Coma Irreversibile

Generalità

Il coma irreversibile è uno stato di profonda incoscienza, caratterizzato dall'arresto definitivo di tutte le funzioni del cervello e del tronco encefalico (morte cerebrale).

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Il paziente non è, purtroppo, risvegliabile, ma può essere mantenuto in vita "artificialmente".

Le indagini diagnostiche dimostrano, infatti, che il sangue non affluisce più al cervello, nonostante permanga un'attività cardiaca.

Le cause di coma irreversibile più frequenti sono:

• Arresto cardiocircolatorio prolungato (per mancato apporto di ossigeno ai tessuti, shock emorragico, intossicazione ecc.);
• Traumi cranici;
• Ictus gravi.

Il coma irreversibile comporta la perdita delle funzioni vegetative, che risulta evidente per l'assenza di risposta a forti sollecitazioni esterne, quali stimoli dolorosi (nocicettivi) o di tipo acustico, l'incapacità di respirare autonomamente, la caduta della pressione arteriosa e la diminuzione della temperatura corporea (ipotermia).

L'arresto definitivo dell'attività cerebrale è testimoniato da due elettroencefalogrammi (EEG) piatti a molte ore di distanza l'uno dall'altro. Questa condizione corrisponde a tutti gli effetti alla morte del malato. Per questioni legali, la diagnosi di coma irreversibile prevede un'attenta osservazione di diverse ore da parte di una commissione di medici specialisti, che si avvalgono di tutti i dati clinici e di supporti strumentali, per chiarire ogni dubbio minimo e teorico.

Una volta che i medici hanno decretato questa situazione, dunque, non c'è possibilità di risveglio del paziente. In tal caso, è possibile considerare la donazione degli organi.

Cos’è

Il coma irreversibile è uno stato di morte cerebrale (o morte encefalica) con persistenza dell'attività cardiaca. Questa condizione coincide con l'ultimo stadio (o grado), più grave e profondo del coma; per questo motivo, il coma irreversibile è detto anche "coma di quarto grado" o "coma di stadio 4".

Il coma irreversibile corrisponde allo stato più profondo del coma ed è caratterizzato dalla completa scomparsa di segni di attività cerebrale, mancanza di riflessi e respirazione non autonoma. L'individuo non ha consapevolezza di sé stesso, né dell'ambiente circostante e degli stimoli che da esso provengono. In questa condizione patologica, però, continua a persistere il battito cardiaco.

Il coma irreversibile è, quindi, una situazione in qualche modo artificiale: il paziente necessita della respirazione meccanica che, al di fuori di una terapia intensiva, non potrebbe protrarsi per più di pochi minuti.

Quali sono i gradi di profondità del coma?

Prima di approfondire le caratteristiche del coma irreversibile, è necessario riassumere i vari gradi di profondità del coma, per comprendere meglio le diverse alterazioni dello stato di coscienza.

A seconda delle regioni encefaliche coinvolte da una lesione, il coma viene classificato in 4 stadi di gravità; ad ognuno di questi, corrispondono specifiche caratteristiche che lo rendono trattabile o meno.

A questi diversi gradi, corrisponde la profondità dello stato di incoscienza, cioè:

• Coma di 1° grado (o primo stadio): si tratta di un coma di lieve entità. Il soggetto appare in uno stato soporoso: non riesce a mantenersi vigile, ma è in grado di rispondere, anche se con difficoltà, a stimoli verbali e dolorosi provenienti dall'esterno. Il coma di primo grado è reversibile;
• Coma di 2° grado (o secondo stadio): è uno stato più profondo del precedente. Il soggetto non risponde agli stimoli verbali, ma mantiene la capacità di risposta agli stimoli dolorosi. Vengono persi i riflessi pupillari e corneali, così come la capacità di trattenere gli sfinteri (si ha, quindi, un quadro di incontinenza). Anche in questo caso, il coma è reversibile, nonostante i tempi del risveglio siano più lunghi;
• Coma di 3° grado (o terzo stadio): è un coma profondo, nel quale si ha la totale assenza di risposta agli stimoli esterni. Il paziente può manifestare: aumento della temperatura corporea (ipertermia), aumento della frequenza cardiaca (tachicardia) e alterazioni importanti della frequenza respiratoria. Il coma di terzo grado può evolvere in morte cerebrale o risultare reversibile, anche se con significative conseguenze;
• Coma di 4° grado (o quarto stadio): è lo stato più grave e profondo di incoscienza; corrisponde alla condizione di coma irreversibile o morte cerebrale. Nessun paziente che soddisfi i criteri di quest'ultimo grado dello stato comatoso può recuperare.

Cause

Il coma irreversibile è il risultato di una disfunzione di entrambi gli emisferi cerebrali oppure di un danno a carico della formazione reticolare ascendente (nota anche come "sistema reticolare attivatore ascendente", è un complesso di neuroni specializzato nel controllo dello stato di veglia e del ritmo circadiano, che ha sede nel tronco cerebrale). In altre parole, questa condizione dipende da un'alterazione di quelle zone deputate al mantenimento dello stato di coscienza: il paziente in coma irreversibile non è vigile e non è consapevole.

All'origine del coma irreversibile possono esservi diverse cause, strutturali (es. aumento della pressione endocranica ed ischemia cerebrale) e non (come nel caso di disturbi tossici o squilibri metabolici). Questo stato può dipendere, inoltre, dal coinvolgimento primitivo del cervello (malattie neurologiche) o da una serie di patologie extracraniche (es. problemi metabolici, insufficienza respiratoria ecc.).

Le cause di coma irreversibile più comuni comprendono:

• Arresto cardiocircolatorio prolungato, indipendentemente dalla sua origine:
  • Mancato apporto di ossigeno ai tessuti;
  • Intossicazione (abuso di alcool, barbiturici, oppiacei o narcolettici);
  • Infarto cerebrale, cerebellare o del tronco cerebrale;
  • Shock emorragico.
• Traumi cranici:
  • Commozione cerebrale;
  • Emorragie intracraniche dovute all'impatto;
  • Formazione di ematomi cerebrali (extradurali, subdurali o intracerebrali).
• Ictus gravi:
  • Emorragia cerebrale;
  • Ischemia cerebrale.

Inoltre, il coma irreversibile può risultare da condizioni che producono effetti diffusi (come ipoglicemia, ipossia, uremia ed overdose) o focali (evenienza più rara; una lesione focale emisferica unilaterale può alterare la coscienza, se l'emisfero controlaterale è già compromesso).

Altre cause di coma irreversibile sono:

• Infezioni e complicanze delle stesse (es. meningite, encefalite, ascesso cerebrale ecc.);
• Affezioni vascolari (es. emorragia subaracnoidea, encefalopatia, trombosi venosa e vasculiti);
• Tumori al cervello;
• Gravi alterazioni della termoregolazione (ipotermia o, al contrario, ipertermia);
• Epilessia (coma epilettico);
• Malattie neurodegenerative (Alzheimer, encefalite limbica e morbo di Creutzfeldt-Jakob).

Il coma irreversibile può dipendere anche da cause metaboliche, quali:

• Iperglicemia (coma glicemico);
• Ipossia cerebrale (secondaria, ad esempio, ad intossicazione da monossido di carbonio);
• Alterazioni dell'equilibrio acido-base;
• Insufficienza renale o epatica;
• Alterazioni endocrine (pancreas, tiroide, surrene, ipofisi ecc.).

Sintomi e Complicazioni

Il coma irreversibile, detto anche dépassé, è una perdita di coscienza protratta, da cui il soggetto non può essere risvegliato. Il decesso sopraggiunge per il fatto che la lesione cerebrale è talmente grave e vasta da causare l'insufficienza e la morte del cervello.

Il paziente giace immobile con gli occhi chiusi e si trova in uno stato di non responsività ad un comando o alle forti sollecitazioni esterne, qualunque stimolo venga applicato (doloroso, luminoso o acustico).

Il coma irreversibile si manifesta, infatti, con la perdita delle funzioni vegetative; ciò comporta:

• L'incapacità di respirare autonomamente;
• La caduta della pressione arteriosa;
• La diminuzione della temperatura corporea (ipotermia).

Nel coma irreversibile, la circolazione sanguigna viene mantenuta in funzione solo per conservare la vitalità dell'organo (o degli organi) destinati all'espianto, previo consenso dei familiari.

Diagnosi

Il coma irreversibile è una condizione molto complessa, il cui accertamento coinvolge più discipline mediche, ossia: neurologia, medicina interna, cardiologia e medicina legale.

La diagnosi di coma irreversibile si basa sull'evidenza di alcuni segni clinici, quali:

• Assenza dello stato di vigilanza e coscienza (stato di coma);
• Assenza del riflesso corneale (areflessia pupillare);
• Assenza del respiro spontaneo (apnea);
• Assenza di reazioni agli stimoli (assenza dei riflessi del tronco).

Il medico deve accertare l'assenza di fattori in grado di interferire con il quadro clinico generale, quindi deve verificare che il soggetto in coma non sia in ipotermia (abbassamento della temperatura corporea al di sotto del valore normale di 37°C) o vittima di un'intossicazione da sostanze o farmaci che deprimono il sistema nervoso. Altre condizioni da escludere, prima di dichiarare il coma irreversibile, sono l'ipotensione sistemica e la presenza di patologie endocrino-metaboliche concomitanti che possono alterare il quadro neurologico (coma ipoglicemico, encefalopatia epatica ecc.).

Assenza di flusso ematico cerebrale

In caso di coma irreversibile, la diagnostica per immagini, come la tomografia assiale computerizzata (TAC) e la risonanza magnetica (RM), dimostra che il sangue non affluisce più al cervello.

Assenza di attività elettrica cerebrale

Nel coma irreversibile, l'elettroencefalogramma rimane piatto, per un tempo prolungato, nonostante l'interruzione della somministrazione di sedativi.

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Coma irreversibile: scala di Glasgow

Per definire il livello di coscienza, viene utilizzata una scala apposita detta Scala di Glasgow del coma, che si basa sulla valutazione di 3 parametri:

• Risposta verbale/Capacità di esprimersi;
• Capacità di aprire gli occhi;
• Risposta motoria.

Per ognuno di questi parametri viene fornito un punteggio da 1 a 5. La somma può rientrare, dunque, in un intervallo tra 15 (valore che indica il pieno stato di coscienza e vigilanza) e 3 (punteggio minimo, indice di coma profondo).

Iter per decretare la morte cerebrale

La procedura di diagnosi per decretare lo stato di coma irreversibile è articolata e soggetta a direttive molto chiare (Decreto del Ministero della Salute del 11.04.2008, pubblicato in Gazzetta Ufficiale n. 136).

La Direzione Sanitaria Ospedaliera, su richiesta del medico di reparto o pronto soccorso che ha in cura il paziente, convoca un collegio composto da 3 medici:

• Un medico neurologo (o, in alternativa, una figura professionale esperta in elettroencefalografia, quali neurofisiologo o neurochirurgo);
• Un medico specialista in Anestesia e Rianimazione;
• Un medico legale (un anatomo-patologo o un medico della Direzione Sanitaria), che viene investito del ruolo di garante del corretto svolgimento della procedura.

Queste figure professionali hanno il compito di prendere in visione il paziente per un periodo complessivo di 6 ore (adulti e bambini di età superiore ai 5 anni), al fine di accertare la presenza di 3 parametri necessari a dichiarare lo stato di coma irreversibile, ossia:

1. Perdita dello stato di coscienza e vigilanza che si accompagna alla perdita dei riflessi del tronco cerebrale ed alla perdita della respirazione autonoma;
2. Assenza di attività cerebrale, rilevata tramite elettroencefalogramma (EEG);
3. Assenza di flusso ematico cerebrale, riscontrata tramite l'esecuzione di angio-TC del cranio, angiografia cerebrale, scintigrafia cerebrale o doppler transcranico.

Il collegio di medici convocato ha l'obbligo di effettuare due rilevazioni dei parametri descritti, una all'inizio delle 6 ore di osservazione ed una al termine.

Se questi criteri vengono rispettati, si ha la convalida doppiamente confermata e giuridicamente valida della diagnosi di morte cerebrale.

Trattamento

Come suggerisce il termine "irreversibile", dall'ultimo stadio del coma non è possibile un recupero e, purtroppo, non esistono interventi utili per ripristinare le funzioni vitali. In altre parole, la diagnosi di coma irreversibile equivale al decesso della persona.

Cosa succede dopo la diagnosi di coma irreversibile

1. Coma irreversibile: sospensione supporto cardio-respiratorio

Dopo che è stata confermata lo diagnosi di coma irreversibile, tutti i trattamenti di supporto cardio-respiratorio vengono sospesi.

Durante l'apnea del paziente in coma irreversibile, possono evidenziarsi riflessi motori spinali (fenomeno di Lazzaro); questi movimenti comprendono l'opistotono (iperestensione e spasticità di testa e colonna vertebrale), la rotazione del collo, l'irrigidimento delle gambe e la flessione delle estremità superiori.

La cessazione del supporto ventilatorio si traduce in aritmie terminali; l'arresto cardiaco definitivo del paziente in coma irreversibile avviene dopo qualche ora o alcuni giorni.

2. Coma irreversibile: donazione degli organi

Una volta concluso l'iter procedurale volto a decretare lo stato di coma irreversibile, può essere considerata la possibilità di donare gli organi, previo consenso dei familiari e qualora le condizioni generali lo consentano (ovvero se il soggetto è un buon candidato per l'età o non siano presenti gravi patologie concomitanti).

In questo caso, il paziente in coma irreversibile può essere mantenuto in "vita" artificialmente, con le apparecchiature di rianimazione, fino all'espianto degli organi per la donazione, secondo le Linee Guida del Centro Nazionale dei Trapianti.