Generalità
La sublussazione di spalla è un infortunio articolare a carico dell'articolazione gleno-omerale, che consiste nella temporanea perdita del rapporto anatomico tra la testa dell'omero e la cavità glenoidea.
Nella maggior parte dei casi, la sublussazione di spalla ha un'origine traumatica; più raramente, è connessa a patologie come l'ictus o l'epilessia tonico-clonica e a terapie come l'elettroshock.
A seconda della dinamica di infortunio, la sublussazione di spalla può essere classificata come anteriore (testa dell'omero ch sguscia in avanti), posteriore (testa dell'omero che fuoriesce all'indietro) o inferiore (testa dell'omero che scivola verso il basso).
La sublussazione di spalla causa dolore, limitazione della mobilità articolare, gonfiore, intorpidimento a livello dell'arto superiore coinvolto; questa sintomatologia dipende dalle strutture articolari e nervose che l'evento di sublussazione ha compromesso al momento del suo verificarsi.
Per una diagnosi precisa di sublussazione di spalla sono fondamentali le indagini cliniche (raccolta dei sintomi, anamnesi ed esame obiettivo) e la diagnostica per immagini (radiografia della spalla e risonanza magnetica).
Il trattamento della sublussazione di spalla varia in funzione della gravità dell'infortunio: se quest'ultimo non è particolarmente grave, potrebbe bastare un programma ragionato di riabilitazione fisioterapica; se invece l'infortunio è severo, potrebbe risultare indispensabile la chirurgia.
Cause
In genere, la sublussazione di spalla ha un'origine traumatica: un colpo diretto, violento e in uno specifico punto della spalla ha buone possibilità di alterare il rapporto anatomico tra testa dell'omero e cavità glenoideo.
Si ricorda che questa predisposizione alla sublussazione di spalla, così come alla lussazione, è dovuta all'anatomia stessa dell'articolazione gleno-omerale, la quale sacrifica la stabilità in funzione di una maggiore mobilità.
La sublussazione di spalla, tuttavia, riconosce anche altri fattori causali: è infatti possibile un'associazione con condizioni quali ictus ed epilessia tonico-clonico, e con trattamenti quali la terapia elettroconvulsivante (il cosiddetto elettroshock).
Tipi di Sublussazione
Esattamente come nel caso della lussazione, esistono tre tipi di sublussazione:
- Anteriore, la più comune (fino al 93-95% dei casi);
- Posteriore (2-5% dei casi);
- Inferiore, la meno comune in assoluto.
Com'è facilmente intuibile, il parametro di distinzione è la direzione in cui la testa dell'omero sguscia fuori dalla cavità glenoidea: nella sublussazione anteriore, la testa omerale fuoriesce in avanti; nella sublussazione posteriore, fuoriesce all'indietro; infine, nella sublussazione inferiore, sguscia verso il basso.
Per quanto concerne gli infortuni di natura traumatica (in assoluto i più frequenti, quindi anche quelli di maggiore interesse), a determinare la direzione di fuoriuscita della testa dell'omero è la dinamica del trauma a carico della spalla.
I prossimi paragrafi approfondiranno tale dinamica.
Sublussazione di Spalla Anteriore: Come si verifica?
Le classiche situazioni traumatiche in cui si può osservare una sublussazione anteriore di spalla sono due:
- Quando, durante un movimento di abduzione e rotazione esterna (extrarotazione) del braccio, una forza esterna spinge, facendo leva, sulla porzione posteriore della spalla.
- Quando, durante una caduta sul sedere, il soggetto impatta sul terreno con il braccio in estensione (cioè puntato all'indietro), così che la testa dell'omero subisca una spinta in avanti.
La prima dinamica d'infortunio è facile da osservare durante gli sport di contatto come per esempio la lotta olimpica, ma anche in occasione di attività sportive molte diverse come la pallavolo (durante il movimento della schiacciata il braccio è abdotto ed extraruotato) o il weightlifting (è pericolosa la perdita di controllo all'indietro del bilanciere portato sopra la testa).
Sublussazione di Spalla Posteriore: Come si verifica?
Le dinamiche d'infortunio traumatico che più spesso caratterizzano il verificarsi di una sublussazione posteriore di spalla sono:
- Trauma diretto anteriore alla spalla;
- Caduta in avanti su braccio teso con braccio in flessione;
- Adduzione forzata con braccio in rotazione interna (o intrarotazione) e in flessione.
Sublussazione di Spalla Inferiore: Come si verifica?
I meccanismi traumatici che più di frequente determinano una sublussazione inferiore di spalla sono due:
- L'improvvisa e forza iperabduzione del braccio;
- Una forza diretta, che proviene dall'alto, su un braccio abdotto, con gomito esteso e avambraccio pronato.
Perché l’Ictus è Causa di Sublussazione di Spalla?
Gli episodi di ictus sono responsabili molto spesso di un indebolimento dei muscoli di un lato del corpo (emiplegia).
Tale indebolimento può interessare ovviamente anche i muscoli profondi come quelli che costituiscono la cuffia dei rotatori.
La cuffia dei rotatori ha il fondamentale compito di stabilizzare il rapporto anatomico tra testa dell'omero e cavità glenoidea della scapola.
Di conseguenza, un indebolimento degli elementi muscolari che la costituiscono (sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare) favorisce l'instabilità articolare e i fenomeni di lussazione.
Secondo alcuni studi presenti in letteratura, più dell'80% delle persone colpite ictus seguito da emiplegia andrebbe incontro a una sublussazione di spalla.
Sublussazione di Spalla: i Fattori di Rischio
Ad aumentare il rischio di sublussazione di spalla sono senza dubbio:
- La pratica di sport di contatto, quali la lotta olimpica, ma anche il rugby o il football americano;
- Lo svolgimento di sport e attività lavorative overhead, ossia che prevedono il sollevamento ripetuto del braccio sopra la testa;
- Gli episodi di ictus seguiti da emiplegia.
Sintomi e Complicazioni
Come si manifesta una Sublussazione di Spalla: i Sintomi
Seppur temporanea, la fuoriuscita della testa dell'omero dalla cavità glenoidea è un evento che può comportare diversi danni all'articolazione gleno-omerale: possono risentirne, infatti, strutture come il cercine glenoideo, i legamenti gleno-omerali, i tendini della cuffia dei rotatori, il tendine del capo del bicipite brachiale e/o la borsa subacromiale.
Alterazioni e lesioni a carico di tali strutture sono responsabili di:
- Dolore alla spalla, specie durante i movimenti dell'articolazione;
- Limitazione della mobilità articolare (i movimenti generalmente compromessi sono l'abduzione, il sollevamento del braccio sopra la testa e la rotazione esterna);
- Gonfiore locale;
- Rumori articolari (che prima erano assenti);
- Intorpidimento lungo il braccio, l'avambraccio, fino alla mano.
Alcune sublussazioni di spalla potrebbero associarsi a una deformazione della spalla visibile anche a occhio nudo; quando presente, questo segno aiuta nella diagnosi della condizione (occorre precisare che la deformazione si osserva generalmente in presenza di lussazione).
Sublussazione di Spalla e Dolore
In cui ha subìto una sublussazione di spalla, il dolore può caratterizzare i movimenti articolari di abduzione, flesso-abduzione (braccio sopra la testa), rotazione esterna e/o rotazione interna.
Sulla spalla, può localizzarsi anteriormente, antero-lateralmente o posteriormente; esiste anche la possibilità che si sposti da davanti a dietro e viceversa, a seconda dell'attività giornaliere del paziente.
Il dolore post-sublussazione di spalla tende a essere profondo, specie in presenza di danni del cercine glenoideo o dei legamenti; tuttavia, l'infortunio ha irritato alcune strutture tendinee, può essere anche pungente.
Se il paziente dorme sul fianco del braccio infortunato, il dolore da sublussazione di spalla potrebbe disturbare il sonno notturno.
Sublussazione di Spalla e Patologie associate
In occasione di una sublussazione di spalla possono verificarsi:
- Lesioni del cercine glenoideo. Sedi tipiche di lesione sono la porzione superiore (lesione SLAP o SLAP lesion), quella infero-anteriore (lesione di Bankart) e quella infero-posteriore (lesione di Bankart inversa).
- Lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori e/o del tendine del capo lungo del bicipite brachiale.
- Lesioni dei legamenti gleno-omerali.
- Lesioni della capsula articolare.
- Danni alle strutture nervose (nervi) transitanti per la zona della spalla e del braccio.
- Fratture ossee alla testa del femore e/o alla cavità glenoidea.
Sublussazione e Instabilità di Spalla
Quando compromette le componenti articolari contenitive (cercine glenoideo, legamenti gleno-omerali, tendini della cuffia, tendine del capo lungo del bicipite brachiale, capsula articolare), la sublussazione di spalla potrebbe alterare la stabilità fisiologica dell'articolazione gleno-omerale; ciò innesca quella condizione che gli esperti di traumatologia e ortopedia definiscono con il termine di instabilità di spalla.
L'instabilità di spalla è, sostanzialmente, la sensazione di spalla che esce; il paziente la avverte tipicamente durante i movimenti dell'articolazione, in particolare quelli che il soggetto stava effettuando al momento dell'infortunio (esempio: abduzione associata a extrarotazione in individui che hanno subìto una sublussazione anteriore di spalla).
L'instabilità di spalla che potrebbe scaturire da una sublussazione rappresenta un fattore favorente il ripetersi dell'infortunio articolare (recidiva): una spalla instabile, infatti, è più a rischio di fenomeni di sublussazione o addirittura lussazione.
Diagnosi
Come Riconoscere una Sublussazione di Spalla: la Diagnosi
La diagnosi di sublussazione di spalla comincia generalmente dal racconto dei sintomi e della dinamica dell'infortunio da parte del paziente, da una scrupolosa anamnesi e da un approfondito esame obiettivo.
Dopodiché, per le conclusioni definitive e per chiarire tutte le conseguenze del sospetto infortunio, è fondamentale la diagnostica per immagini, in particolari esami come la risonanza magnetica nucleare e i raggi X alla spalla.
Generalmente a occuparsi della diagnosi di sublussazione di spalla è un medico ortopedico, specializzato nelle patologie della spalla.
Dinamica di Infortunio
Quando si parla di infortuni traumatici alla spalla, in particolar modo di sublussazioni e lussazioni, la descrizione da parte del paziente della circostanza che ha scatenato un dolore all'articolazione è molto importante dal punto di vista diagnostico.
Come si è visto nel capitolo dedicato alle cause, dalla dinamica di un infortunio alla spalla dipende il tipo di alterazione articolare che ne consegue.
Durante il colloquio col medico, quest'ultimo potrebbe porre delle domande specifiche sulla dinamica dell'infortunio, domande che servono a chiarire ulteriormente quanto è accaduto.
Anamnesi
L'anamnesi prende spunto dall'analisi della dinamica di infortunio.
Durante questa indagine, l'ortopedico pone domande riguardanti la comparsa e l'evoluzione dei sintomi, l'attività lavorativa svolta dal paziente, gli sport praticati ecc., il tutto al fine di capire se sussistono le basi per ipotizzare una sublussazione o, peggio, una lussazione di spalla.
Sulla scorta delle informazioni precedenti e di quelle fornite dall'anamnesi, un ortopedico esperto potrebbe già delineare correttamente il possibile scenario clinico presente.
Esame Obiettivo
L'esame obiettivo in un soggetto che lamenta dolore di spalla prevede una serie di test che servono a valutare mobilità, forza e resistenza dell'articolazione gleno-omerale.
Tra questi test, ce ne sono alcuni di specifici per la sublussazione dell'articolazione.
La risposta positiva a questi test, ovviamente, pone a favore di una diagnosi di sublussazione.
È doveroso segnalare che, durante l'esame obiettivo, l'ortopedico analizza anche l'aspetto della spalla, alla ricerca di eventuali deformazioni indicative di un evento di sublussazione o lussazione (nella sublussazione, queste malformazioni non sono sempre presenti).
Diagnostica per Immagini per la Sublussazione di Spalla
Radiografia della Spalla
La radiografia della spalla serve a individuare eventuali alterazioni a carico delle strutture scheletriche della regione, comprese le componenti ossee dell'articolazione gleno-omerale (es: testa dell'omero, glena della scapola ecc.).
Questa indagine è d'obbligo ogniqualvolta si sospetti una sublussazione di spalla.
Risonanza Magnetica alla Spalla
La risonanza magnetica alla spalla è un esame di diagnostica per immagini molto dettagliato, che permette di analizzare le componenti articolari e le strutture muscolo-tendinee della regione.
Tramite la risonanza magnetica della spalla, l'ortopedico è in grado di individuare eventuali lesioni del cercine glenoideo, segni d'infiammazione (edemi), degenerazioni o lacerazioni delle strutture tendinee aventi rapporti l'articolazione gleno-omerale, alterazioni dello spazio subacromiale e infiammazioni dei tessuti molli ivi inclusi.
La risonanza magnetica alla spalla permette di analizzare le conseguenze della sublussazione a livello articolare, dai danni che ha procurato alla loro entità.
I risultati della risonanza magnetica alla spalla sono importanti per la pianificazione del più appropriato piano terapeutico.
Terapia
Trattamento della Sublussazione di Spalla di natura Traumatica
Dopo una sublussazione di spalla di natura traumatica, il primo intervento terapeutico consiste generalmente nel far indossare al paziente un tutore per la spalla, che immobilizzi l'articolazione gleno-omerale in posizione di sicurezza.
Lo scopo del tutore è proteggere la spalla durante la fase infiammatoria (solitamente i primi 7 giorni) e per buona parte della fase di cicatrizzazione tissutale (la quale può durare un mese circa) da tutti i movimenti pericolosi.
La durata di utilizzo del tutore può andare dalle 2 alle 4 settimane, a seconda di quanto stabilito dall'ortopedico curante (il quale decide sulla base dei reperti diagnostici).
Una volta tolto il tutore alla spalla, è fondamentale iniziare un programma di riabilitazione e fisioterapia ragionato, che tenga conto delle alterazioni subìte dall'articolazione in occasione della sublussazione.
In genere, i programmi riabilitativi e fisioterapici post-sublussazione di spalla prevedono:
- Terapia manuale;
- Esercizi volti al rinforzo della cuffia dei rotatori e dei muscoli stabilizzatori della scapola (trapezio medio, trapezio inferiore, romboidi);
- Esercizi di propriocezione scapolare;
- Esercizi per il miglioramento della mobilità articolare.
L'obiettivo della riabilitazione fisioterapica è ripristinare, quanto meno in parte, la forza, la resistenza e la mobilità dell'articolazione infortunata.
Per apprezzare i risultati della riabilitazione servono diversi mesi, in quanto il recupero è un processo molto lento.
Se al termine della riabilitazione fisioterapica la spalla risultasse ancora dolente, tanto da compromettere la qualità di vita del paziente, sussistono le basi per considerare il ricorso alla terapia chirurgica.
L'intervento chirurgico varia in funzione del danno che la sublussazione ha procurato a suo tempo: potrebbe essere rivolto alla riparazione del cercine glenoideo, qualora ci fosse una lesione grave a questa componente; potrebbe riguardare i tendini della cuffia dei rotatori, se la lesione a loro carico fosse particolarmente severa; ecc.
Dopo l'operazione chirurgica, è prevista un periodo di riabilitazione fisioterapica che in genere dura 5-6 mesi: si tratta di una parte fondamentale del piano terapeutico, che incide profondamente sul buon esito del solo intervento chirurgico.
Occorre segnalare che, alle volte, l'approccio chirurgico trova impiego fin da subito (quindi senza ricorrere prima a un trattamento conservativo di tipo riabilitativo); vari fattori possono favorire questa scelta, tra cui:
- La giovane età del paziente;
- L'alta richiesta funzionale del paziente;
- Un grave danno a una struttura fondamentale dell'articolazione.
Anche quando la chirurgia è la prima scelta terapeutica, occorre seguire un programma di riabilitazione post-operatorio della durata di diversi mesi.
Trattamento della Sublussazione di Spalla nel paziente Emiplegico colpito da Ictus
La gestione terapeutica della sublussazione di spalla nel paziente emiplegico prevede:
- L'impiego di un tutore per la spalla che prevenga la trazione verso il basso dell'omero e l'allungamento eccessivo della capsula articolare.
È da segnalare che da diversi studi è emerso che questo rimedio è di dubbio beneficio. - L'educazione del paziente e dei suoi familiare su quelle che sono le posizioni migliori da far assumere al braccio, per evitare che l'omero cada verso il basso.
- Un programma di fisioterapia assistito, da iniziarsi già dopo 24 ore dall'ictus, che permetta di mantenere una certa mobilità articolare.
Autore
Lussazione Posteriore di Spalla: Cause, Sintomi e Terapia
Lussazione del Gomito: Cause, Sintomi e Cura
