Cistite Emorragica

Generalità

La cistite emorragica è l'infiammazione della vescica, associata a ematuria.

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Questa condizione può essere dovuta ad agenti infettivi, quali batteri, virus o funghi, oppure a cause non infettive, come la radioterapia eseguita in zona pelvica o la chemioterapia.
Oltre a provocare ematuria, la cistite emorragica è spesso responsabile anche di: disuria, pollachiuria, stranguria, tenesmo vescicale, dolore sovrapubico e stanchezza.
Per una sua diagnosi corretta, sono fondamentali l'esame obiettivo, l'anamnesi, gli esami del sangue e delle urine, la diagnostica per immagini e la cistoscopia.
Il trattamento della cistite emorragica varia in relazione alla gravità della condizione stessa e delle sue cause.

Cos'è

Cistite Emorragica: Cos’è

La cistite emorragica è un processo infiammatorio, infettivo o di altra natura, che interessa la mucosa della vescica urinaria, provocando l'eliminazione cospicua di sangue attraverso l'urina e, talvolta, anche di coaguli sanguigni.

La cistite emorragica, quindi, si caratterizza per due elementi:

1. Infiammazione della mucosa vescicale urinaria, da cui deriva il termine "cistite", e
2. Presenza di ematuria (ossia sangue nelle urine), da cui dipende l'uso del termine "emorragica".

La perdita di sangue (emorragia) che contraddistingue la cistite emorragica è l'espressione di un danno all'epitelio di transizione della vescica e ai vasi sanguigni sottostanti; come si vedrà, tale danno può essere dovuto a tossine, patogeni, radiazioni e farmaci.

Cause

Le cause di cistite emorragica possono essere distinte in cause di natura infettiva e cause di natura non infettiva.

Cistite Emorragica: Cause di Natura Infettiva

Nella cistita emorragica dovuta a cause di natura infettiva, a provocare l'infiammazione della vescica e l'ematuria è un'infezione.

Tra gli agenti infettivi responsabili di cistite emorragica rientrano batteri, virus e funghi.

Nell'elenco dei batteri in grado di causare cistite emorragica, figurano:

• Escherichia coli (questo microrganismo è all'origine dell'80-85% degli episodi di infezione urinaria);
• Staphylococcus saprophyticus;
• Proteus mirabilis;
• Klebsiella;
• Pseudomonas.

Tra gli agenti virali, si segnalano:

• Adenovirus (in particolare i ceppi 7, 11, 21 e 35);
• Poliomavirus (o virus BK);
• Citomegalovirus;
• Virus dell'influenza A;
• Virus JC;
• Herpes simplex virus.

Infine, tra i funghi, meritano una citazione:

• Candida albicans;
• Cryptococcus neoformans;
• Aspergillus fumigatus;
• Torulopsis glabrata.

La maggior parte dei casi di cistite emorragica infettiva ha origine virale; seguono, nell'ordine, le forme di natura batteriche e quelle di natura fungina.

Cistite Emorragica Infettiva: i Fattori di Rischio

La cistite emorragica di natura infettiva è associata a vari fattori di rischio.

Tra queste condizioni favorenti, la più importante è senza dubbio la debilitazione del sistema immunitario (immunodepressione), che può scaturire per esempio da una terapia chemioterapica, dalla presenza di un tumore esteso, dall'uso di immunosoppressori o da malattie come l'AIDS.

All'immunodepressione, quindi, seguono condizioni o comportamenti come:

• La giovanissima età;
• La scarsa o eccessiva igiene intima;
• L'utilizzo di assorbenti interni;
• L'uso del diaframma o di creme spermicide che riducono l'acidità vaginale favorendo la contaminazione batterica;
• Le malattie sessualmente trasmissibili come per esempio la gonorrea;
• I rapporti sessuali promiscui o anali non protetti;
• L'utilizzo del catetere vescicale;
• Il diabete. La presenza di glucosio nelle urine (glicosuria) favorisce la crescita batterica e, di conseguenza, la possibilità di sviluppare un'infezione.

Cistite Emorragica: Cause di Natura Non Infettiva

La cistite emorragica è più spesso di natura non infettiva, che infettiva.

Le più importanti cause non infettive di cistite emorragica sono la radioterapia eseguita nella regione pelvica e la chemioterapia (si veda approfondimento successivo).

Anche se con frequenza decisamente inferiore, a queste si aggiungono:

• L'uso di determinate penicilline (es: meticillina, carbenicillina, ticarcillina, piperacillina e penicillina VK);
• L'uso del danazolo, un farmaco ad azione antigonadotropinica indicato nella cura dell'endometriosi, nella mastopatia fibrocistica e dell'angioedema ereditario;
• L'esposizione a inquinanti industriali, come l'anilina, la toluidina e loro derivati;
• L'applicazione accidentale in uretra di prodotti specifici per l'igiene vaginale o di agenti spermicidi.

Cause Non Infettive di Cistite Emorragica: la Radioterapia

La radioterapia eseguita in zona pelvica (attuata per esempio per il trattamento del tumore alla vescica o alla prostata) può causare cistite emorragica, perché le radiazioni sono in grado di danneggiare la mucosa vescicale e i vasi sanguigni sottostanti.
Studi clinici riportano che la cistite emorragica compare in circa il 15-25% dei pazienti sottoposti alla terapia radiante nella regione pelvica per il trattamento di forme tumorali maligne (è da segnalare che con le nuove tecniche di radioterapia il suddetto dato numerico si è ridotto).

Cause Non Infettive di Cistite Emorragica: la Chemioterapia

La chemioterapia è, con molta probabilità, la principale causa di cistite emorragica.
Nei farmaci chemioterapici sono contenute sostanze tossiche e dannose (es: acroleina) per la mucosa vescicale e per i vasi sanguigni sottostanti.
Associati in modo particolare a cistite emorragica sono gli agenti alchilanti ciclofosfamide e ifosfamide; per avere un'idea dell'entità della suddetta associazione, si pensi che la cistite emorragica compare in oltre il 70% dei pazienti esposti ad alte dosi di agenti alchilanti come ciclofosfamide o ifosfamide.
Per prevenire l'insorgenza di cistite emorragica, chi segue una terapia chemioterapica dovrebbe garantire al proprio organismo un'adeguata idratazione salina e, unitamente, assumere mesna, un farmaco che attenua gli effetti avversi di medicinali come l'ifosfamide e la ciclofosfamide.

Cistite Emorragica: Epidemiologia

Riportando i dati numerici precedenti, la cistite emorragica si osserva in circa il 70% dei pazienti sottoposti a una chemioterapia a base di ciclofosfamide o ifosfamide e in circa il 15% dei pazienti che ricevono la terapia radiante per la cura di una neoplasia maligna pelvica.

La cistite emorragica è un reperto comune tra i pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo o di organi solidi, in quanto molto spesso queste persone devono intraprendere una terapia chemioterapica a base di ciclofosfamide, una terapia radiante massiva oppure entrambe.

Sintomi

Cistite Emorragica: i Sintomi principali

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La cistite emorragica si manifesta tipicamente con ematuria, ossia presenza di sangue nelle urine.
Nelle forme meno gravi di cistite emorragica, l'ematuria tende a non essere visibile a occhio nudo; quando ciò accade, si parla anche di microematuria.
Nelle forme di cistite emorragica di severità maggiore, invece, l'ematuria è ben visibile e, talvolta, caratterizzata perfino dalla presenza di coaguli sanguigni che possono impedire il deflusso dell'urina dalla vescica; quando l'ematuria è visibile a occhio nudo, si parla più propriamente di macroematuria.

Altri sintomi decisamente comuni in presenza di cistite emorragica sono anche:

• Disuria. Si tratta di una difficoltà nell'urinare saltuaria o continua; la minzione può essere lenta e poco copiosa con modifiche del getto urinario in termini di forma, volume e intensità.
• Pollachiuria. Consiste in un aumento transitorio o permanente del numero di minzioni durante le 24 ore, accompagnato dalla riduzione del volume vuotato per ogni atto minzionale.
• Stranguria. Questo termine indica il bruciore o il dolore durante la minzione, talvolta accompagnato da brividi e freddo.
• Tenesmo vescicale. Si tratta di uno spasmo doloroso seguito dall'urgente bisogno di urinare.
• Stanchezza. Quando l'ematuria è consistente, il paziente diviene anemico; la stanchezza è la conseguenza di questo stato di anemia.
• Dolore sovrapubico.

Cistite Emorragica: Quando Rivolgersi al Medico?

Qualsiasi episodio di ematuria deve destare sempre preoccupazione e indurre chi ne è interessato a contattare immediatamente un medico, al fine di approfondire i motivi della presenza di sangue nelle urine.

Cistite Emorragica: le Complicanze

Nelle forme più gravi di cistite emorragica, in cui l'ematuria è caratterizzata da coaguli sanguigni, proprio quest'ultimi possono ostacolare il deflusso dell'urina dalla vescica, impedendo così la minzione.
Un simile impedimento alla minzione è una condizione seria, che può sfociare in severe conseguenze, quali: urosepsi (presenza di batteri nel tratto urogenitale), rottura della vescica e insufficienza renale.

Diagnosi

Diagnosi Cistite Emorragica: Come Riconoscerla?

Per la diagnosi di cistite emorragica e l'individuazione delle sue cause, sono indispensabili le informazioni provenienti da:

• L'anamnesi;
• L'esame obiettivo;
• Gli esami del sangue e delle urine (urinocoltura);
• La diagnostica per immagini (es: ecografia dell'addome inferiore, TAC addominale e risonanza magnetica addominale);
• La cistoscopia, talvolta combinata a una biopsia.

Anamnesi e Esame Obiettivo

L'anamnesi prevede, innanzitutto, la raccolta dei sintomi riferiti dal paziente; successivamente, indaga quali potrebbero essere le ragioni della sintomatologia presente, ricercando tra le abitudini del paziente, il suo stato di salute generale e la sua storia clinica passata eventuali fattori di rischio sospetti.

L'esame obiettivo, invece, consiste nel verificare la presenza o meno, nel paziente, di sintomi e segni indicativi di una deviazione dalla condizione di normalità fisiologica; in concreto, valuta se il paziente esibisce sintomi o segni sospetti.

Nell'individuazione di una condizione come la cistite emorragica, anamnesi ed esame obiettivo rappresentano un tassello fondamentale: permettono, infatti, di delineare qual è la probabile sofferenza presente e le ragioni che vi sono alla base.

Esame del Sangue e Urinocoltura

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L'esame del sangue e l'urinocoltura sono importanti per due motivi:

• Stabiliscono se la cistite emorragica è di natura infettiva o meno;
• Se la cistite emorragica è di natura infettiva, permettono di risalire all'agente eziologico responsabile.

È da segnalare che l'esecuzione di esame del sangue e urinocoltura è prevista anche quando dall'anamnesi sono emerse informazioni che fanno pensare a una cistite emorragica non infettiva.

Diagnostica per Immagini

La diagnostica per immagini è importante ai fini della diagnosi differenziale: consente al medico, infatti, di accertarsi che la sintomatologia presente non sia dovuta a un tumore della vescica o ai calcoli vescicali (N.B: queste due condizioni sono responsabili di sintomi molto simili alla cistite emorragica).

Cistoscopia

Come la diagnostica per immagini, anche la cistoscopia serve a escludere la presenza di condizioni, quali il tumore della vescica o i calcoli vescicali, che potrebbero mimare la sintomatologia tipica della cistite emorragica.

È da segnalare che la cistoscopia permette anche di analizzare lo stato di salute della mucosa vescicale, il che è molto importante nel momento in cui c'è da stabilire la gravità della cistite emorragica presente.  

Terapia

Cistite Emorragica: la Cura

Il trattamento della cistite emorragica varia in funzione di due fattori: la causa dell'infiammazione e il grado di severità della condizione.

Cistite Emorragica Infettiva: la Terapia

In presenza di una cistite emorragica infettiva potrebbero trovare impiego:

• Antibiotici, se la causa dell'infiammazione è un batterio;
• Antivirali, se il fattore causale della condizione è un virus;
• Antifungini, quando l'agente eziologico è un fungo.

Con una terapia corretta, le cistiti emorragiche infettive tendono a risolversi in tempi ristretti e con una prognosi benevola.

Cistite Emorragica Non Infettiva: la Terapia

Questo articolo focalizzerà le attenzioni esclusivamente sulla terapia adottata in presenza di cistite emorragica dovuta a radioterapia pelvica o a chemioterapia.

Purtroppo, non esiste una cura specifica per la cistite emorragica dovuta ai trattamenti sopraccitati; l'interruzione di queste cure, in realtà, risolverebbe la problematica, ma chiaramente non è una strada percorribile fintanto che il paziente necessita della terapia radiante o dei chemioterapici.

Attualmente, gli unici rimedi terapeutici disponibili sono rivolti alla gestione dei sintomi.

In presenza di cistiti emorragiche di forma lieve, il piano terapeutico può limitarsi alla somministrazione endovenosa di fluidi, così da favorire la produzione di urina e la sua espulsione, e a una terapia farmacologica a base di antidolorifici e medicinali che rilassano la muscolatura della vescica.

In presenza di cistiti emorragiche di forma severa, invece, il trattamento ha un obiettivo preciso: evitare che eventuali coaguli di sangue blocchino il deflusso dell'urina e impediscano la minzione.
Per riuscire in tale intento, i medici possono ricorrere all'irrigazione della vescica (irrigazione vescicale) con acqua o soluzione al cloruro di sodio, effettuata tramite l'impiego di un catetere.

Altri Trattamenti

• Quando la cistite emorragica da radioterapia o chemioterapia comporta una perdita ematica cospicua, il paziente riceve trasfusioni di sangue per sopperire alla suddetta perdita e controllare l'anemia.
• Per ridurre il sanguinamento, può essere utile inserire in vescica (terapia intravescicale) farmaci quali allume, nitrato d'argento o fenolo; un'altra sostanza che può trovare impiego per lo stesso motivo è l'acido ialuronico.
• L'ossigenoterapia iperbarica si è dimostrata efficace nel fermare l'ematuria che caratterizza la cistite emorragica da radioterapia.
• Un altro rimedio alla perdita ematica è l'embolizzazione dei vasi sanguigni danneggiati; tuttavia, si tratta di una tecnica complessa, che potrebbe tra l'altro avere spiacevoli effetti collaterali.
• Quando la cistite emorragica è molto grave e la salute della vescica è ormai compromessa, sussistono tutte le condizioni per l'asportazione chirurgica dell'organo malato (cistectomia).
  La cistectomia è chiaramente una soluzione estrema.

Prognosi

È possibile Guarire dalla Cistite Emorragica?

L'eliminazione del fattore causale permette di curare la cistite emorragica: questo è possibile per le forme infettive (grazie a farmaci specifici), ma non per le forme non infettive dovute a radioterapia o chemioterapia (in quanto non esiste ancora un trattamento specifico).

Le forme non infettive da radioterapia e chemioterapia potrebbero risolversi con la conclusione di queste terapie antitumorali; il condizionale è d'obbligo perché nel frattempo potrebbero insorgere complicanze che compromettono irrimediabilmente la salute della vescica.

Prevenzione

Come Prevenire la Cistite Emorragica Infettiva?

Una corretta igiene intima e un'attività sessuale protetta e non rischiosa riducono senza dubbio le possibilità di sviluppare le forme infettive di cistite emorragica.

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Come Prevenire la Cistite Emorragica da Radioterapia e Chemioterapia?

Come misura utile a ridurre il rischio di cistite emorragica da radioterapia e chemioterapia i medici consigliano di bere molto durante i periodi di trattamento, così da favorire la minzione.
Per la prevenzione della cistite emorragica da chemioterapia, inoltre, è utile anche il già citato mesna, un farmaco che attenua gli effetti avversi di chemioterapici come l'ifosfamide e la ciclofosfamide.