Encefalite Erpetica – Encefalite da Herpes simplex

Generalità
L'encefalite erpetica (o encefalite da herpes simplex) è una patologia neurologica caratterizzata da un'infiammazione del cervello (encefalite), causata dal virus dell'herpes simplex (HSV).

Questa malattia ad insorgenza acuta o subacuta produce segni sia generali, che focali di disfunzione cerebrale. I sintomi più comuni includono mal di testa, febbre, sonnolenza, iperattività e/o debolezza generale, ma le complicanze e le sequele possono essere molto severe.
Nonostante i progressi della terapia antivirale negli ultimi decenni, l'encefalite da herpes simplex rimane una malattia con rischi significativi di morbilità e mortalità, quindi, non appena viene sospettata, è instaurato un protocollo terapeutico di emergenza che comprende generalmente la somministrazione intravenosa di aciclovir.
Cos'è
Encefalite Erpetica: Cos’è?
L'encefalite erpetica è un'infiammazione a carico del parenchima cerebrale che riconosce un'origine infettiva. Questa condizione rappresenta un'emergenza neurologica e la più importante sequela dell'herpes simplex virus.
Cause
L'encefalite erpetica può manifestarsi:
- Dopo un'infezione da herpes simplex virus primitiva;
- Alla riattivazione di un'infezione latente.
Ricordiamo, infatti, che l'herpes simplex rimane quiescente in modo permanente nel sistema nervoso; raramente, si presenta sotto forma di encefalite, probabilmente per la trasmissione attraverso i nervi periferici al sistema nervoso centrale (SNC).
Tuttavia, non esiste una relazione causale o temporale tra le lesioni periferiche (come, per esempio, nel caso dell'herpes labiale) e l'encefalite. Inoltre, va ricordato che molte malattie febbrili possono scatenare l'herpes labiale. Pertanto, la presenza o l'assenza di tali lesioni non conferma, né esclude la diagnosi di encefalite erpetica.
Encefalite Erpetica: Quali sono le Cause?
L'encefalite erpetica è causata principalmente dal virus herpes simplex di tipo 1 (HVS-1), lo stesso agente eziologico dell'herpes labiale. Meno spesso, la malattia può essere provocata dal virus dell'herpes simplex di tipo 2 (HSV-2).
L'encefalite erpetica rimane comunque una malattia piuttosto rara e colpisce solo una piccola parte delle persone infettate dall'herpes simplex virus di tipo 1 (HVS-1), forse per una sottostante predisposizione genetica. Quest'ipotesi è stata avanzata dopo l'identificazione di mutazioni in quattro geni differenti implicati nell'immunità innata contro l'HSV-1 nel sistema nervoso centrale.
Patogenesi dell’Encefalite Erpetica
L'esatta patogenesi dell'encefalite erpetica non è chiara, così come sono ancora sconosciuti i fattori che scatenano l'episodio d'infezione da herpes simplex a livello cerebrale.
Si ritiene che l'infezione cerebrale avvenga per:
- Trasmissione neuronale diretta del virus da un sito periferico al cervello attraverso il nervo trigemino od olfattivo;
- Processi immuno-mediati indiretti che inducono neuro-infiammazione.
Encefalite Erpetica: Epidemiologia
L'encefalite erpetica si presenta in modo sporadico, senza uno schema stagionale. Ogni età può essere interessata, ma è più comune nei bambini con meno di tre anni (primo-infezione) o negli adulti con più di 50 anni con un'infezione ricorrente. I due sessi sono ugualmente colpiti.
Sintomi e Conseguenze
Encefalite Erpetica: Come Esordisce?
L'esordio dell'encefalite erpetica è acuto: di solito, i primi sintomi si manifestano in meno di 48 ore, spesso senza alcun segnale prodromico di malessere.

I primi sintomi dell'encefalite erpetica comprendono:
- Mal di testa;
- Febbre a 40°C;
- Nausea e vomito.
Dopo la comparsa dei sintomi iniziali, è possibile l'insorgenza di un'encefalopatia che comporta:
- Sonnolenza con debolezza generale;
- Disorientamento.
Questi segni sono seguiti da:
- Problemi di linguaggio (es. ridotta capacità di comunicare o afasia vera e propria);
- Anosmia (perdita dell'olfatto);
- Compromissione della memoria;
- Atassia.
In alcuni casi, si verificano cambiamenti comportamentali come iperattività o episodi psicotici.
Questi segni sono seguiti da alterazione della coscienza, stato confusionale e coma, che può associarsi a convulsioni (focali o generalizzate) o paralisi parziale (emiparesi).
In alcuni rari casi, l'encefalite da herpes simplex può coinvolgere la retina, provocando infiammazione (retinite), perdita del campo visivo e papilledema.
Possono essere presenti segni meningei, ma il meningismo è raro.
Nessun risultato clinico patognomonico distingue in modo affidabile l'encefalite erpetica da altri disturbi neurologici con presentazioni simili. Per esempio, alcune manifestazioni possono essere sovrapposte a quelli della meningite. Questi sintomi "condivisi" possono includere: torcicollo, riflessi alterati, confusione, convulsioni e paralisi. Da notare, poi, che le lesioni cutanee tipiche dell'herpes simplex non si riscontrano, di solito, in associazione con l'encefalite erpetica.
Encefalite Erpetica: Come si Riconosce?
I sintomi più comuni di encefalite erpetica sono:
- Febbre (90%)
- Mal di testa (81%)
- Sintomi psichiatrici (71%)
- Convulsioni (67%)
- Vomito (46%)
- Debolezza focale (33%)
- Perdita di memoria (24%)
Possibili Complicanze
Anche nei casi sottoposti a trattamento, non sono rare le complicanze e le sequele (sia focali, che globali). Se il trattamento dell'encefalite erpetica viene ritardato, possono svilupparsi deficit neurologici permanenti. Conseguenze comuni sono: deficit motori, disturbi convulsivi, deficit cognitivi e di memoria. Inoltre, i pazienti con encefalite erpetica sono soggetti alle stesse complicanze di qualsiasi altro paziente allettato o con ridotta mobilità e con minori livelli di coscienza (ad es. polmonite ab ingestis, trombosi venosa profonda, ulcere da decubito).
Presentazioni Cliniche atipiche
A seconda dell'agente virale e dell'età del paziente, l'encefalite erpetica si presenta come due entità distinte:
- Nei bambini di età superiore ai 3 mesi e negli adulti, l'encefalite erpetica è solitamente localizzata nei lobi temporale e frontale ed è causata da HSV-1;
- Nei neonati, invece, il coinvolgimento cerebrale è generalizzato e la causa abituale è l'HSV-2, che viene acquisito al momento del parto. Segni e sintomi di encefalite erpetica neonatale si sviluppano circa 6-12 giorni dopo il parto, momento in cui si possono notare letargia, scarsa alimentazione, irritabilità, tremori o convulsioni. Quelli con malattia disseminata hanno anche risultati anormali dei test di funzionalità epatica e trombocitopenia. A differenza dei pazienti più anziani, i neonati hanno spesso lesioni cutanee erpetiche.
La presentazione iniziale può essere lieve o atipica nei pazienti immunocompromessi (p. es., quelli con infezione da HIV o quelli che ricevono terapia steroidea).
Si verificano anche presentazioni insolite:
- Sia l'HSV-1 che l'HSV-2 possono produrre un'encefalite subacuta, sindromi psichiatriche apparenti e meningite benigna ricorrente.
- Meno comunemente, l'HSV-1 può produrre un'encefalite del tronco cerebrale e l'HSV-2 può produrre una mielite.
Diagnosi
Non esistono reperti clinici patognomonici associati all'encefalite erpetica. Inizialmente, possono essere assenti deficit neurologici focali, pleiocitosi del liquido cerebrospinale e anomalie alla TC.
Pertanto, per fare la diagnosi è necessario un alto indice di sospetto, in particolare nei pazienti immunocompromessi con encefalopatia febbrile. Dopo che è stata considerata la diagnosi di encefalite erpetica, è indicata una rapida valutazione. Sebbene la presenza di febbre, cefalea, cambiamenti comportamentali, confusione, reperti neurologici focali e reperti anormali del liquido cerebrospinale (CSF) siano indicativi, nessun risultato clinico patognomonico distingue in modo affidabile l'encefalite erpetica.
Test di laboratorio
I test di laboratorio di routine non sono generalmente utili nella diagnosi di encefalite erpetica, ma possono mostrare segni di infezione o rilevare una malattia renale.
La diagnosi può essere confermata solo mediante:
- Reazione a catena della polimerasi (PCR) per il dosaggio HSV-1 e HSV-2 nel liquor: sostanzialmente, ha sostituito la biopsia cerebrale come esame standard per la diagnosi;
- Biopsia cerebrale: è usata ormai raramente, solo per escludere altri disturbi neurologici con presentazioni simili.
Altre analisi che possono essere utili nei pazienti con sospetta encefalite erpetica sono:
- Analisi sierologiche del sangue o del liquido cerebrospinale (quest'ultimo esame, previa puntura lombare): hanno solo un ruolo retrospettivo, quindi non sono realizzate per diagnosi e gestione tempestiva dell'encefalite erpetica; le colture virali del liquido cerebrospinale sono raramente positive e non dovrebbero essere utilizzate per confermare la diagnosi. Tuttavia, l'HSV può essere coltivato dal liquido cerebrospinale in circa un terzo dei neonati affetti.
- Preparazioni Tzanck di lesioni vescicolari: per la conferma dell'HSV nei neonati con encefalite erpetica;
- Quantificazione degli anticorpi intratecali: per l'evidenza della risposta anticorpale del sistema nervoso centrale.
Diagnostica per Immagini
- Risonanza magnetica del cervello: tecnica d'imaging di riferimento in caso di sospetta encefalite erpetica;
- Scansione TC del cervello: meno sensibile della risonanza magnetica;
- EEG: presenta una bassa specificità (32%), ma una sensibilità dell'84% a pattern anormali nell'encefalite erpetica (come nel caso, per esempio, delle scariche epilettiformi lateralizzate periodiche continue).
Trattamento
L'encefalite erpetica è gestita principalmente con la terapia antivirale sotto forma di aciclovir intravenoso. Nonostante sia empirico, questo protocollo d'emergenza va applicato quanto prima a tutti i pazienti con sospetta encefalite da herpes simplex in attesa di conferma della diagnosi per due motivi:
- L'aciclovir è relativamente non tossico;
- La prognosi per l'encefalite erpetica non trattata è sfavorevole.
Farmaci per l’Encefalite Erpetica
I farmaci utilizzati nella gestione dell'encefalite da herpes simplex includono:
- Antivirali (es. aciclovir, famciclovir): farmaci di prima scelta per l'encefalite erpetica; consentono di accorciare il decorso clinico, prevenire le complicanze, prevenire lo sviluppo della latenza e le successive recidive, diminuire la trasmissione ed eliminare la latenza stabilita;
- Anticonvulsivanti (es. carbamazepina, fenitoina): per interrompere l'attività convulsiva clinica ed elettrica il più rapidamente possibile e per prevenire il ripetersi delle crisi;
- Diuretici (es. furosemide, mannitolo): per gestire l'aumento della pressione intracranica nelle complicanze derivanti dall'encefalite erpetica.
Altre Misure e Interventi di Supporto
L'assistenza di supporto nei pazienti con encefalite include quanto segue:
- Monitoraggio dei segni vitali con eventuale applicazione di supporto circolatorio e respiratorio
- Supporto nutrizionale e fluido
- Precauzioni universali
- Monitoraggio per aumento della pressione intracranica e convulsioni
- Ricoveri in terapia intensiva secondo necessità