Ematemesi (Vomito con Sangue): Cos’è? Cause e Trattamento

Generalità

L'ematemesi consiste nell'emissione di sangue con il vomito. Questa manifestazione indica generalmente una perdita ematica in atto o recente dalla parte superiore dell'apparato gastrointestinale (esofago, stomaco o duodeno).

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L'ematemesi può risultare da varie patologie, tra cui: diverticoli esofagei, ulcera gastrica o duodenale, cirrosi epatica, esofagite, gastrite, tumore all'esofago o allo stomaco e varici esofagee.

L'ematemesi è sempre un segno clinico grave; come tale, deve essere valutato da un medico in regime d'urgenza.

Per trattare l'ematemesi è necessario individuarne la causa. A seconda della gravità, il medico può indicare una cura farmacologica (es. somministrazione di medicinali emostatici) o, nei casi più gravi, una serie di trasfusioni di sangue o un intervento chirurgico.

Cos’è

Cosa s'intende per Ematemesi?

L'ematemesi indica una perdita ematica dallo stomaco, dall'esofago o dal duodeno attraverso il vomito (detto anche emesi).

Il sangue espulso appare di colore rosso brillante; ciò indica che:

• La perdita ematica è in corso o recente (il sangue non ha ancora subito l'azione digestiva dei succhi gastrici, quindi non vira al marrone-nerastro);
• Il sanguinamento è prolungato nel tempo o di entità tale da stimolare immediatamente il vomito per lo stiramento delle pareti gastriche.

Significato del termine

Ematemesi è un termine derivante dal greco "àima", che significa "sangue" e "èmesis", cioè "vomito".

Cause

Diverse malattie dell'apparato digerente possono essere complicate da perdite ematiche o vere e proprie emorragie. L'ematemesi indica un sanguinamento in atto o recente che proviene dalla prima parte del tratto gastrointestinale (esofago, stomaco o duodeno).

Nell'ematemesi, il sangue è fresco, quindi appare di colore rosso vivo e brillante.

Se il materiale espulso con l'emesi è marrone-nerastro (simile alla colorazione del caffè), talvolta granulare, si parla, più propriamente, di vomito caffeano, segno di un'emorragia del tratto gastrointestinale superiore che è terminata o si sta comunque riducendo. Quest'ultima evenienza indica che il sangue ha subìto l'azione digestiva dei succhi gastrici: l'emoglobina presente nello stomaco viene degradata ad ematina ad opera dell'acido cloridrico ed il vomito assume un colorito più scuro.

Vomito con Sangue: dove origina?

L'origine dell'ematemesi è il tratto gastrointestinale superiore, tipicamente al di sopra del legamento del Treitz (o legamento sospensore del duodeno, ossia la struttura che fissa l'ultimo tratto del duodeno alla porzione destra dello iato esofageo).

Come anticipato, quando il sanguinamento riguarda la porzione più alta del canale digestivo e risulta di un'entità tale da venire espulso con l'emesi prima di riuscire ad essere ossidato dal pH acido dello stomaco, l'ematemesi risulta di un colore rosso acceso.

Ematemesi: quali sono le cause principali del Vomito con Sangue?

Le cause più frequenti di ematemesi sono:

• Ulcera gastroduodenale;
• Rottura delle varici esofagee (dilatazione delle vene dell'esofago) nel contesto di malattie del fegato, in particolare della cirrosi epatica.

In quest'ultimo caso, l'ematemesi deriva dall'aumento della pressione sanguigna nel circolo portale, secondaria al sovvertimento dell'architettura del fegato. L'ulcera peptica (gastrica o duodenale) produce, invece, vomito di sangue per l'erosione di vasi sanguinei di un certo calibro.

L'ematemesi si può riscontrare anche in presenza di:

• Gastriti acute e di grave entità;
• Esofagite;
• Tumori allo stomaco, al duodeno o all'esofago;
• Malformazioni vascolari del tratto gastrointestinale;
• Malattie infiammatorie croniche intestinali;
• Infarto intestinale.

Al manifestarsi dell'ematemesi possono contribuire anche:

• Traumi (per lo più addominali);
• Abuso cronico di alcol;
• Assunzione di certi farmaci (es. trattamento con FANS, anticoagulanti ecc.);
• Indagini diagnostiche strumentali (lesioni iatrogene secondarie a procedure invasive come, ad esempio, l'ecocardiografia transesofagea);
• Complicanze di interventi endoscopici.

Il rischio di sviluppare gravi emorragie digestive, con comparsa di ematemesi, è presente anche nelle persone affette da:

• Diverticoli esofagei;
• Disturbi della coagulazione;
• Epatopatia cronica (su base alcolica o virale).

Altre cause dell'ematemesi sono:

• Gastroenterite;
• Febbre emorragiche virali (tra cui ebola, febbre di Marburg, f. di Lassa e della Rift Valley, infezioni da hantavirus, febbre gialla e dengue);
• Sindrome di Mallory-Weiss;
• Schistosomiasi intestinale;
• Sindrome di Zollinger-Ellison;
• Esposizione a radiazioni.

L'ematemesi può essere determinata anche dall'infiammazione del rivestimento gastrointestinale dovuta all'ingestione di corpi estranei o sostanze caustiche. Infine, è possibile il vomito di sangue ingerito dopo emorragia nel cavo orale, nel naso o nella gola.

Sintomi e Complicazioni

Ematemesi: come si manifesta?

L'ematemesi si presenta con il vomito che si caratterizza per l'emissione di sangue di colore rosso vivo. Tale aspetto consente di distinguere la condizione dal vomito caffeano, nel quale il sangue rimane per qualche tempo nello stomaco, dove viene parzialmente digerito dai succhi gastrici. In quest'ultimo caso, quindi, il sangue appare di colore marrone-nerastro, per azione degli acidi gastrici, l'emoglobina è convertita in ematina. In pratica, l'ematemesi si manifesta quando l'emorragia è ancora in corso, mentre il vomito caffeano è indicativo di un sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore che si sta riducendo o si è già interrotto.

Nell'ematemesi, l'entità del sanguinamento e le manifestazioni associate dipendono dalla sede e dalla malattia concomitante di base.

Le emorragie gastrointestinali acute che si presentano con un'ematemesi improvvisa e grave possono condurre potenzialmente alla morte del paziente entro poche ore. Meno frequentemente, invece, l'ematemesi è associata a sanguinamenti cronici che si sviluppano gradualmente nel tempo e comportano una perdita ematica di piccola entità.

Nel materiale vomitato, il sangue può presentarsi in forma fluida o in agglomerati (coaguli). In alcuni casi, l'ematemesi può contenere residui di cibo.

Quali altri sintomi si manifestano?

La sintomatologia correlata al manifestarsi dell'ematemesi è variabile e risulta strettamente dipendente dalla gravità del sanguinamento.

Ad esempio, se la perdita ematica è limitata, il paziente può essere completamente asintomatico; quando l'emorragia è significativa, invece, può provocare ipotensione e tachicardia per la perdita volemica.

L'ematemesi è preceduta da alcuni sintomi, quali:

• Sapore di sangue in bocca;
• Dolore addominale: se l'ematemesi ha una causa gastrica, si avverte dolore violento e/o sensazione di calore a livello epigastrico.

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L'ematemesi può associarsi a segni tardivi, correlati al sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore, quali:

• Enterorragia: emissione di sangue rosso vivo dal retto;
• Melena: evacuazione di feci picee, cioè di colore scuro, aspetto catramoso e maleodoranti; quando è associata all'ematemesi, la melena indica un sanguinamento che si protrae anche da diverse ore, tenendo conto che il tempo medio di transito intestinale è 72 ore;

L'ematemesi può comportare, inoltre, altre manifestazioni cliniche che dipendono dalla progressiva diminuzione del volume di sangue circolante (ipovolemia), tra cui:

• Astenia;
• Anemia (acuta o progressiva; può essere tale da richiedere l'ospedalizzazione);
• Senso di stordimento o confusione mentale;
• Tachicardia;
• Abbassamento della pressione (ipotensione arteriosa);
• Tachipnea;
• Pallore cutaneo;
• Intensa sudorazione.

Diagnosi

Ematemesi: quando recarsi dal medico?

L'ematemesi deriva da un sanguinamento gastrointestinale acuto e, come tale, deve essere considerato una potenziale emergenza. Pertanto, in caso di vomito con sangue, è sempre opportuno contattare il prima possibile il proprio medico di base o recarsi al più vicino Pronto Soccorso.

La valutazione del paziente deve essere diretta a:

• Confermare la presenza dell'emorragia;
• Stimare la quantità e la rapidità del sanguinamento;
• Identificare la fonte della perdita ematica e le potenziali cause specifiche;
• Considerare la presenza concomitante di gravi malattie o fattori contribuenti, che potrebbero influire negativamente sulla gestione dell'ematemesi.

Ematemesi: quali esami sono indicati?

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• Non appena le condizioni cliniche del paziente lo consentono, viene eseguito un esame endoscopico (fibroscopia gastrica o esofagogastroduodenoscopia); ciò permette di prendere visione della sede del sanguinamento e pianificare una corretta strategia terapeutica. Quando il paziente è instabile o la situazione sta evolvendo velocemente, viene eseguita un'endoscopia d'emergenza.
• L'emissione di piccole quantità di sangue cronica ed occulta può essere evidenziata solo con indagini di laboratorio su un campione di feci (ricerca del sangue occulto nelle feci). Gli esami del sangue permettono di riscontrare, invece, un'anemizzazione progressiva o acuta. Oltre all'emocromo può essere indicata la determinazione di tempo di protrombina (PT), tempo di tromboplastina parziale (PTT), elettroliti e creatininemia.
• Altre indagini che possono essere indicate in caso di sospetta perdita ematica massiva sono l'emogasanalisi e l'elettrocardiogramma (per evidenziare le alterazioni del ritmo cardiaco e l'eventuale affaticamento della pompa cardiaca).

Trattamento

Il trattamento dell'emorragia digestiva deve essere tempestivo e, in linea generale, è sempre necessario arrestare il sanguinamento.

La gestione dell'ematemesi può comprendere: riposo, borsa di ghiaccio sull'addome, somministrazione di farmaci emostatici, astensione dall'introduzione di cibo e, nei casi più gravi, trasfusioni o approcci chirurgici. L'endoscopia permette di pianificare dove intervenire o, se possibile, tamponare temporaneamente l'emorragia da cui origina l'ematemesi.

Primo soccorso: obiettivi

L'ematemesi è sintomo di un'emorragia gastrointestinale acuta, pertanto, fino a quando la gravità della condizione non può essere opportunamente valutata con indagini diagnostiche mirate, il paziente necessita di interventi medici e misure di supporto utili ad evitare l'instabilità clinica.

In secondo luogo, la gestione dell'ematemesi ha i seguenti obiettivi:

• Trattare l'ipovolemia, ripristinando il volume del sangue allo stato di normalità (nota: la trasfusione di sangue è necessaria se il corpo perde più del 20% del volume del sangue corporeo);
• Fare una diagnosi del sito da cui deriva l'emorragia e della sua causa sottostante;
• Intervenire sulla causa del sanguinamento nel modo più definitivo possibile.

Sempre in regime d'urgenza, il medico valuta se la perdita di sangue possa essere sufficiente a provocare uno shock ipovolemico. In tal caso, la gestione sbagliata dell'emetemesi potrebbe condurre al decesso del paziente. Ad esempio, la somministrazione di alcuni farmaci, come antidolorifici o antibiotici, può determinare trombocitopenia, aggravando il quadro clinico.

Il trattamento delle emorragie massive all'origine dell'ematemesi è comunemente chirurgico o endoscopico.

Ematemesi: quale trattamento è previsto?

Nell'80% dei pazienti con ematemesi, il decorso è benigno e l'emorragia va incontro ad un'autolimitazione spontanea. Nella restante percentuale dei casi, invece, l'emorragia appare severa.

Se l'ematemesi è associata ad una perdita di sangue lieve, la terapia può essere conservativa; generalmente, è somministrato un inibitore della pompa protonica e, quando il livello di emoglobina è estremamente basso, sono praticate delle trasfusioni di sangue.

Fino a quando l'esame endoscopico non può essere eseguito, il paziente non deve bere o introdurre alimenti.

Se la perdita di sangue che si verifica con l'ematemesi è significativa, quindi viene a stabilirsi uno shock ipovolemico, la rianimazione del paziente è la priorità immediata per prevenire l'arresto cardiaco. Attraverso un catetere endovenoso sono somministrati emoderivati e fluidi, in grado di ripristinare la perdita volemica, e migliorare, allo stesso tempo, la sintomatologia del paziente.

Le varici esofagee possono essere trattate in maniera endoscopica attraverso cauterizzazione e legatura; altre patologie rendono necessario tecniche chirurgiche che permettano di eseguire manovre in sicurezza sugli organi da cui origina il sanguinamento.