Introduzione
I FANS - o Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei - sono farmaci impiegati per contrastare dolore, infiammazione e talvolta anche febbre.
Il gruppo dei FANS comprende numerosissimi principi attivi, largamente usati in terapia per il trattamento di molti disturbi e malattie.
In funzione della loro struttura chimica o del meccanismo d'azione, gli antinfiammatori non steroidei possono essere classificati in differenti gruppi. Di seguito, entreremo più nel dettaglio.
Il meccanismo d'azione è condiviso da tutti i FANS e consiste sostanzialmente nell'ostacolo della sintesi delle prostaglandine coinvolte nell'infiammazione (ma non solo, come si vedrà in seguito) attraverso l'inibizione dell'enzima ciclossigenasi o COX. Quest'ultimo è deputato alla conversione dell'acido arachidonico in prostaglandine della serie 2 e trombossano A2.
Classificazione in base alla Struttura Chimica
La classificazione dei FANS basata sulla struttura chimica suddivide questi farmaci in cinque gruppi:
- I salicilati;
- Gli acidi arilalcanoici a loro volta suddivisibili in:
- Acidi arilacetici ed eteroarilacetici;
- Acidi arilpropionici ed eteroarilpropionici.
- Gli acidi fenamici o acidi N-arilantranilici;
- Gli oxicam;
- I derivati pirazolonici.
Di seguito, tutti questi gruppi di farmaci verranno brevemente descritti.
Salicilati
I salicilati sono i primi FANS ad essere stati sintetizzati e impiegati in terapia. Il primo esponente di questo gruppo ad essere ottenuto fu l'acido salicilico il cui sale sodico fu impiegato in ambito terapeutico già nei primi anni della seconda metà del 1800.
Oggi, l'acido salicilico viene utilizzato in campo farmaceutico e in cosmesi solo per uso cutaneo come agente cheratolitico.
L'acido acetilsalicilico - tutt'oggi impiegato - invece, entrò in terapia nel 1899. Il nome di "Aspirina" con il quale tutti lo conoscono gli fu dato dal direttore del reparto di farmacologia dell'industria Beyer, in Germania.
Dal punto di vista chimico, l'acido acetilsalicilico può essere considerato come un derivato acetico del suo precursore acido salicilico, ottenuto per acetilazione del gruppo ossidrilico in esso contenuto. Una volta assunto, l'acido acetilsalicilico viene rapidamente assorbito a livello gastrico e dal primo tratto dell'intestino tenue, permettendo il raggiungimento del picco plasmatico dopo circa due ore dall'assunzione. È opportuno precisare, tuttavia, che l'assorbimento del principio attivo è fortemente influenzato dal pH gastrico.
Oltre all'azione antiflogistica, analgesica e antipiretica per cui l'acido acetilsalicilico viene largamente impiegato, esso si è rivelato utile - ai giusti dosaggi - anche nel trattamento di altre malattie (come il trattamento della sindrome di Kawasaki nei bambini) e nella prevenzione della formazione di coaguli di sangue in pazienti a rischio di eventi cardiovascolari. Vista quest'attività antiaggregante, fra le interazioni farmacologiche clinicamente più rilevanti ritroviamo senz'ombra di dubbio quelle che si instaurano con gli anticoagulanti orali. Altre interazioni possono instaurarsi anche con metotrexato, sulfamidici e ipoglicemizzanti orali.
Gli effetti indesiderati più comuni interessano il tratto gastroenterico (ad esempio, nausea vomito, peggioramento dei sintomi dell'ulcera, ecc.) a livello del quale i salicilati e l'acido acetilsalicilico possono causare irritazione.
Acidi Arilalcanoici
Quello degli acidi arilalcanoici è il gruppo di FANS certamente più vasto e, probabilmente, quello maggiormente studiato. I principi attivi rientranti in questo gruppo di antinfiammatori non steroidei vengono metabolizzati principalmente a livello epatico dal sistema microsomiale, benché possano esservi alcune differenze fra un principio attivo e l'altro.
Da non sottovalutare l'interazione farmacologica molto frequente con gli anticoagulanti orali, ma anche le possibili interazioni con sulfamidici, sulfoniluree e idantoine.
Il gruppo degli acidi arilalcanoici può, a sua volta, essere ulteriormente suddiviso in due sottogruppi: quello degli acidi aril- ed eteroarilacetici e quello degli acidi aril- ed eteroarilpropionici.
Acidi Arilacetici ed Eteroarilacetici
Appartengono a questo sottogruppo principi attivi antinfiammatori non steroidei, quali:
- L'indometacina (si stima che la sua attività analgesica sia dieci volte maggiore di quella dell'acido acetilsalicilico);
- Il diclofenac (disponibile all'interno di moltissimi medicinali adatti alle più svariate vie di somministrazione e al trattamento di differenti disturbi e malattie).
Acidi Arilpropionici ed Eteroarilpropionici
Appartengono a questo sottogruppo di FANS principi attivi come:
- L'ibuprofene (disponibile all'interno sia di farmaci di libera vendita - SOP e OTC - che di farmaci per l'acquisto dei quali è necessario presentare la ricetta medica);
- Il ketoprofene (dal punto di vista dell'azione analgesica e antiflogistica, il ketoprofene è meno potente dell'indometacina, ma il potere gastrolesivo è analogo);
- Il naprossene (la sua attività gastrolesiva è inferiore di quella di acido acetilsalicilico e ketoprofene; è disponibile all'interno di farmaci OTC e di medicinali acquistabili solo con ricetta medica);
- Il flurbiprofene (è un altro FANS largamente impiegato in ambito terapeutico, può essere assunto attraverso differenti vie di somministrazione);
- Il ketorolac (è un derivato eteroarilpropionico ciclizzato ampiamente utilizzato in terapia e disponibile in medicinali per uso orale, oculare e parenterale).
Acidi Fenamici (o Acidi N-arilantranilici)
Gli acidi N-arilantranilici o fenamici, dal punto di vista chimico, sono isosteri azotati dell'acido salicilico. Anche per questo gruppo di FANS le interazioni più frequenti (ma non certo le uniche) sono quelle che si possono instaurare con gli anticoagulanti orali.
Appartengono a questo gruppo principi attivi come:
- L'acido mefenamico (non più in commercio in Italia);
- L'acido flufenamico (disponibile solo all'interno di creme cutanee in associazione ad altri principi attivi).
Oxicam (o Oxicami)
Gli oxicam - o oxicami - rappresentano un gruppo di FANS che sono stati realizzati con l'intento di produrre antinfiammatori non steroidei non carbossilici che fossero tuttavia potenti e, naturalmente, ben tollerati. Gli oxicam appartengono, infatti, alla categoria degli acidi enolici.
Fanno parte di questo gruppo principi attivi quali:
Derivati Pirazolonici
Al gruppo dei derivati pirazolonici appartengono principi attivi che non vengono utilizzati spesso o il cui impiego è stato limitato (uso cutaneo) per via degli effetti collaterali che possono causare. È questo il caso del fenilbutazone che per l'uso umano si trova all'interno di un solo medicinale formulato in forma di crema cutanea per il trattamento di contusioni, distorsioni, ecc. Questo principio attivo, tuttavia, rientra nella composizione di medicinali somministrabili per via orale e parenterale impiegati in ambito veterinario nel trattamento di stati infiammatori e dolorosi. Discorso simile per quel che riguarda un altro principio attivo appartenente a questo gruppo di FANS: l'acido flufenamico, disponibile all'interno di una crema cutanea - in associazione ad altri principi attivi - per il trattamento sintomatico di affezioni dolorose, flogistiche e degenerative dell'apparato locomotore.
Classificazione in base al Meccanismo d'Azione
Un altro tipo di classificazione che si può utilizzare per suddividere i FANS è quella basata sul meccanismo d'azione. Prima di fare ciò, tuttavia, è bene fare un passo indietro e approfondire alcuni aspetti dell'enzima - la ciclossigenasi - che risulta essere il bersaglio degli antinfiammatori non steroidei.
La ciclossigenasi - o COX - è un enzima che permette la conversione dell'acido arachidonico in prostaglandine della serie 2, in seguito ad altre reazioni, queste vengono trasformate in altre prostaglandine ancora, sempre appartenenti della serie 2, e trombossano A2. Di questo enzima si conoscono attualmente tre isoforme:
- COX-1: è un'isoforma costitutiva normalmente espressa nelle cellule e coinvolta nella loro omeostasi.
- COX-2: è un'isoforma inducibile, ciò significa che essa non è sempre funzionante ma viene attivata solo in seguito a danno tissutale; è responsabile della sintesi delle cosiddette prostaglandine pro-infiammatorie.
- COX-3: si ritiene che questa isoforma si trovi a livello centrale, anche se molte delle sue caratteristiche e funzioni rimangono al momento incomprese.
Teoricamente, affinché si possa espletare un'azione antinfiammatoria senza effetti indesiderati, i FANS dovrebbero avere come unico bersaglio la ciclossigenasi di tipo 2, poiché diretta responsabile della sintesi di prostaglandine che favoriscono i processi flogistici: in realtà non è così. Ecco, quindi, che i farmaci antinfiammatori non steroidei si possono classificare in:
- FANS non selettivi: inibiscono sia la COX-1 che la COX-2, come conseguenza di ciò, presentano alcuni effetti indesiderati tipici riconducibili proprio all'inibizione della forma costitutiva dell'enzima ciclossigenasi (soprattutto, effetti indesiderati a carico del tratto gastrointestinale). Ciononostante, tali farmaci vengono comunque ritenuti sicuri e ampiamente utilizzati in terapia.
- FANS selettivi o coxib (talvolta, coxibi): si tratta di farmaci antinfiammatori non steroidei appositamente studiati per inibire solo l'isoforma di tipo 2 dell'enzima ciclossigenasi con il fine ultimo di diminuire gli effetti indesiderati derivanti dall'inibizione della COX-1, fra cui quelli di tipo gastrointestinale. Tuttavia, benché i coxibi possano manifestare ridotti effetti gastrolesivi, hanno invece dimostrato di poter causare effetti indesiderati a carico del sistema cardiovascolare esponendo i pazienti che li assumono ad un maggior rischio di problemi trombotici. Non sorprende, quindi, che questi FANS selettivi possano essere venduti solo dietro presentazione di ricetta medica e che il loro impiego sia riservato a particolari casi. Appartengono a questo gruppo principi attivi quali: il celecoxib, l'etoricoxib, il parecoxib (tutti per solo uso umano). In ambito veterinario si utilizzano, invece, il robenacoxib, il firocoxib e il mavacoxib.
Scelta del FANS
Quale Farmaco Antinfiammatorio Non Steroideo Utilizzare?
Con un così ampio numero di principi attivi può sorgere spontanea la domanda: quale FANS utilizzare per contrastare l'infiammazione, il dolore e talvolta la febbre?
Sulla base dei dati finora disponibili si potrebbe affermare che le differenze nell'attività antinfiammatoria dei diversi tipi di FANS siano piuttosto modeste. Benché ogni principio attivo presenti comunque caratteristiche proprie che lo differenziano dagli altri, gli antinfiammatori non steroidei appartenenti ad uno stesso gruppo - se usati per indicazioni analoghe e a dosaggi "equivalenti" - si potrebbero considerare come interscambiabili fra di loro. Attenzione, però, ciò non significa eseguire diagnosi fai da te e auto-prescriversi una terapia in autonomia, in quanto il parere del medico è sempre opportuno e necessario, anche se il FANS che si vuole usare è contenuto in medicinali di libera vendita (senza ricetta medica).
Inoltre, è molto importante precisare che in termini di efficacia dopo la somministrazione, il risultato potrebbe variare in maniera soggettiva da paziente a paziente. Benché la maggior parte delle persone sembrino essere sensibili alla stragrande maggioranza degli antinfiammatori non steroidei, infatti, vi è una percentuale di popolazione che, invece, può rispondere positivamente solo al trattamento con alcuni tipi di FANS.
Differenze più accentuate fra i diversi farmaci antinfiammatori non steroidei si evidenziano, invece, negli effetti collaterali, oltre che nelle interazioni farmacologiche. Questi aspetti quindi, rendono ancora più importante il consulto con il proprio medico che - dopo aver determinato la necessità di far assumere farmaci antinfiammatori al proprio assistito - dovrà selezionare quale principio attivo è meglio somministrare, sia in funzione del tipo di disturbo che si vuole trattare, sia in funzione delle condizioni di salute generali del paziente stesso (ad esempio, presenza di allergie, patologie concomitanti, gravidanza, allattamento, ecc.) e dell'eventuale presenza di altre terapie farmacologiche in atto.
Concludendo, per rispondere alla domanda iniziale, la scelta del FANS che è meglio impiegare spetta solo ed esclusivamente al medico dopo un'attenta valutazione di tutti gli aspetti sopra citati; va da sé che l'auto-prescrizione e il fai da te devono sempre essere evitati.
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