica.

Anche in questa circostanza, dopo il riposizionamento del viscere fuoriuscito, gli approcci operativi possibili sono due:

• Avvicinamento e sutura dei bordi dell'apertura che consentiva ai visceri di protrudere;
• Applicazione e fissaggio di una protesi mesh in materiale biocompatibile in corrispondenza dell'apertura.

In linea generale, il primo approccio è indicato quando l'ernia ombelicale ha dimensioni ridotte, mentre la seconda soluzione è adatta per le ernie di grandi dimensioni.

Ernia Epigastrica

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Nell'ernia epigastrica, la protrusione viscerale ha sede nella porzione superiore dell'addome, nella regione che prende il nome di epigastrio (da cui "ernia epigastrica").

L'epigastrio localizza nella parte centrale dell'addome, sopra l'ombelico; a farne da spartiacque è la cosiddetta linea alba.

Protagonista dell'erniazione è generalmente il tessuto adiposo; è possibile, tuttavia, che siano coinvolti anche altri tipi di tessuto.

Come nel caso delle altre ernie addominali, a favorire l'ernia epigastrica è un indebolimento della muscolatura della parete addominale anteriore.

Intervento di Ernia Epigastrica: Chirurgia Classica

Eseguito in anestesia locale o generale, l'intervento di ernia epigastrica con approccio chirurgico classico prevede una sola incisione poco al di sopra dell'area di intervento, allo scopo di accedervi.

Eseguita l'incisione, il chirurgo procede con:

• Riposizionamento del viscere fuoriuscito;
• Avvicinamento e sutura dei bordi dell'apertura da cui è protruso il viscere; oppure, se l'ernia è di grandi dimensioni, applicazione e fissaggio di una protesi mesh.
• Chiusura dell'incisione chirurgico mediante punti di sutura riassorbibili.

L'approccio chirurgico classico è adatto sia per le ernie epigastriche di grandi dimensioni (per le quali si preferisce l'uso della protesi mesh), che per quelle di piccole dimensioni.

Intervento di Ernia Epigastrica: Laparoscopia

Effettuata preferibilmente in anestesia generale, l'operazione di ernia epigastrica con approccio laparoscopico prevede dalle 2 alle 3 piccole incisioni (1 centimetro) a livello epigastrico, allo scopo di inserirvi gli strumenti per eseguire la procedura.

Una volta eseguite le incisioni, le operazioni sull'ernia sono le stesse descritte per l'approccio classico, con la sola differenza che, solitamente, è preferito l'utilizzo della protesi mesh.

La laparoscopia è poco adatta alle ernie epigastriche di piccole dimensioni, in quanto è più complesso finalizzare con successo le varie tappe della procedura.

Laparocele

Come anticipato, i laparoceli (o ernie incisionali) sono ernie che si sviluppano a seguito di un intervento chirurgico in sede addominale.
A causarne la formazione è un incompleto processo di cicatrizzazione delle precedenti ferite chirurgiche.

Chirurgia Classico per la Riparazione del Laparocele

Eseguita in anestesia generale o locale, la riparazione di un laparocele con approccio chirurgico classico prevede la re-incisione dell'area anatomica già precedentemente coinvolta durante l'intervento che ha poi causato l'ernia incisionale.

Effettuata l'incisione, il chirurgo provvede a riposizionare il viscere fuoriuscito e ad applicare una protesi mesh, fissandola ai margini dell'apertura anomala.

Come al solito, le operazioni si concludono con la sutura dell'incisione chirurgica tramite punti riassorbibili.

L'approccio chirurgico classico è complesso e non sempre ha successo, poiché, come si è detto, prevede la re-incisione di un'area anatomica già indebolita da un precedente intervento di chirurgia.
Tutto ciò aumenta il rischio di infezioni e recidive.

Laparoscopia per la Riparazione del Laparocele

Eseguita preferibilmente in anestesia generale, la laparoscopia per la riparazione di un laparocele prevede dalle 2 alle 3 piccole incisioni (1 centimetro) nelle vicinanze dell'ernia, al fine di inserirvi gli strumenti per eseguire la procedura.

Dopo le incisioni, l'intervento procede con:

• Riposizionamento del viscere fuoriuscito nella sua sede originaria;
• Applicazione e fissaggio di una protesi mesh;
• Chiusura delle incisioni chirurgiche tramite punti di sutura riassorbibili.

L'approccio laparoscopico presenta alcuni importanti vantaggi rispetto a quello chirurgico classico: innanzitutto, il chirurgo non incide nuovamente l'area già insultata con l'operazione chirurgica che ha causato il laparocele (le 3 piccole incisioni sono nelle vicinanze, non in corrispondenza); in secondo luogo, è decisamente ridotto il rischio di infezioni e recidive (questo vantaggio è collegato al precedente); i tempi di recupero sono minori (come tutte le operazioni di laparoscopia).

Ovviamente, la laparoscopia per la riparazione di un'ernia, incisionale o di altra natura, richiede grande abilità ed esperienza da parte del chirurgo operante.