Coma

Generalità

Il coma, o stato comatoso, è uno stato di incoscienza, dal quale chi vi cade non può essere risvegliato; tale condizione - caratterizzata dalla mancata risposta agli stimoli dolorosi, ai cambiamenti di luce e ai suoni - mina il ciclo sonno-veglia e rende impossibile ogni azione di tipo volontario.
L'entrata in coma può dipendere da: un abuso/overdose di farmaci, alcol, droghe pesanti o sostanze tossiche; gravi malattie del sistema nervoso centrale; gravi anomalie metaboliche; ictus; ernia cerebrale; gravi traumi cerebrali; ipoglicemia, ipercapnia ecc.
La gravità di un coma e le sue modalità d'insorgenza dipendono dalle cause scatenanti.
In genere e salvo il paziente non si svegli, lo stato di coma vero e proprio ha una durata limitata nel tempo, che oscilla tra le 4 e le 8 settimane. Dopodiché, evolve o in stato vegetativo o in stato di minima coscienza.
Il passaggio dal coma allo stato vegetativo o a quello di minima coscienza può decretare o meno un miglioramento progressivo delle condizioni di salute del paziente.
I miglioramenti derivanti dall'uscita dallo stato di coma sono imprevedibili, possono essere più o meno veloci e dipendono dalla gravità del danno encefalico che ha provocato, in origine, lo stato comatoso.
Nelle sue prime battute, il ricovero ospedaliero di una persona comatosa ha luogo nel reparto di terapia intensiva; quindi, quando le condizioni del paziente si sono stabilizzate di un certo grado, avviene in corsia.

Cos'è il coma?

Il coma è uno stato di incoscienza, dal quale chi vi cade non può essere risvegliato; tale condizione comporta la mancata risposta agli stimoli dolorosi, ai cambiamenti di luce e ai suoni, fa saltare il ciclo sonno-veglia e, infine, rende impossibile ogni azione volontaria.
Un soggetto che cade in stato di coma è detto “soggetto comatoso”. L'aggettivo comatoso è valido anche associato alla parola “stato”; stato comatoso e coma sono sinonimi. 

COMA E COMA FARMACOLOGICO: SONO LA STESSA COSA?

Coma e coma farmacologico sono due situazioni distinte, che è bene chiarire fin dalle prime battute di questo articolo.
Mentre il coma è uno stato di incoscienza patologico, non voluto e indicativo di una grave condizione di salute, il coma farmacologico è uno stato di incoscienza indotto volontariamente dai medici, per favorire il recupero da situazioni traumatiche, per proteggere l'encefalo da una carenza di ossigeno e per ridurre la sensibilità al dolore, in occasione di interventi chirurgici molto delicati.
Conosciuto anche come coma indotto o coma artificiale, il coma farmacologico si ottiene con dosi controllate di barbiturici, benzodiazepine o propofol, in aggiunta ad analgesici oppiacei (es: morfina).

ORIGINE DEL NOME

Il termine “coma” deriva dalla parola greca “koma” (κῶμα), che significa “sonno profondo”.

Cause

I motivi per cui una persona può entrare in coma sono numerosi.
Tra le possibili cause di coma, rientrano:

• Le intossicazioni da abuso/overdose di farmaci, droghe pesanti, sostanze nocive o alcol. Secondo attendibili indagini mediche, 40 casi di coma su 100 (quindi il 40%) sarebbero dovuti a un avvelenamento farmacologico.
• Le gravi anomalie metaboliche;
• Le malattie del sistema nervoso centrale a uno stadio avanzato;
• L'ictus e l'ernia cerebrale;
• I gravi traumi cerebrali;
• L'ipotermia;
• L'ipoglicemia;
• L'ipercapnia grave;
• L'eclampsia.

QUANDO UNA PERSONA ENTRA IN COMA?

Nell'encefalo umano, due sono le componenti nervose il cui corretto funzionamento è fondamentale per il mantenimento dello stato di coscienza: la corteccia cerebrale, in cui risiede la cosiddetta sostanza grigia, e una struttura del tronco encefalico, denominata sistema di attivazione reticolare (RAS).
L'entrata in coma da parte di un individuo ha luogo quando una o entrambe le componenti nervose sopraccitate (quindi corteccia cerebrale e/o RAS) subiscono un danno.

Caratteristiche

La gravità del coma e le modalità d'insorgenza dipendono dalle cause scatenanti.
Per esempio, prendendo in considerazione soltanto le modalità d'insorgenza, il coma risultante da ipoglicemia o ipercapnia comprende una serie di sintomi precedenti, tra cui: agitazione, confusione, ottundimento progressivo e stupore; al contrario il coma derivante da un trauma cranico o un ictus emorragico a livello subaracnoideo (emorragia subaracnoidea) è istantaneo.

COME STIMARE LA GRAVITÀ DI UN COMA?

Esistono varie scale di misura per stimare la gravità di un coma. La scala di misura più famosa e maggiormente in uso oggi è la cosiddetta Glasgow Coma Scale (scala GCS). La scala GCS comprende un range di valori che va da un minimo di 3 – valore che rappresenta il coma profondo – a un massimo di 15 – valore che rappresenta la coscienza massima.
I parametri considerati dalla scala GCS, per valutare la gravità di un coma, sono tre: l'apertura degli occhi, la risposta motoria a un determinato comando e la risposta verbale a un certo stimolo vocale. A ciascuno di questi parametri corrisponde un intervallo numerico (in inglese score), che ne indica la severità.
Per capire:

• L'apertura degli occhi presenta uno score che va da 1 a 4. 1 (uno) indica completa assenza di apertura degli occhi; è il livello più grave. 4 (quattro), invece indica spontanea apertura oculare; equivale alla normalità.
  I valori intermedi corrispondono a situazioni intermedie.
• La risposta motoria a un determinato comando presenta uno score che va da 1 a 6. 1 (uno) segnala completa assenza di risposta motoria a qualsiasi comando; è il livello più severo. 6 (sei), invece, segnala massima obbedienza motoria a qualsiasi comando; corrisponde alla normalità.
  I valori compresi tra 1 e 6 rappresentano situazioni intermedie.
• La risposta verbale a un certo stimolo vocale presenta uno score che va da 1 a 5. 1 (uno) indica completa assenza di risposta a qualsiasi tipo di stimolo verbale; è il livello più grave. 5 (cinque), invece, indica massima attenzione, normale capacità di linguaggio e capacità di risposta a ogni stimolo di natura verbale; rappresenta la normalità.
  Come nei casi precedenti, i valori inclusi tra 1 e 5 equivalgono a situazioni intermedie.

La stima della severità di un coma è frutto della somma del punteggio assegnato a ciascuno dei sopraccitati parametri. Per esempio, se a un'indagine medica l'apertura degli occhi, la risposta motoria a un comando e la risposta verbale a uno stimolo vocale totalizzano il minimo ciascuno (ossia 1), la valutazione del coma è pari a 3 (la situazione più grave, equivalente al coma profondo).
A questo punto, manca un ultimo aspetto importante da chiarire: nella scala GCS c'è un valore soglia che rappresenta la linea di confine tra lo stato di coma e lo stato di coscienza. Tale valore è 8. Quindi, quando la somma dei parametri GCS risulta superiore a 8, l'individuo è più o meno cosciente; quando invece la somma dei parametri GCS risulta uguale o inferiore a 8, il soggetto è in stato di coma più o meno profondo.

DURATA DEL COMA

Salvo che il soggetto interessato non si svegli, lo stato di coma vero e proprio ha una durata canonica compresa tra le 4 e le 8 settimane. Dopodiché evolve e, in base alla gravità delle cause scatenanti, può diventare: stato vegetativo oppure stato di minima coscienza.
Una persona in stato vegetativo è un soggetto sveglio inconsapevole di sé e dell'ambiente in cui si trova; una persona in stato di minima coscienza, invece, è un soggetto sveglio che, a tratti, è anche consapevole.

RECUPERO DAL COMA

Il recupero da uno stato di coma varia da individuo a individuo. Infatti, per qualcuno, l'ingresso nello stato vegetativo o nello stato di minima coscienza non coincide con altri miglioramenti o coincide con miglioramenti minimi; per qualcun altro,invece, rappresenta l'inizio di un graduale processo di ripristino delle normali funzioni encefaliche (capacità cognitive, capacità motorie ecc).
Quando ha luogo, il ripristino delle normali funzioni encefaliche può essere più o meno veloce. La velocità di ripristino delle normali funzioni dell'encefalo dipende da vari fattori, tra cui:

• La severità della causa che ha provocato il danno encefalico e il conseguente coma;
• L'età e lo stato di salute generale del paziente;
• Durata del coma;
• Abilità dei medici e degli altri terapeuti (es: fisioterapisti), che si occupano del paziente.

AMBIENTI DI RICOVERO

Le persone in coma necessitano di cure mediche che solo un ricovero ospedaliero è in grado di fornire.
Nelle sue prime battute, il ricovero ospedaliero di una persona comatosa ha luogo nel reparto di terapia intensiva. In questa fase, la terapia intensiva è fondamentale, in quanto l'esordio del coma rappresenta il momento più delicato e più bisognoso di attenzioni da parte del personale medico.
Successivamente, quando le condizioni del paziente si sono stabilizzate, il ricovero ospedaliero si tiene in corsia. Qui, i medici provvederanno, principalmente, a terapie di mantenimento, recupero e prevenzione.

Diagnosi

La diagnosi di coma non è solo la constatazione dello stato comatoso – che è di norma una constatazione semplice – ma è anche l'individuazione delle cause scatenanti.
L'individuazione delle cause del coma può risultare anche assai complessa, tanto da richiedere il ricorso a svariati esami diagnostici.
Tra i possibili esami diagnostici utili alla scoperta delle condizioni all'origine di uno stato di coma, rientrano: l'esame obiettivo, l'anamnesi medica, la TAC, la risonanza magnetica nucleare (RMN), l'elettroencefalogramma ecc.

Trattamento

Medici ed esperti in materia di coma non hanno ancora individuato un medicinale o una particolare strumentazione capace di risvegliare una persona in stato comatoso.
Precisato ciò, chi è in coma riceve numerosi trattamenti, il cui scopo è molteplice e varia dal salvaguardare le funzioni vitali – come per esempio la respirazione o la circolazione sanguigna – al rifornire l'organismo di tutti i nutrienti necessari alla sopravvivenza e al mantenimento di un buono stato di salute.
Inoltre, le persone comatose hanno bisogno di attenzioni mediche particolari, che servono alla prevenzione di malattie di tipo infettivo (in primis la polmonite da aspirazione) o alla prevenzione di problematiche come le piaghe da decubito, l'atelettasia, ecc.
Infine, si ricorda ai lettori l'esistenza di una guida terapeutica per le persone uscite dal coma, il cui obiettivo è aiutare quest'ultime a ritornare a una vita normale o quasi normale.

COME RESPIRANO I SOGGETTI COMATOSI?

Nei soggetti in coma, a supportare la respirazione è la ventilazione meccanica tramite intubazione.

COME PREVENIRE LA POLMONITE DA ASPIRAZIONE

In caso di coma, la polmonite da aspirazione è una complicanza che può dipendere da diversi fattori, tra cui:

• Il reflusso gastroesofageo, derivante dal prolungato mantenimento di una posizione orizzontale;
• L'incapacità di deglutizione corretta;
• La nutrizione tramite sondino.

Per prevenire la complicanza in questione, i rimedi medici più praticati consistono in:

• Mantenimento del paziente in posizione laterale;
• Aspirazione della saliva a intervalli regolari;
• Nutrizione parenterale.

COME  PREVENIRE LE PIAGHE DA DECUBITO

Brevemente, le piaghe da decubito sono lesioni che compaiono tipicamente nelle persone che, costrette all'immobilità per lunghi periodi di tempo, mantengono una posizione statica.
Le piaghe da decubito sono una possibile conseguenza non solo del coma, ma anche di fratture agli arti, ingessature in più parti del corpo, obesità grave o gravidanza a rischio.
Per prevenire le piaghe da decubito, è essenziale:

• Cambiare la posizione del paziente allettato ogni 2-3 ore;
• Utilizzare materassi ad acqua, che sono più congeniali a chi è costretto a lunghi periodi di immobilità;
• Pianificare una nutrizione adeguata alle esigenze del corpo umano;
• Monitorare le condizioni favorenti, come per esempio il diabete.

GUIDA TERAPEUTICA PER LE PERSONE USCITE DAL COMA

Le persone che si risvegliano da uno stato di coma necessitano di alcune cure, che – come anticipato – favoriscono il ritorno a una vita normale.
Tra le cure in questione, rientrano:

• La fisioterapia, fondamentale per rimediare alle contratture muscolari, derivanti dall'immobilità prolungata;
• La terapia occupazionale, il cui campo d'applicazione va dal favorire il reinserimento del paziente, in un contesto sociale, all'adattare l'ambiente domestico in base alle esigenze della persona appena risvegliatasi dal coma;
• La psicoterapia, il cui obiettivo è aiutare il paziente a superare le prime fasi del risveglio dallo stato comatoso e ad accettare le incapacità irrecuperabili, che il danno cerebrale e il coma conseguente possono aver provocato.

CURIOSITÀ

Sulla base di diversi studi scientifici (in particolare, uno risalente al 2002), alcuni medici sostengono che un trattamento particolarmente indicato in caso di coma post-arresto cardiaco consisterebbe nell'ipotermia indotta.
In medicina, il termine ipotermia indica l'abbassamento della temperatura del corpo sotto la media fisiologica.

Prognosi

La prognosi in caso di coma varia da paziente a paziente e dipende, principalmente, dalle cause scatenanti, dalle condizioni di salute in cui versava il paziente prima di entrare in stato comatoso e dall'entità del danno neurologico.
Anche per i medici più esperti, ogni previsione sull'evoluzione e sulle conseguenze a lungo termine di un coma è alquanto complessa.