Volet costale

Generalità

Il volet costale è una condizione medica potenzialmente letale, caratterizzata dal movimento paradosso di un gruppo di almeno tre costole che hanno subìto una frattura in almeno due punti distinti.
Le peculiarità di questo movimento paradosso si possono osservare durante l'atto respiratorio. In fase inspiratoria, mentre la gabbia toracica si espande, il gruppo di costole (detto "segmento") si porta verso l'interno, schiacciando il polmone adiacente; in fase espiratoria, invece, mentre la gabbia toracica si riduce in termini di volume, il segmento tende a muoversi verso l'esterno. A dettare i movimenti opposti del gruppo di costole sono le differenti pressioni tra l'interno del torace e l'ambiente esterno.
I sintomi tipici del volet costale sono il dolore toracico e la dispnea.
Essendo una condizione pericolosa, il volet costale richiede un trattamento medico appropriato e tempestivo.

Richiamo anatomico su gabbia toracica e costole

La gabbia toracica è quella struttura scheletrica posta nella parte superiore del corpo umano, esattamente tra collo e diaframma, che serve a proteggere organi vitali (come il cuore e i polmoni) e importanti vasi sanguigni (aorta, vene cave ecc).
Secondo i manuali di anatomia, comprende:

• Posteriormente, le 12 vertebre toraciche;
• Latero-anteriormente, 12 paia di costole (o coste);
• Anteriormente, le cartilagini costali e un osso chiamato sterno.

Ogni paio di costole è connesso a una delle 12 vertebre toraciche; ovviamente, le costole di sinistra emergono dal lato sinistro delle suddette vertebre, mentre quelle di destra dal corrispettivo lato destro.
Nella loro estremità anteriore, le costole si articolano con le cartilagini costali.
Costituite da tessuto cartilagineo ialino, le cartilagini costali delle prime 7 paia di coste superiori prendono contatto diretto con lo sterno; quelle dell'ottavo, del nono e del decimo paio si uniscono invece alle cartilagini costali del paio immediatamente superiore (quindi le ottave alle settime, le none alle ottave ecc); infine, quelle dell'undicesimo e del dodicesimo paio sono libere (o "fluttuanti).
Lo spazio presente tra le costole sovrapposte prende il nome di spazio intercostale.

Nello spazio intercostale risiedono i cosiddetti muscoli intercostali - che giocano un ruolo fondamentale nell'espandere la gabbia toracica, durante gli atti respiratori - numerose terminazioni nervose (nervi intercostali), vasi sanguigni arteriosi e vasi sanguigni venosi.

Cos'è il volet costale?

Il volet costale è una condizione medica potenzialmente mortale, che consiste in un parziale o completo scollamento di un gruppo di costole (minimo tre, fratturate in almeno due punti) dalla restante gabbia toracica.
Tale circostanza è estremamente pericolosa, perché può comportare insufficienza respiratoria. Infatti, il gruppo di coste scollate - che i medici chiamano "segmento" - può compiere dei movimenti opposti a quelli fisiologici del resto della gabbia toracica, comprimendo i polmoni durante l'atto respiratorio.
In gergo tecnico, un movimento con le caratteristiche sopraccitate prende il nome di movimento paradosso.

ALTRA DEFINIZIONE DI VOLET COSTALE

Secondo un'altra definizione, il volet costale è il movimento paradosso di un segmento di gabbia toracica, causato dalla frattura di 3 o più costole in almeno due punti.

SINONIMI DI VOLET COSTALE

Sono sinonimi di volet costale i termini: lembo costale mobile, lembo toracico mobile e flail chest.

Cause

All'origine di un volet costale c'è generalmente una frattura multipla alle costole. Le fratture multiple alle costole sono infortuni discretamente comuni, dovuti, nella maggior parte dei casi, a traumi al torace. Quindi, gli eventi traumatici rappresentano le principali cause di volet costale.

Nota bene: i medici parlano di frattura multipla alle costole, quando le coste fratturate sono più d'una e/o quando una stessa costola si frattura in almeno due punti.

POSSIBILI CAUSE DI UNA FRATTURA ALLE COSTOLE

Gli eventi traumatici che più comunemente causano la rottura di una o più costole sono: gli incidenti stradali, le cadute su un terreno scivoloso o dalle scale e gli scontri di gioco durante la pratica di un'attività sportiva.

Figura: sport di contatto come il rugby sono ad alto rischio di fratture alle costole, quindi rappresentano anche una possibile causa di volet costale.

FATTORI DI RISCHIO

Dato il rapporto causa-effetto esistente tra loro, il volet costale e le fratture multiple alle costole condividono gli stessi fattori di rischio. Tra quest'ultimi, i due più importanti sono:

• L'osteoporosi. È una malattia sistemica dello scheletro, che provoca un forte indebolimento delle ossa. L'indebolimento scaturisce dalla riduzione della massa ossea, riduzione che, a sua volta, è conseguenza del deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo.
  Pertanto, le persone con osteoporosi sono più predisposte alle fratture, perché hanno ossa più fragili del normale.
  L'osteoporosi interessa maggiormente la popolazione di età avanzata.
• Le lesioni neoplastiche delle costole. Un tumore maligno, con origine in una costola, indebolisce quest'ultima, rendendola più fragile e particolarmente suscettibile alle fratture multiple.

Nella popolazione di età molto giovane, il volet costale è frequentemente associato a una malattia congenita delle ossa, nota come osteogenesi imperfetta.
L'osteogenesi imperfetta è una rara condizione patologica, sorretta da specifiche mutazioni genetiche, che comporta un aumento della fragilità scheletrica, una riduzione della massa ossea e una spiccata suscettibilità alle fratture ossee.

COSA PROVOCA IL MOVIMENTO PARADOSSO?

A indurre il movimento paradosso della porzione di gabbia toracica scollata (cioè il cosiddetto segmento costale), sono le variazioni della pressione toracica rispetto a quella atmosferica, aventi luogo durante la normale respirazione.
Infatti:

• Durante l'inspirazione, la gabbia toracica si allarga, grazie al contributo del diaframma (che si contrae e spinge gli organi addominali verso il basso) e dei muscoli intercostali. Con l'allargamento della gabbia toracica, la pressione interna alla cavità toracica diventa più bassa di quella atmosferica e l'aria entra in trachea con maggiore facilità.
  In presenza di volet costale, la riduzione della pressione interna al torace determina un'attrazione verso i polmoni del segmento di costole scollato.
• Durante l'espirazione, la gabbia toracica riduce le proprie dimensioni (si contrae), in quanto diaframma e muscoli intercostali si rilasciano. Con la riduzione delle dimensioni della gabbia toracica, la pressione all'interno del torace si alza e ciò comporta l'espulsione dell'aria introdotta precedentemente.
  In presenza di volet costale, l'innalzamento della pressione interna toracica spinge verso l'esterno il segmento di costole scollato.

Come il lettore può notare, i movimenti del segmento costale, nelle situazioni di inspirazione ed espirazione, sono sempre opposti a quelli del resto della gabbia toracica.

EPIDEMIOLOGIA

L'esatta incidenza del volet costale non è nota.
Tuttavia, secondo quanto riportano i centri ospedalieri anglosassoni, ogni 13 pazienti che si presentano in ospedale con una frattura alle costole, ve n'è uno affetto da volet costale.

Sintomi e Complicanze

I sintomi, che un paziente con volet costale avverte solitamente, sono: forte dolore toracico e dispnea (o mancanza di respiro).
Il dolore toracico ha delle peculiarità ben precise:

• Peggiora durante la respirazione profonda;
• Peggiora con la compressione della zona toracica, che ha subìto il trauma;
• Peggiora dopo certi movimenti di torsione o piegatura del corpo.

La dispnea si spiega con il movimento paradosso del segmento di costole scollato: questo rappresenta un ostacolo alla normale respirazione.

Nota bene: è importante precisare che il dolore al torace rappresenta il sintomo tipico della frattura alle costole, quindi è naturale che sia presente anche in occasione di volet costale.

SEGNI TIPICI

Sulla zona toracica interessata dal trauma, spesso le persone con volet costale presentano gonfiore ed ematoma.
Come il dolore toracico, anche questi due segni clinici sono tipici di tutte le situazioni di frattura alle costole.

COMPLICAZIONI

Il lembo costale mobile può risultare letale quando determina uno pneumotorace associato a grave insufficienza respiratoria. Infatti, in siffatte condizioni, i polmoni si irrigidiscono e gli atti respiratori diventano gradualmente sempre più difficili.
La probabilità di comparsa di complicazioni è tanto più alta quanto più severi sono il trauma al torace e l'interessamento delle costole.

Diagnosi

I medici possono sospettare la presenza di un volet costale già a partire dall'esame obiettivo, che consiste principalmente nella valutazione dei sintomi.
Tuttavia, per ottenere maggiori dettagli, devono ricorrere ad alcuni esami strumentali di tipo radiologico, come la radiografia del torace (RX-torace) e la TAC (Tomografia Assiale Computerizzata).

ESAME OBIETTIVO

L'esame obiettivo rappresenta un passaggio obbligato dell'iter diagnostico, in quanto le informazioni che fornisce delineano il problema di base e cosa l'ha provocato.
Durante la sua esecuzione, il medico visita il paziente, ricercando eventuali segni clinici esterni (ematomi, gonfiore ecc); inoltre, interroga il paziente sui sintomi:

• In che cosa consistono?
• Quando sono comparsi? Li ha scatenati qualche evento in particolare?
• Quali movimenti o gesti acuiscono la sintomatologia?

Dopo il questionario, l'esame obiettivo termina con la palpazione della zona dolente (è molto importante per capire se c'è un movimento paradosso di un segmento di costole), l'auscultazione dei polmoni e del cuore (alla ricerca di eventuali suoni anomali) e l'analisi del capo, del collo, del midollo spinale e del ventre.

ESAMI STRUMENTALI

Radiografia del torace (RX-torace) e TAC consentono al medico di identificare la sede esatta delle costole fratturate che causano il volet costale.
Occorre, tuttavia, precisare due aspetti:

• Alcune fratture alle costole, specie quelle non nette o posizionate ai lati della gabbia toracica, sono scarsamente visibili alla RX-torace.
• I medici ricorrono alla TAC solo se l'esame obiettivo e la radiografia del torace non hanno fornito le informazioni necessarie a una diagnosi definitiva; il che è molto raro.

Trattamento

I pazienti con un volet costale richiedono un trattamento immediato.
Quest'ultimo, in genere, prevede:

• La somministrazione di analgesici, cioè farmaci contro il dolore. I medici prescrivono in genere una combinazione tra oppiacei e FANS (farmaci antinfiammatori non-steroidei). Per quanto concerne gli oppiacei, i più utilizzati sono alcuni derivati della codeina, noti con il nome di idrocodone e ossicodone; per quanto riguarda i FANS, invece, i più prescritti sono l'aspirina e l'ibuprofene.
  La somministrazione degli analgesici, specie gli oppiacei, avviene per infusione epidurale continua, in quanto è quella che fornisce i migliori risultati. La sede d'infusione è a livello toracico, oppure a livello sopra-lombare.
• L'intubazione e la ventilazione meccanica a pressione positiva. Questi due trattamenti servono a rifornire d'ossigeno il paziente e a supportarlo nella respirazione. Sono indispensabili ogniqualvolta una frattura alle costole determina volet costale.
  In genere, i medici interrompono tali trattamenti non appena la funzione polmonare mostra chiari segni di ripresa.
• La realizzazione di un drenaggio toracico (o tubo toracico). Consiste nell'inserimento, a livello della cavità pleurica, di un tubo, che serve a rimuovere l'aria, il sangue e altri eventuali fluidi dallo spazio intratoracico. I medici lo praticano per ridurre il rischio di pneumotorace, condizione che rientra tra le possibili complicanze della ventilazione meccanica a pressione positiva.
• Il posizionamento del paziente in modo tale che riesca a respirare profondamente e senza dolore. Assieme alle cure analgesiche, aiuta a prevenire l'insorgenza di polmoniti e infezioni polmonari.

FISSAZIONE CHIRURGICA DELLA FRATTURA

Più di 50 anni fa, i medici ricorrevano spesso alla fissazione chirurgica della frattura, cioè un intervento chirurgico finalizzato a velocizzare la saldatura ossea.
Dopodiché, per svariati motivi, ritennero fosse opportuno non farne più uso, perché il rischio complicazioni era più elevato dei benefici.
Ultimamente, però, alcuni studi hanno smentito quanto sopra, dimostrando che, se praticata nelle primissime fasi, la fissazione chirurgica della frattura può veramente avere effetti positivi sul paziente e ridurre i tempi di durata della ventilazione meccanica a pressione positiva.

Prognosi

La prognosi dipende dalla tempestività della diagnosi e dall'applicazione dei giusti trattamenti. Un volet costale individuato per tempo è curabile con buone probabilità di successo.