Strabismo

Generalità

Lo strabismo (od eterotropia) è un difetto di convergenza degli assi visivi dei due occhi; per esempio, nel soggetto strabico un occhio può guardare dritto e l'altro deviare verso l'interno (strabismo convergente od esotropia), verso l'esterno (strabismo divergente od exotropia) oppure verso l'alto o verso il basso (strabismo verticale, rispettivamente ipertropia ed ipotropia).

Lo strabismo è determinato dalla mancanza di coordinamento tra i muscoli oculari, che impedisce di orientare lo sguardo di ciascun occhio sullo stesso obiettivo. Questo difetto ostacola una corretta visione binoculare e può influenzare negativamente la percezione della profondità.

Cause

In condizioni normali, per allineare entrambi gli occhi in modo coordinato e metterli a fuoco su un unico obiettivo, dev'essere garantito il corretto funzionamento di:

• Muscoli oculari;
• Nervi cranici (vie nervose che trasmettono le informazioni ai muscoli);
• Centri cerebrali superiori (parte del cervello che controlla il movimento degli occhi).

Il mancato allineamento di uno od entrambi gli occhi rispetto agli assi visivi può essere il risultato di un problema in uno di questi tre livelli del sistema visivo. Ad esempio, se i muscoli oculari non sono coordinati a causa di una disparità di trazione in un lato dell'occhio o di una paralisi, può verificarsi un difetto di convergenza.
L'esatta causa di uno strabismo non è sempre nota. Alcuni bambini nascono con uno strabismo congenito, mentre altri pazienti sviluppano la condizione in un secondo momento (strabismo acquisito).

Errori di rifrazione

La forma acquisita, spesso, insorge quando un occhio tenta di superare un errore di rifrazione (come la miopia, l'ipermetropia e l'astigmatismo). Se un bambino è affetto da un difetto ottico, lo stimolo visivo per mantenere il corretto allineamento può essere debole (ad esempio, per una visione offuscata o confusa), per cui l'occhio può deviare verso l'interno o l'esterno mentre tenta di mettere a fuoco. Lo strabismo causato da errori di rifrazione, di solito, si sviluppa nei bambini di due o più anni di età e tende a essere più comune nei pazienti ipermetropi.
Ambliopia. Quando gli occhi sono orientati in direzioni diverse, il cervello riceve due diverse immagini; come risultato, il cervello può ignorare l'immagine dall'occhio disallineato per evitare la doppia visione, con conseguente scarso sviluppo del sistema visivo della parte colpita (ambliopia strabica).

Altre cause

Nel caso siano presenti genitori o fratelli con strabismo, occhio pigro (ambliopia) o altre patologie oculari, aumenta il rischio che il paziente possa sviluppare questa condizione, anche in modo tardivo. I difetti di convergenza (o divergenza) sono particolarmente comuni tra i bambini con patologie come la sindrome di Down, la paralisi cerebrale e l'idrocefalo. A causa della loro natura, infatti, queste condizioni possono influenzare il movimento muscolare e la coordinazione del corpo. L'ictus è la principale causa di strabismo negli adulti.

Traumi e problemi neurologici sono altre condizioni comunemente alla base dell'esordio del disturbo. Lo strabismo può essere provocato da un trauma a causa di: 1) danni cerebrali che alterano il controllo del movimento degli occhi, 2) danno dei nervi che controllano il movimento oculare e/o 3) danno dei muscoli oculari, direttamente o secondariamente ad un trauma alla cavità oculare.
Sebbene la maggior parte dei casi siano congeniti o provocati da errori di rifrazione, raramente lo strabismo è il risultato di:

• Tumore, lesioni agli occhi o altre patologie oculari (cataratta, retinoblastoma ecc.);
• Danni al sistema nervoso centrale del feto;
• Nascita prematura;
• Malattia di Graves (sovrapproduzione di ormone tiroideo);
• Negli adulti: tumore cerebrale, malattie della tiroide, diabete, miastenia grave e altre malattie neurologiche.

Sintomi

Per approfondire: Sintomi Strabismo

Il segno più evidente dello strabismo è il movimento non coordinato degli occhi (in pratica, questi guardano in direzioni diverse). Molto spesso, un occhio è orientato verso l'interno (strabismo convergente) o l'esterno (strabismo divergente), mentre in casi più rari lo strabismo può essere verticale, cioè gli occhi possono deviare verso l'alto (ipertropia) o il basso (ipotropia).
I sintomi dello strabismo sono:

• Scarsa percezione della profondità;
• Riduzione della vista;
• Nei bambini: inclinazione della testa compensativa o sollevamento del mento per minimizzare la diplopia e consentire la visione binoculare;
• Negli adulti: affaticamento degli occhi, mal di testa, visione doppia o sfocata.

Lo strabismo può essere costante, periodico (compare di tanto in tanto), monolaterale (devia sempre e solo lo stesso occhio) o alternante (interessa i due occhi alternativamente).
Il disallineamento degli occhi può indurre altri disturbi visivi, come:

• occhio pigro (ambliopia): quando gli occhi guardano in direzioni diverse il cervello riceve due immagini. Per evitare una visione doppia o confusa, il cervello può quindi ignorare l'immagine proveniente dall'occhio non dominante, con conseguente scarso sviluppo di parte dell'apparato visivo. Il corretto allineamento degli occhi è essenziale per una buona percezione della profondità e per prevenire l'insorgenza di problemi di vista in un occhio strabico.
• Riduzione delle abilità motorie (in particolare, nei compiti di destrezza manuale che richiedono velocità e precisione);
• Ritardo nello sviluppo (come nel camminare e nel parlare).

Diagnosi

Lo strabismo può essere diagnosticato durante uno dei vari esami della vista di routine effettuati in determinate fasi dello sviluppo del bambino.
La visita oculistica, in genere, prevede i seguenti test o procedure:

• Storia clinica del paziente: il medico chiederà al paziente informazioni relative a sintomi, problemi di salute, farmaci in uso, fattori ambientali ed eventuali altre possibili cause che possono influire sulle condizioni generali di salute.
• Acuità visiva: misura quanto chiaramente il paziente è in grado di vedere. In genere, viene chiesto al paziente di riconoscere alcune lettere disposte ad una precisa distanza.
• Rifrazione: un oculista utilizzerà un test di rifrazione per determinare le caratteristiche della lente più appropriata a correggere un errore di rifrazione (come miopia, ipermetropia o astigmatismo).
• Allineamento e messa a fuoco: questo esame presta particolare attenzione al modo in cui gli occhi si concentrano e si muovono insieme per focalizzare uno stimolo visivo.
• Salute degli occhi: questo esame prevede diverse procedure utili ad escludere qualsiasi difetto alle strutture degli occhi che possa causare lo strabismo o contribuire alla sua insorgenza.

Nella maggior parte dei casi, le prove vengono effettuate senza l'uso di gocce oculari, in modo che l'oculista possa valutare come gli occhi rispondono in circostanze normali. Una volta completato il test, se è stato diagnosticato uno strabismo, il medico sarà in grado di consigliare il trattamento più appropriato.

Opzioni terapeutiche

La diagnosi precoce aumenta le probabilità di successo degli interventi terapeutici. Ciò significa che, quando viene individuato e trattato precocemente, lo strabismo si può spesso correggere; viceversa, se il disturbo viene trascurato, i problemi alla vista rischiano di peggiorare o diventare permanenti.

Il trattamento è più efficace nei bambini molto piccoli.
La gestione terapeutica dello strabismo si pone tre obiettivi principali:

• Migliorare la vista;
• Ottenere il corretto allineamento degli occhi;
• Ripristinare la visione binoculare;

Le opzioni di trattamento per lo strabismo includono:

• Occhiali da vista: indossare costantemente le lenti correttive aiuta a correggere i disturbi della vista (errori di rifrazione), che possono causare lo strabismo, come ad esempio la miopia, l'ipermetropia e l'astigmatismo;
• Esercizi oculari: consistono in particolari esercizi che contribuiscono a migliorare il movimento dei muscoli oculari ed aiutano il cervello e gli occhi a lavorare in modo coordinato;
• Iniezioni di tossina botulinica: rappresentano un'opzione di trattamento per alcuni tipi di strabismo. La tossina botulinica può essere iniettata in uno dei muscoli responsabili del movimento anomalo dell'occhio. L'iniezione indebolisce la zona trattata, permettendo agli occhi di riallinearsi temporaneamente. Gli effetti della tossina botulinica di solito durano circa tre mesi; dopo questo tempo, gli occhi possono rimanere in posizione o richiedere un ulteriore trattamento. Le iniezioni di tossina botulinica possono causare effetti collaterali transitori, quali: ptosi (palpebra cadente), movimento involontario dell'occhio e visione doppia.

Per migliorare l'ambliopia associata, il bambino potrebbe avere bisogno di occludere l'occhio dominante con cerotti adesivi.

Se questi trattamenti non hanno successo, molto probabilmente sarà necessario un intervento chirurgico per correggere lo strabismo. Talvolta, lo strabismo degli occhi corretto durante l'infanzia può presentarsi nuovamente in età adulta.

Chirurgia

La chirurgia può essere utilizzata per migliorare l'allineamento degli occhi ed aiutare il loro lavoro coordinato. Durante la correzione chirurgica dello strabismo, uno o più muscoli oculari vengono rafforzati, indeboliti o spostati in una posizione diversa.

Nei bambini affetti da strabismo, la chirurgia può essere raccomandata per migliorare la possibilità di ripristinare o promuovere la normale visione binoculare. Negli adulti, l'allineamento chirurgico ripristina un normale aspetto estetico, ma esistono molti altri vantaggi: l'intervento migliora la percezione della profondità ed elimina o riduce al minimo la visione doppia.

Esami preoperatori

I test preoperatori aiutano il medico nella determinazione del piano chirurgico. Ad esempio, prima dell'intervento viene eseguita un'indagine specialistica chiamata esame sensomotorio; il test è in grado di evidenziare quali muscoli stanno contribuendo allo strabismo e su quali è necessario intervenire per migliorare l'allineamento degli occhi. Spesso, entrambi gli occhi richiedono un intervento chirurgico correttivo, anche nel caso in cui lo strabismo sia monolaterale.

La procedura

L'intervento correttivo dello strabismo richiede un'anestesia generale o locale. In entrambi i casi, il paziente deve digiunare per circa otto ore prima della procedura.

Le palpebre sono tenute leggermente aperte e ferme con un divaricatore per occhi. Il chirurgo esegue una piccola incisione attraverso la congiuntiva per accedere ai muscoli dell'occhio; questi, a seconda delle finalità operatorie, vengono staccati dalla parete oculare ed indeboliti, rafforzati o riposizionati con suture permanenti o riassorbibili. La maggior parte degli interventi dura meno di 1-2 ore. Dopo l'intervento chirurgico, con il paziente sveglio, può essere riesaminato l'allineamento e, se necessario, possono essere effettuate le dovute regolazioni per ridurre al minimo il rischio di un eccesso di correzione o di una sotto-correzione. Questi controlli sono, in genere, eseguiti il giorno stesso o quello successivo alla procedura chirurgica. In alcuni casi, possono essere necessari più interventi per correggere nel miglior modo possibile lo strabismo.

Dopo l'intervento chirurgico

Il recupero dopo l'intervento correttivo dello strabismo può richiedere diverse settimane. I bambini, di solito, sono in grado di riprendere le loro normali attività nel giro di pochi giorni. Gli adulti non dovrebbero guidare il giorno stesso dell'intervento o il successivo. Il dolore può essere gestito con analgesici, come l'ibuprofene e l'acetaminofene oppure con impacchi freddi. Dopo la chirurgia per la correzione dello strabismo, è importante non nuotare per almeno due settimane. L'occhio rimarrà arrossato per una o due settimane, raramente più a lungo, soprattutto se si tratta di un re-intervento.

I potenziali rischi

La possibilità che a seguito dell'intervento chirurgico possa insorgere una grave complicanza, che comprometta la vista o il benessere degli occhi, è estremamente bassa. Tuttavia, come con qualsiasi altro tipo di operazione, esiste il rischio che insorgano alcuni disturbi. I rischi associati alla chirurgia per la correzione dello strabismo sono:

• Dolore;
• Rossore;
• Disallineamento residuo;
• Visione doppia;
• Infezione;
• Sanguinamento;
• Abrasione corneale;
• Diminuzione della visione;
• Distacco della retina;
• Complicanze legate all'anestesia.

Risultati

Il trattamento chirurgico dello strabismo è una procedura comune e la maggior parte dei pazienti riscontrerà un netto miglioramento della propria condizione. Se lo strabismo è grave, a volte è necessario un ulteriore intervento chirurgico, per allineare in modo ottimale gli occhi. Inoltre, non è escluso che lo strabismo possa recidivare.

Ogni caso clinico è unico e dev'essere discusso con l'oculista per comprendere gli obiettivi e le aspettative del trattamento chirurgico. Nella maggior parte dei casi, la gestione precoce dello strabismo può correggere il problema e ridurre notevolmente la sofferenza del paziente.