Encefalite Erpetica – Encefalite da Herpes simplex

Generalità

L'encefalite erpetica (o encefalite da herpes simplex) è una patologia neurologica caratterizzata da un'infiammazione del cervello (encefalite), causata dal virus dell'herpes simplex (HSV).

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Questa malattia ad insorgenza acuta o subacuta produce segni sia generali, che focali di disfunzione cerebrale. I sintomi più comuni includono mal di testa, febbre, sonnolenza, iperattività e/o debolezza generale, ma le complicanze e le sequele possono essere molto severe.

Nonostante i progressi della terapia antivirale negli ultimi decenni, l'encefalite da herpes simplex rimane una malattia con rischi significativi di morbilità e mortalità, quindi, non appena viene sospettata, è instaurato un protocollo terapeutico di emergenza che comprende generalmente la somministrazione intravenosa di aciclovir.

Cos'è

Encefalite Erpetica: Cos’è?

L'encefalite erpetica è un'infiammazione a carico del parenchima cerebrale che riconosce un'origine infettiva. Questa condizione rappresenta un'emergenza neurologica e la più importante sequela dell'herpes simplex virus.

Cause

L'encefalite erpetica può manifestarsi:

• Dopo un'infezione da herpes simplex virus primitiva;
• Alla riattivazione di un'infezione latente.

Ricordiamo, infatti, che l'herpes simplex rimane quiescente in modo permanente nel sistema nervoso; raramente, si presenta sotto forma di encefalite, probabilmente per la trasmissione attraverso i nervi periferici al sistema nervoso centrale (SNC).

Tuttavia, non esiste una relazione causale o temporale tra le lesioni periferiche (come, per esempio, nel caso dell'herpes labiale) e l'encefalite. Inoltre, va ricordato che molte malattie febbrili possono scatenare l'herpes labiale. Pertanto, la presenza o l'assenza di tali lesioni non conferma, né esclude la diagnosi di encefalite erpetica.

Encefalite Erpetica: Quali sono le Cause?

L'encefalite erpetica è causata principalmente dal virus herpes simplex di tipo 1 (HVS-1), lo stesso agente eziologico dell'herpes labiale. Meno spesso, la malattia può essere provocata dal virus dell'herpes simplex di tipo 2 (HSV-2).

L'encefalite erpetica rimane comunque una malattia piuttosto rara e colpisce solo una piccola parte delle persone infettate dall'herpes simplex virus di tipo 1 (HVS-1), forse per una sottostante predisposizione genetica. Quest'ipotesi è stata avanzata dopo l'identificazione di mutazioni in quattro geni differenti implicati nell'immunità innata contro l'HSV-1 nel sistema nervoso centrale.

Patogenesi dell’Encefalite Erpetica

L'esatta patogenesi dell'encefalite erpetica non è chiara, così come sono ancora sconosciuti i fattori che scatenano l'episodio d'infezione da herpes simplex a livello cerebrale.

Si ritiene che l'infezione cerebrale avvenga per:

1. Trasmissione neuronale diretta del virus da un sito periferico al cervello attraverso il nervo trigemino od olfattivo;
2. Processi immuno-mediati indiretti che inducono neuro-infiammazione.

Encefalite Erpetica: Epidemiologia

L'encefalite erpetica si presenta in modo sporadico, senza uno schema stagionale. Ogni età può essere interessata, ma è più comune nei bambini con meno di tre anni (primo-infezione) o negli adulti con più di 50 anni con un'infezione ricorrente. I due sessi sono ugualmente colpiti.

Sintomi e Conseguenze

Encefalite Erpetica: Come Esordisce?

L'esordio dell'encefalite erpetica è acuto: di solito, i primi sintomi si manifestano in meno di 48 ore, spesso senza alcun segnale prodromico di malessere.

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I primi sintomi dell'encefalite erpetica comprendono:

• Mal di testa;
• Febbre a 40°C;
• Nausea e vomito.

Dopo la comparsa dei sintomi iniziali, è possibile l'insorgenza di un'encefalopatia che comporta:

• Sonnolenza con debolezza generale;
• Disorientamento.

Questi segni sono seguiti da:

• Problemi di linguaggio (es. ridotta capacità di comunicare o afasia vera e propria);
• Anosmia (perdita dell'olfatto);
• Compromissione della memoria;
• Atassia.

In alcuni casi, si verificano cambiamenti comportamentali come iperattività o episodi psicotici. 

Questi segni sono seguiti da alterazione della coscienza, stato confusionale e coma, che può associarsi a convulsioni (focali o generalizzate) o paralisi parziale (emiparesi).

In alcuni rari casi, l'encefalite da herpes simplex può coinvolgere la retina, provocando infiammazione (retinite), perdita del campo visivo e papilledema.

Possono essere presenti segni meningei, ma il meningismo è raro.

Encefalite Erpetica: Come si Riconosce?

I sintomi più comuni di encefalite erpetica sono:

• Febbre (90%)
• Mal di testa (81%)
• Sintomi psichiatrici (71%)
• Convulsioni (67%)
• Vomito (46%)
• Debolezza focale (33%)
• Perdita di memoria (24%)

Possibili Complicanze

Anche nei casi sottoposti a trattamento, non sono rare le complicanze e le sequele (sia focali, che globali). Se il trattamento dell'encefalite erpetica viene ritardato, possono svilupparsi deficit neurologici permanenti. Conseguenze comuni sono: deficit motori, disturbi convulsivi, deficit cognitivi e di memoria. Inoltre, i pazienti con encefalite erpetica sono soggetti alle stesse complicanze di qualsiasi altro paziente allettato o con ridotta mobilità e con minori livelli di coscienza (ad es. polmonite ab ingestis, trombosi venosa profonda, ulcere da decubito).

Presentazioni Cliniche atipiche

A seconda dell'agente virale e dell'età del paziente, l'encefalite erpetica si presenta come due entità distinte:

• Nei bambini di età superiore ai 3 mesi e negli adulti, l'encefalite erpetica è solitamente localizzata nei lobi temporale e frontale ed è causata da HSV-1;
• Nei neonati, invece, il coinvolgimento cerebrale è generalizzato e la causa abituale è l'HSV-2, che viene acquisito al momento del parto. Segni e sintomi di encefalite erpetica neonatale si sviluppano circa 6-12 giorni dopo il parto, momento in cui si possono notare letargia, scarsa alimentazione, irritabilità, tremori o convulsioni. Quelli con malattia disseminata hanno anche risultati anormali dei test di funzionalità epatica e trombocitopenia. A differenza dei pazienti più anziani, i neonati hanno spesso lesioni cutanee erpetiche.

La presentazione iniziale può essere lieve o atipica nei pazienti immunocompromessi (p. es., quelli con infezione da HIV o quelli che ricevono terapia steroidea).

Si verificano anche presentazioni insolite:

• Sia l'HSV-1 che l'HSV-2 possono produrre un'encefalite subacuta, sindromi psichiatriche apparenti e meningite benigna ricorrente.
• Meno comunemente, l'HSV-1 può produrre un'encefalite del tronco cerebrale e l'HSV-2 può produrre una mielite.

Diagnosi

Non esistono reperti clinici patognomonici associati all'encefalite erpetica. Inizialmente, possono essere assenti deficit neurologici focali, pleiocitosi del liquido cerebrospinale e anomalie alla TC. 

Pertanto, per fare la diagnosi è necessario un alto indice di sospetto, in particolare nei pazienti immunocompromessi con encefalopatia febbrile. Dopo che è stata considerata la diagnosi di encefalite erpetica, è indicata una rapida valutazione. Sebbene la presenza di febbre, cefalea, cambiamenti comportamentali, confusione, reperti neurologici focali e reperti anormali del liquido cerebrospinale (CSF) siano indicativi, nessun risultato clinico patognomonico distingue in modo affidabile l'encefalite erpetica.

Test di laboratorio

I test di laboratorio di routine non sono generalmente utili nella diagnosi di encefalite erpetica, ma possono mostrare segni di infezione o rilevare una malattia renale. 

La diagnosi può essere confermata solo mediante:

• Reazione a catena della polimerasi (PCR) per il dosaggio HSV-1 e HSV-2 nel liquor: sostanzialmente, ha sostituito la biopsia cerebrale come esame standard per la diagnosi;
• Biopsia cerebrale: è usata ormai raramente, solo per escludere altri disturbi neurologici con presentazioni simili.

Altre analisi che possono essere utili nei pazienti con sospetta encefalite erpetica sono:

• Analisi sierologiche del sangue o del liquido cerebrospinale (quest'ultimo esame, previa puntura lombare): hanno solo un ruolo retrospettivo, quindi non sono realizzate per diagnosi e gestione tempestiva dell'encefalite erpetica; le colture virali del liquido cerebrospinale sono raramente positive e non dovrebbero essere utilizzate per confermare la diagnosi. Tuttavia, l'HSV può essere coltivato dal liquido cerebrospinale in circa un terzo dei neonati affetti.
• Preparazioni Tzanck di lesioni vescicolari: per la conferma dell'HSV nei neonati con encefalite erpetica;
• Quantificazione degli anticorpi intratecali: per l'evidenza della risposta anticorpale del sistema nervoso centrale.

Diagnostica per Immagini

• Risonanza magnetica del cervello: tecnica d'imaging di riferimento in caso di sospetta encefalite erpetica;
• Scansione TC del cervello: meno sensibile della risonanza magnetica;
• EEG: presenta una bassa specificità (32%), ma una sensibilità dell'84% a pattern anormali nell'encefalite erpetica (come nel caso, per esempio, delle scariche epilettiformi lateralizzate periodiche continue).

Trattamento

L'encefalite erpetica è gestita principalmente con la terapia antivirale sotto forma di aciclovir intravenoso. Nonostante sia empirico, questo protocollo d'emergenza va applicato quanto prima a tutti i pazienti con sospetta encefalite da herpes simplex in attesa di conferma della diagnosi per due motivi:

1. L'aciclovir è relativamente non tossico;
2. La prognosi per l'encefalite erpetica non trattata è sfavorevole.

Farmaci per l’Encefalite Erpetica

I farmaci utilizzati nella gestione dell'encefalite da herpes simplex includono:

• Antivirali (es. aciclovir, famciclovir): farmaci di prima scelta per l'encefalite erpetica; consentono di accorciare il decorso clinico, prevenire le complicanze, prevenire lo sviluppo della latenza e le successive recidive, diminuire la trasmissione ed eliminare la latenza stabilita;
• Anticonvulsivanti (es. carbamazepina, fenitoina): per interrompere l'attività convulsiva clinica ed elettrica il più rapidamente possibile e per prevenire il ripetersi delle crisi;
• Diuretici (es. furosemide, mannitolo): per gestire l'aumento della pressione intracranica nelle complicanze derivanti dall'encefalite erpetica.

Altre Misure e Interventi di Supporto

L'assistenza di supporto nei pazienti con encefalite include quanto segue:

• Monitoraggio dei segni vitali con eventuale applicazione di supporto circolatorio e respiratorio
• Supporto nutrizionale e fluido
• Precauzioni universali
• Monitoraggio per aumento della pressione intracranica e convulsioni
• Ricoveri in terapia intensiva secondo necessità