Generalità
La SLAP lesion, o lesione SLAP, è la lacerazione della porzione superiore del cercine glenoideo dell'articolazione gleno-omerale della spalla.
La SLAP lesion può essere il risultato di un sovraccarico funzionale, dell'invecchiamento o di un trauma.
Una SLAP lesion è causa di dolore alla spalla, limitazione della mobilità articolare e riduzione di forza dell'arto sofferente.
Raramente la SLAP lesion è un infortunio isolato; più spesso, infatti, questa patologia articolare si associa a una tendinopatia del capo lungo del bicipite brachiale e/o della cuffia dei rotatori.
Per una diagnosi esaustiva di SLAP lesion, sono fondamentali l'anamnesi, l'esame obiettivo e la diagnostica per immagini (risonanza magnetica della spalla e talvolta radiografia della spalla).
In genere, il primo approccio terapeutico è conservativo: se la fisioterapia funziona, l'intervento chirurgico non è indispensabile; viceversa, se la riabilitazione è inefficace e i sintomi persistono a dispetto delle cure fisioterapiche, sussistono le basi per ricorrere alla chirurgia.
Cos'è
SLAP Lesion: Cos’è?
La SLAP lesion, o lesione SLAP, è un infortunio articolare, una lesione, come in effetti suggerisce il nome stesso, che interessa il cercine glenoideo dell'articolazione gleno-omerale della spalla.
La sigla SLAP è l'acronimo inglese di Superior Labrum from Anterior to Posterior; questo nome richiama alla sede della lesione: la SLAP lesion, infatti, si caratterizza per un danno alla porzione superiore del labbro glenoideo.
In italiano, "lesione SLAP" si potrebbe tradurre con lesione del Labbro Superiore da Anteriore da Posteriore (nei passi successivi, l'articolo avrà modo di spiegare cosa vuol dire "da anteriore a posteriore).
Salvo casi eccezionali, le lesioni del cercine glenoideo come la SLAP lesion non guariscono spontaneamente.
Cos’è il Cercine o Labbro Glenoideo: un breve ripasso
Anche noto come labbro glenoideo, il cercine glenoideo è l'anello di fibrocartilagine che circonda la cavità glenoidea (o glena) della scapola, favorendo il rapporto articolare tra la testa dell'omero e la stessa cavità glenoidea.
Il cercine glenoideo è una componente stabilizzatrice passiva dell'articolazione, allo stesso modo, per esempio, dei vari legamenti gleno-omerali.
Un cercine glenoideo integro e in salute riduce il rischio di lussazione articolare, fenomeno, quest'ultimo, verso il quale l'articolazione gleno-omerale è fortemente predisposta, fondamentalmente per ragioni anatomiche (l'articolazione paga il pregio della grande mobilità con una stabilità ridotta).
L'integrità del cercine, inoltre, assicura una mobilità articolare senza dolori lungo tutti i piani di movimento.
Soprattutto ai fini della comprensione della SLAP lesion, è importante segnalare che sull'aspetto superiore del cercine glenoideo trova ancoraggio una parte dell'origine tendinea del capo lungo del muscolo bicipite brachiale, origine che è anche nota come àncora del capo lungo del bicipite brachiale o àncora bicipitale).
Cercine Glenoideo: Anatomia e FunzioneCause
La SLAP lesion può essere il risultato di un sovraccarico funzionale dell'articolazione gleno-omerale oppure la conseguenza di un trauma alla spalla (SLAP lesion acuta); è tuttavia da segnalare che una porzione consistente di lesioni SLAP è da imputarsi al normale processo di invecchiamento del corpo umano.
Il modo con cui un individuo si procura una SLAP lesion ha una certa rilevanza ai fini del trattamento: la letteratura, infatti, riporta che le lesioni da sovraccarico funzionale e da invecchiamento rispondono meglio al trattamento conservativo, mentre quelle di origine traumatica alla terapia chirurgica.
SLAP Lesion da Sovraccarico Funzionale
La SLAP lesion da sovraccarico funzionale è un infortunio che interessa solitamente le persone coinvolte in ripetitive attività overhead; per attività overhead s'intendono tutte quelle pratiche che prevedono il sollevamento del braccio oltre la linea della spalla.
La SLAP lesion da sovraccarico funzionale riguarda tipicamente gli individui dediti a sport come il baseball (il ruolo del lanciatore è particolare a rischio), la pallavolo, il lancio del giavellotto, il tennis e il weightlifting.
È da segnalare, tuttavia, che può interessare anche alcune categorie professionali, quali l'elettricista e il carpentiere.
In genere, la SLAP lesion da sovraccarico funzionale si osserva negli adulti sopra i 30-40 anni, a conferma del fatto che si tratta di un infortunio favorito di un'attività a rischio ripetuta a lungo nel tempo.
SLAP Lesion Acuta
Come anticipato, la SLAP lesion acuta è un infortunio traumatico, risultato di un evento isolato.
Tipici eventi che possono causare una SLAP lesion acuta sono:
- Caduta su braccio teso (è in assoluto la situazione più comune);
- Iperestensione di spalla;
- Trauma diretto alla spalla (es: durante un incidente automobilistico);
- Sollevamento di un oggetto molto pesante o troppo pesante per quelle che sono le capacità funzionali dell'individuo;
- Movimento di trazione con spalla in abduzione e massima extrarotazione di un oggetto molto pesante o troppo pesante per quelle che sono le capacità funzionali dell'individuo;
- Lussazione di spalla.
Chiunque può sviluppare una SLAP lesion acuta, sia giovani che vecchi; è vero, tuttavia, che alcune circostanze sono più comuni in ambito sportivo (sport da contatto in particolare e sollevamento pesi) e nei settori professionali di carattere manuale (dove è frequente il sollevamento di oggetti pesanti).
SLAP Lesion e Invecchiamento
L'invecchiamento è associato a un fisiologico processo di degenerazione delle superfici articolari e delle strutture tendinee.
In alcuni individui, tale processo comporta infortuni come la lesione SLAP.
Non di rado, lesioni SLAP con siffatta origine sono asintomatiche o restano asintomatiche per lunghi periodi di tempo.
Tipi di SLAP Lesion
Secondo la più classica classificazione (classificazione di Snyder), esistono quattro tipi di SLAP lesion:
- Tipo I: si caratterizza per uno sfilacciamento degenerativo della porzione superiore del cercine glenoideo, senza però segni di distacco e senza separazione dell'àncora bicipitale.
La lesione SLAP di tipo I si osserva in 9-21% dei casi. - Tipo II: si contraddistingue per un distacco del labbro glenoideo e di parte dell'àncora bicipitale, con conseguente instabilità di quest'ultima.
Il distacco del cercine può essere: anteriore all'ancora bicipitale (lesione antero-superiore), posteriore (lesione postero-superiore) o antero-posteriore (lesione antero-posteriore superiore).
La lesione SLAP di tipo II rappresenta la variante più comune, con una frequenza del 41-55% dei casi. - Tipo III: si contrassegna per una lesione a manico di secchio del cercine glenoideo, senza interessamento dell'àncora bicipitale, la quale è, di conseguenza, stabile.
La lesione SLAP di tipo III si osserva in un 3-15% dei casi. - Tipo IV: si caratterizza per una lesione a manico di secchio del cercine glenoideo, associata a una parziale lacerazione dell'àncora bicipitale (la quale è trascinata dalla porzione di labbro lesionato verso il centro della cavità glenoidea).
La lesione SLAP di tipo IV è la variante più grave, ma anche quella meno comune.
Nel corso degli anni, la suddetta classificazione ha subìto delle integrazioni/ampliamenti, che hanno portato all'inserimento in elenco di altri sei tipi di lesioni SLAP; occorre, tuttavia, precisare che le tipologie di riferimento principali sono le quattro sopra esposte.
SLAP Lesion: Fattori di Rischio
Gli sport e le attività lavorative che prevedono la ripetizione di movimenti overhead del braccio, l'età avanzata e la lassità legamentosa congenita sono i principali fattori di rischio di SLAP lesion.
Per lassità legamentosa congenita s'intende quella condizione presente fin dalla nascita, che causa una riduzione generale della tensione dei legamenti delle varie articolazioni, rendendo così quest'ultime più suscettibili alla lussazione.
Sintomi e Complicazioni
Sintomi di SLAP Lesion: il Dolore
Il dolore alla spalla è, senza dubbio, il sintomo più caratteristico della SLAP lesion.
A evocare tale dolore sono tipicamente i movimenti del braccio; in particolare, risultano dolorosi:
- L'abduzione (alzare il braccio lateralmente);
- La flesso-abduzione overhead del braccio (alzare il braccio sopra la testa);
- L'abduzione in massima extrarotazione;
- La rotazione interna (portare il braccio e la mano dietro la schiena);
- La rotazione esterna con braccio lungo il corpo e il gomito piegato a 90°;
- L'estensione dell'omero con il braccio in abduzione.
In genere, il paziente tende ad avvertire dolore sulla regione anteriore della spalla o su quella antero-laterale, questo anche perché sono le sedi in cui transita il tendine del capo lungo del bicipite brachiale (struttura che, come si è visto, è spesso sofferente in presenza di SLAP lesion).
Tuttavia, alle volte, il dolore potrebbe localizzarsi anche dietro alla spalla, circa a livello del'ascella o poco sopra.
Il dolore da SLAP lesion è pungente, specie se associato a una tendinopatia del capo lungo del bicipite brachiale, ma può essere anche profondo; è limitante, nel senso che impedisce lo svolgimento di attività che un tempo erano all'ordine del giorno (es: sollevare sopra la testa oggetti pesante qualche chilo); può disturbare il sonno notturno, poiché sdraiarsi sul fianco del braccio dolente può esacerbare la sensazione dolorosa.
SLAP Lesion: altri Sintomi
Oltre al dolore, altri sintomi e segni di SLAP lesion sono:
- Sensazione di clic o rumori dolorosi all'interno della spalla;
- Perdita di forza dei muscoli stabilizzatori dell'articolazione gleno-omerale (muscoli della cuffia dei rotatori e muscoli stabilizzatori scapolari);
- Limitazione nei movimenti di rotazione interna e, talvolta, di rotazione esterna.
SLAP Lesion e Condizioni associate
Se la lesione SLAP interessa anche il tendine del capo lungo del bicipite brachiale, l'infortunio tende ad associarsi a una tendinopatia del suddetto tendine; tale associazione ha l'effetto di favorire il dolore a livello della porzione anteriore della spalla.
È da segnalare inoltre che le lesioni SLAP acute (origine traumatica) più gravi possono combinarsi a lacerazioni più o meno estese della cuffia dei rotatori e/o dei legamenti gleno-omerali, e a danni a carico delle strutture nervose (nervi) passanti per la regione della spalla.
In linea generale, è raro osservare una lesione SLAP isolata.
Diagnosi
Come Riconoscere una SLAP Lesion: gli Esami da Fare
L'anamnesi e l'esame obiettivo presso una specialista ortopedico rappresentano il punto di partenza di ogni diagnosi di SLAP lesion.
A queste indagini, quindi, seguono solitamente i cosiddetti esami strumentali, come la risonanza magnetica e la radiografia della spalla.
Anamnesi
L'anamnesi permette al medico di stabilire la dinamica dell'infortunio e quali sono stati i fattori che l'hanno favorito.
Questa indagine si basa fondamentalmente su domande riguardanti l'esordio dei sintomi, l'attività lavorativa svolta, gli sport praticati ecc.
Tramite un'anamnesi scrupolosa, un ortopedico esperto potrebbe già delineare il possibile scenario clinico presente.
Esame Obiettivo
L'esame obiettivo prevede una serie di test che servono a valutare mobilità, forza e resistenza della spalla.
Una riduzione della mobilità, della forza e della resistenza, soprattutto se associata a dolore, è fortemente indicativa di un infortunio a carico di una delle componenti articolari.
Radiografia della Spalla
La radiografia della spalla serve a individuare eventuali alterazioni a carico delle strutture scheletriche della regione, comprese le componenti ossee dell'articolazione gleno-omerale (es: testa dell'omero, glena della scapola ecc.).
In genere, questa indagine è indicata quando la sospetta lesione SLAP ha un'origine traumatica.
Risonanza Magnetica
La risonanza magnetica alla spalla è un esame di diagnostica per immagini molto dettagliato, che permette di analizzare le componenti articolari e le strutture muscolo-tendinee della regione.
Tramite la risonanza magnetica della spalla, l'ortopedico è in grado di individuare eventuali lesioni del cercine glenoideo (SLAP lesion compresa), infiammazioni, degenerazioni o lacerazioni del tendine del capo lungo del bicipite brachiale o dei tendini della cuffia dei rotatori, alterazioni dello spazio subacromiale e infiammazioni dei tessuti molli ivi inclusi.
Una risonanza magnetica classica potrebbe essere sufficiente a stilare una diagnosi di SLAP; tuttavia, per una descrizione migliore della salute articolare e muscolo-tendinea è spesso fondamentale un'artro-risonanza magnetica con mezzo di contrasto.
La risonanza magnetica fornisce informazioni importanti e di una certa attendibilità; tuttavia, occorre precisare che la sua esecuzione ha senso se calata all'interno di un percorso diagnostico minuzioso, comprensivo di un'accurata anamnesi e un esaustivo esame obiettivo.
Terapia
Come si Cura la SLAP Lesion?
In genere, il trattamento iniziale di una lesione SLAP è di tipo conservativo.
Se l'approccio conservativo dovesse risultare inefficace, sussistono le basi per il ricorso alla chirurgia riparativa.
Il successo del trattamento conservativo dipende dal tipo di lesione SLAP presente e da eventuali altre condizioni associate; inoltre, occorre segnalare che, per motivi ancora poco chiari, pazienti con lesioni SLAP di uguale tipologia potrebbero rispondere diversamente alla terapia conservativa (in qualcuno è efficace, mentre in qualcun altro non lo è).
SLAP Lesion: la Terapia Conservativa
Il trattamento conservativo per le lesioni SLAP si fonda su:
- Riposo dell'articolazione gleno-omerale. Talvolta, il riposo potrebbe includere l'immobilizzazione della spalla per 2-4 settimane, tramite apposito tutore.
- Applicazione locale di ghiaccio. Serve ad attenuare l'infiammazione; è fondamentale soprattutto nella fase iniziale, quando il dolore è molto intenso.
- Assunzione al bisogno di un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS). Serve a lenire il dolore e l'infiammazione; per conoscere il FANS più adatto, è bene rivolgersi al proprio medico curante.
- Esercizi di fisioterapia. La fisioterapia gioca un ruolo fondamentale nell'arginare gli effetti delle lesioni SLAP sulla mobilità, la forza e la stabilità della spalla; inoltre, è determinante nella gestione del dolore.
La fisioterapia per le lesioni SLAP prevede esercizi di mobilità articolare, stretching della capsula posteriore, rinforzo dei muscoli stabilizzatori della scapola (trapezio medio, trapezio inferiore e romboidi) e rinforzo dei muscoli della cuffia dei rotatori.
Occorre precisare che il trattamento conservativo non ha la capacità di guarire la lesione del cercine glenoideo, ma semplicemente asseconda l'attenuazione dell'infiammazione e, tramite la fisioterapia, aiuta la spalla a recuperare le sue funzioni motorie.
Per apprezzare i risultati del trattamento conservativo potrebbero essere necessari diversi mesi (dai 3 ai 6).
Inoltre, poiché la lesione articolare permane, è fondamentale che il paziente continui a svolgere gli esercizi riabilitativi appresi dal fisioterapista anche dopo che la condizione è sotto controllo (in quanto servono a mantenere il tono muscolare e la flessibilità della capsula articolare posteriore).
SLAP Lesion: la Chirurgia
La chirurgia è indicata quando il trattamento conservativo dimostra di essere inefficace.
Altri fattori che potrebbe rendere indispensabile la chirurgia sono la giovane età del paziente, l'alta richiesta funzionale dell'articolazione (gli sportivi sono pazienti con un'alta richiesta funzionale) e la modalità di infortunio (gli infortuni traumatici necessitano con maggiore frequenza dell'intervento chirurgico).
La tecnica chirurgica più impiegata oggi è l'artroscopia, in quanto consente di ridurre i tempi della fase post-operatoria.
Dopo l'intervento chirurgico di SLAP lesion è previsto un periodo di riabilitazione fisioterapica della durata di alcuni mesi; la fase di riabilitazione ha un'importanza fondamentale nel determinare il successo dell'intervento chirurgico: essa, infatti, consta di varie tappe, che permettono al paziente di tornare con gradualità a padroneggiare tutti i movimenti della spalla, senza provare alcun dolore.
Trascurare la fisioterapia riabilitativa alza drasticamente il rischio di rendere vano l'intervento chirurgico.
Come tutte le procedure chirurgiche, anche l'operazione di SLAP lesion presenta alcuni rischi, tra cui infezione, sanguinamento eccessivo, formazione di coaguli sanguigni, rigidità articolare ecc.
Tipi di Intervento Chirurgico per la SLAP
Esistono vari tipi di intervento chirurgico per la SLAP lesion.
La scelta di una procedura piuttosto che di un'altra dipende dal tipo di lesione presente e, in alcuni casi, anche dall'età del paziente.
Le procedure possibili sono:
- Debridement: consiste nell'asportazione della porzione di tessuto lacerato e nel lavaggio dell'articolazione.
Si tratta di un'opzione minimamente invasiva, che comporta una fase post-chirurgico relativamente semplice (poche settimane di fisioterapia).
Il debridement, tuttavia, è applicabile solo in poche situazioni; nello specifico, quando la lesione del cercine glenoideo è piccola e non ci sono altre alterazioni articolari di rilievo. - Riparazione del cercine: prevede la ricostruzione del cercine glenoideo tramite l'applicazione a livello dell'area lesionata di piccole viti riassorbibili e vari punti di sutura.
Dopo l'intervento, per un periodo di circa 4 settimane, il paziente deve indossare un tutore alla spalla che immobilizza l'articolazione; dopodiché, deve iniziare un lungo percorso riabilitativo che, nella migliore delle ipotesi, dura 5-6 mesi.
La riparazione del cercine glenoideo è indicata per le lesioni moderate-gravi (tipo II, tipo III e tipo IV) e sembra garantire risultati migliori nei pazienti sotto i 35-40 anni (in pazienti più anziani è maggiore il rischio di sviluppare, dopo l'operazione, una certa rigidità articolare). - Tenodesi del del capo lungo del bicipite brachiale: consiste nel tagliare il tendine del capo lungo del bicipite brachiale e nel fissarlo altrove, per la precisione a livello omerale anziché in prossimità della porzione superiore del cercine glenoideo.
Anche dopo questo tipo di intervento, è prevista una lunga fase di riabilitazione.
La letteratura riporta che la tenodesi del capo lungo del bicipite brachiale garantisce risultati migliori nei pazienti over-40 (minor rischio di sviluppare una certa rigidità articolare).
Autore
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