Pemfigo: Sintomi e Diagnosi

Generalità

Il pemfigo è una grave malattia autoimmune, che interessa la cute e/o le mucose; si tratta di una dermatosi bollosa caratterizzata dal distacco delle cellule epidermiche che compongono l'epitelio stratificato (acantolisi). Il pemfigo si sviluppa in seguito ad un'interazione tra fattori endogeni (genetici) ed ambientali. Il decorso della malattia può essere subacuto o cronicamente progressivo.

Sintomi

Per approfondire: Sintomi Pemfigo

Le lesioni primarie del pemfigo sono rappresentate da bolle estremamente fragili e di dimensioni variabili (da uno a più centimetri). Il loro contenuto è limpido e simile al siero.
Le lesioni bollose del pemfigo possiedono due caratteristiche cliniche peculiari:

1. insorgono su cute normale, quindi non sono associate ad un fenomeno infiammatorio perilesionale;
2. strofinando la cute sana in prossimità di una bolla con un dito, si manifesta uno scollamento caratteristico dell'epidermide, noto come segno di Nikolsky. Questa reazione evidenzia la compromissione della coesione normalmente esistente fra le cellule che formano l'epidermide.

In genere, le bolle compaiono inizialmente a livello delle mucose (il 50% dei pazienti presenta lesioni orali), oppure possono interessare il cuoio capelluto, il viso, il tronco, i cavi ascellari o la regione inguinale. Di solito, le lesioni del pemfigo insorgono su pelle apparentemente sana. Quando le bolle si rompono, provocano l'insorgenza di erosioni dolorose ed aree disepitelizzate che si ricoprono di croste. Queste formazioni permangono come lesioni croniche, spesso dolenti, per un periodo variabile e possono andare incontro ad infezione. Qualunque area dell'epitelio squamoso stratificato può essere interessata dal pemfigo (ad esempio, le lesioni possono interessare l'orofaringe e la porzione superiore dell'esofago), ma l'estensione delle lesioni cutanee ed il coinvolgimento delle mucose sono estremamente variabili.

Le bolle di solito sono dolorose e lente a guarire; la loro insorgenza nel pemfigo non si accompagna ad alcun sintomo localizzato ed il paziente non avverte prurito a livello della lesione. Altri sintomi sono associati al progressivo decorso del pemfigo e sono caratterizzati da un progressivo scadimento delle condizioni generali, con la comparsa di segni clinici come astenia e inappetenza (aggravata dall'impossibilità di alimentarsi regolarmente a causa delle lesioni del cavo orale).

Alcuni segni e sintomi differiscono in base alle varianti cliniche:

1. Pemfigo volgare e pemfigo vegetante: interessano lo strato spinoso dell'epidermide. Queste forme sono caratterizzate dalla formazione di lesioni nelle membrane mucose, con ulcerazioni dolorose, e nella cute, con bolle flaccide (simili a quelle provocate dalle ustioni) che si rompono facilmente e lasciano un'area di epidermide scollata ai margini. Le lesioni possono localizzarsi su tutta la superficie corporea, ma soprattutto in aree sottoposte a frizione, quali ascelle, regioni inguinali e genitali. Le erosioni del cavo orale sono più spesso presenti.
   • Nel pemfigo volgare le bolle compaiono inizialmente sulle mucose, si rompono facilmente, si ricoprono di croste e tendono a risolversi senza esito cicatriziale. L'epidermide si distacca facilmente dagli strati sottostanti (segno di Nikolsky) e la biopsia generalmente evidenzia un tipico distacco delle cellule epidermiche sovrabasali.
   • Nel pemfigo volgare vegetante, invece, dopo la rottura, le bolle sono occupate da vegetazioni molli ed essudanti, delimitate da un orletto epiteliale.
2. Pemfigo foliaceo e pemfigo eritematoso: Nel pemfigo foliaceo ed eritematoso le lesioni non occorrono nella regione sovrabasale, ma nelle porzioni superficiali dello strato spinoso e nello strato granuloso.
   • Nel pemfigo foliaceo compaiono bolle piatte, flaccide, a scarso contenuto liquido, che non tendono a rompersi, ma a confluire. In genere, il pemfigo foliaceo non colpisce le mucose: le bolle di solito iniziano sul viso e sul cuoio capelluto, per poi comparire sul petto e sulla schiena. Le lesioni di solito non sono dolorose, ma possono essere talvolta pruriginose (quando le bolle si ricoprono di croste). Inoltre, il pemfigo foliaceo può simulare la psoriasi, un'eruzione da farmaci o alcune forme di dermatite.
   • Il pemfigo seborroico o eritematoso presenta bolle che evolvono in squamo-croste untuose, localizzate in sedi tipicamente seborroiche e con aspetti simili alla dermatite seborroica ed al lupus eritematoso cutaneo subacuto.

Diagnosi

Il pemfigo non è immediato da diagnosticare, poiché è una malattia rara e la presenza delle lesioni non è sufficiente per definire con certezza la patologia (in quanto la comparsa di bolle e di ulcerazioni croniche delle mucose può essere associata a diverse altre condizioni). La diagnosi di pemfigo è stabilita in base ai reperti istopatologici sulle lesioni e per mezzo delle tecniche d'immunofluorescenza su siero o cute dei pazienti, che evidenziano la presenza di autoanticorpi diretti contro le desmogleine delle membrane cheratinocitarie. Tali esami andranno approfonditi anche mediante analisi del sangue. La diagnosi differenziale dev'essere eseguita rispetto ad altre lesioni ulcerative croniche del cavo orale e di altre dermatosi bollose.

Dati clinico-anamnestici

Storia clinica del paziente, presenza di segni all'esame obiettivo, aspetto e distribuzione delle lesioni cutanee, ecc.

• Segno di Nikolsky. Il medico strofina lateralmente una zona di pelle inalterata con un tampone di cotone o un dito: in caso di pemfigo gli strati superiori della pelle si separano facilmente per scollamento da quelli profondi dopo la lieve pressione.
• Segno di Asboe-Hansen. Consiste nella possibilità di estendere una lesione bollosa del pemfigo, tramite pressione sul bordo laterale, per dimostrarne l'allargamento.

Citodiagnostica di Tzanck ed esame istologico

L'esame citodiagnostico di Tzanck è una tecnica diagnostica rapida e di facile esecuzione. Il materiale da esaminare si ottiene per scarificazione della lesione o per raschiamento alla sua base. Il campione raccolto viene quindi strisciato su un vetrino che sarà colorato (solitamente con colorazione di May Grunwald Giemsa o di Wright) per essere esaminato al microscopio ottico.

L'esame citodiagnostico di Tzanck consente di ottenere numerose indicazioni diagnostiche, tra cui:

• Le cellule acantolitiche, reperto tipico del pemfigo: sono cheratinociti di dimensioni superiori al normale, simili a quelle basali, con un ampio nucleo centrale ed abbondante citoplasma basofilo condensato.
• Disposizione a mosaico dei cheratinociti e scarso infiltrato infiammatorio.
• Cheratinociti liberi e qualche emazia.

Questo reperto consente una rapida diagnosi differenziale tra le patologie del gruppo del pemfigo e le reazioni caratterizzate da bolle sottoepidermiche, come pemfigoide bolloso e dermatite erpetiforme. Una biopsia della lesione cutanea può contribuire a confermare la diagnosi: l'esame istologico (colorazione ematossilina-eosina) permette di caratterizzare il livello dermico di origine della bolla e la sua localizzazione.

Ad esempio:

• Pemfigo foliaceo: bolle che originano superficialmente, a livello dello strato granuloso;
• Pemfigo volgare: lesioni che sorgono a livello dell'epidermide profonda, sopra lo strato basale.

Immunofluorescenza diretta e indiretta

L'immunofluorescenza è una metodica di laboratorio basata sull'impiego di sieri immuni anti-immunoglobuline, marcati con sostanze fluorescenti che ne permettono l'individuazione con speciali microscopi a sorgenti UV.

• Ricerca autoanticorpi circolanti (immunofluorescenza indiretta): si impiega un substrato noto (esempio: cute umana o esofago di scimmia) e lo si pone a contatto il siero del paziente. Poi, si aggiungono anticorpi anti-Ig umane marcati con una sostanza fluorescente. Se il siero del paziente contiene gli autoanticorpi, la presenza di questi ultimi sarà rivelata dalla persistenza della fluorescenza dopo l'eluizione (cioè le operazioni di lavaggio delle molecole aspecifiche, "non immunologiche"). L'immunofluorescenza indiretta consente di eseguire anche utili rilievi quantitativi, mediante titolazione: il titolo anticorpale può essere correlato alla gravità della malattia e può risultare utile anche per monitorare il decorso clinico in risposta alla terapia.
• Ricerca autoanticorpi tissutali (immunofluorescenza diretta): si effettua una biopsia a livello della cute perilesionale (o delle mucose) e la si pone a contatto con un siero marcato con anti-Ig; se sono presenti autoanticorpi, questi saranno rivelati dalla persistenza della fluorescenza dopo l'eluizione. L'immunoflurescenza diretta consente di evidenziare un tipico disegno a "rete" (o ad alveare), poichè le IgG si dispongono attorno ai cheratinociti, negli spazi intercellulari.
• Esami del sangue. Tra le indagini diagnostiche che consentono di confermare il pemfigo, è stato recentemente introdotto il test ELISA, il quale consente di rilevare e di identificare gli anticorpi anti-desmogleina presenti in un campione di sangue del paziente (i livelli aumentano in fase acuta e diminuiscono in dipendenza del controllo terapeutico dei sintomi).