Generalità
Il pemfigo è una dermatosi bollosa ad eziologia autoimmune, caratterizzata da:
- Presenza di specifici autoanticorpi diretti contro molecole di adesione tra i cheratinociti (gli antigeni sono rappresentati dalle desmogleine), dosabili nel siero dei pazienti e fissati sulla cute degli stessi.
- Acantolisi (perdita di contatto tra cellule epiteliali adiacenti), con la conseguente formazione di bolle ed erosioni a livello cutaneo e/o delle mucose.
La diagnosi di pemfigo è fondamentalmente clinica (è una dermatosi bollosa), immunopatologica (caratterizzazione degli autoanticorpi) ed istologica (identifica il quadro clinico complessivo).
La malattia presenta un andamento cronico e, se non trattata, è potenzialmente fatale.
Tipi di pemfigo
Il termine "pemfigo" indica un gruppo di malattie cutanee autoimmuni, accomunate dallo sviluppo di lesioni bollose. Queste patologie sono spesso correlate tra loro (in genere una forma presenta diversi sottotipi), ma clinicamente sono distinte dal punto di vista istologico e fisiopatologico. 
Anche la presentazione dei segni clinici associati alle diverse forme di pemfigo è variabile.
Le varie forme di pemfigo possono essere classificate secondo diversi criteri, ma la sede istopatologica di formazione della bolla consente una caratterizzazione fondamentale.
A seconda della posizione delle lesioni bollose nei diversi strati dell'epidermide, cioè in base al livello nel quale si verifica l'acantolisi, si distinguono:
- Pemfigo ad acantolisi bassa (colpisce le giunzioni dell'area profonda dell'epidermide, a livello dello strato basale). Appartengono a questo gruppo:
- pemfigo volgare
- pemfigo vegetante
- Pemfigo vegetante di Hallopeau
- Pemfigo vegetante di Neumann
- Pemfigo ad acantolisi alta (colpisce le giunzioni dell'area superficiale dell'epidermide, a livello dello strato granuloso). Appartengono a questo gruppo:
- pemfigo foliaceo
- pemfigo eritematoso
- pemfigo foliaceo endemico
Dal punto di vista clinico, è possibile riconoscere alcune particolari forme di presentazione del pemfigo:
- Pemfigo ad IgA;
- Pemfigo indotto da farmaci;
- Pemfigo paraneoplastico;
- Pemfigo erpetiforme.
Anche il tipo di desmogleina colpita dagli autoanticorpi può definire la forma di pemifigo occorsa. Indicativamente, può verificarsi acantolisi alta per prevalenza di anticorpi anti-Dsg3, mentre nell'acantolisi bassa intervengono soprattutto anticorpi anti-Dsg1.
Pemfigo volgare
Il pemfigo volgare è la forma clinica più comune e rappresenta una malattia cutaneo-mucosa molto grave. L'intervento dell'autoanticorpo contro la desmogleina provoca la separazione delle cellule a livello dello strato spinoso (porzione bassa dell'epidermide), con conseguente formazione di bolle su mucose e cute, caratterizzate istologicamente dalla presenza di elementi acantolitici (di separazione).
L'esordio del pemfigo volgare è localizzato e non evidente (subdolo): coinvolge inizialmente le mucose del cavo orale e le regioni limitrofe (gengive, palato, orofaringe, epiglottide o laringe), dove le lesioni insorgono come ulcerazioni dolorose. La comparsa delle bolle si associa ad una sintomatologia spesso dolorosa: le lesioni rendono difficile la masticazione e la deglutizione. Spesso, il pemfigo volgare orale si associa ad un odore caratteristico. L'esordio della malattia può interessare anche la regione anale e genitale.
Dopo un periodo di qualche settimana o mese, compaiono gradualmente lesioni anche a livello cutaneo, sulla pelle apparentemente sana. Le bolle possono interessare tutto il tegumento, ma si concentrano in particolare presso inguine, ascelle, collo, pieghe sottomammarie ecc. Tutte le zone sottoposte a pressione meccanica possono quindi essere soggette a questo tipo di lesioni. In questo caso, il segno di Nikolsky (scollamento dell'epidermide in seguito alla compressione localizzata della cute) e il Segno di Asboe-Hansen (possibilità di espandere la bolla tramite una leggera pressione alla periferia) risultano positivi. A livello cutaneo le bolle possono essere simili a quelle che compaiono a seguito di ustioni di secondo grado.
Le bolle sono:
- flaccide: localizzate all'interno dell'epidermide e connesse ad un'adesione cellulare compromessa dall'alterata funzione dei desmosomi;
- estremamente fragili: il tetto della bolla è costituito da pochi strati di cellule, che possono essere asportati strofinando un dito in prossimità della lesione (segno di Nikolsky);
- di dimensioni variabili (da uno a più centimetri);
- "fredde", non sono cioè associate ad alcun processo infiammatorio perilesionale ed insorgono su cute apparentemente sana;
- con contenuto limpido.
Le lesioni bollose tendono a rompersi e a riepitelizzare con difficoltà. In questa fase, il paziente è suscettibile ad infezioni. Il paziente avverte dolore in sede di lesione (soprattutto in base alla localizzazione delle bolle), ma non avverte prurito.
Il decorso del pemfigo volgare è subacuto o cronico. L'evoluzione della malattia avviene per stadi ingravescenti, fino a quando, a seguito della diagnosi, non si interviene con la terapia.
Pemfigo vegetante
Il pemfigo vegetante rappresenta la variante ipertrofica del pemfigo volgare, di cui può rappresentare l'evoluzione (oppure può esordire come tale). Il pemfigo vegetante si presenta con un quadro clinico simile a quello del pemfigo volgare, ma è associato ad una prognosi migliore. Le lesioni sono inizialmente morbide al tatto, di colore rosso ed essudanti un liquido maleodorante (vegetazioni umide). Successivamente, la rottura delle bolle intraepidermiche provoca la formazione di placche erosive. La caratteristica più saliente è che queste lesioni ipertrofiche crostose tendono a "vegetare", cioè a farsi rilevate rispetto al piano cutaneo (formazioni ipercheratosiche). Rispetto al pemfigo volgare, questa forma si localizza quasi costantemente presso le grandi pieghe (ascelle e inguine) ed è caratterizzata dalla presenza di sovrainfezioni spesso micotiche.
Il pemfigo vegetante si distingue in due categorie:
- Pemfigo vegetante di Hallopeau: bolle → vegetazioni umide;
- Pemfigo vegetante di Neumann: lesioni pustolose →' vegetazioni umide.
Il decorso è più prolungato ma anche più benigno rispetto al pemfigo volgare, in quanto tende a localizzarsi in regioni cutanee limitate.
Pemfigo foliaceo
Nel pemfigo foliaceo sono presenti solo autoanticorpi diretti contro la desmogleina di tipo 1: per questo, le mucose non sono interessate dalla malattia, mentre il danno a livello cutaneo colpisce gli strati più superficiali dell'epidermide. Il pemfigo foliaceo è caratterizzato da bolle, che spesso originano sul cuoio capelluto, per poi passare a torace, schiena e viso. A differenza del pemfigo volgare, queste formazioni non sono presenti in sede orale. L'esordio è caratterizzato da bolle flaccide, che, se non trattate, tendono a confluire e ad estendersi a tutto il corpo. Nel pemfigo foliaceo compaiono lesioni che, considerata la loro superficialità e l'estrema fragilità, tendono a rompersi molto facilmente, dando origine a lesioni erosive e a sottili croste squamose. La maggior parte delle lesioni risulta essere pruriginosa. Quando al decorso si associa l'infiammazione della superficie cutanea (con quadro della eritrodermia desquamativa), Il pemfigo foliaceo si associa ad una sintomatologia dolorosa. Le bolle vanno incontro a desquamazione e a continua formazione, conferendo alla cute un aspetto esfoliativo caratteristico (da cui il nome "foliaceo"). Spesso, viene erroneamente diagnosticato come dermatite o eczema.
Pemfigo eritematoso
Noto anche come Pemfigo seborroico di Senear-Usher
Il pemfigo eritematoso è la variante localizzata del pemfigo foliaceo. È caratterizzato dalla presenza di lesioni eritemato-squamo-crostose, localizzate soprattutto su volto e regione media-toracica anteriore e posteriore (sedi seborroiche). Dal punto di vista istologico, il pemfigo eritematoso è simile al foliaceo, con la formazione di depositi di IgG a mosaico negli strati superficiali dell'epidermide. La malattia presenta, frequentemente, aspetti clinici sovrapponibili a quelli del lupus eritematoso: le lesioni del volto si distribuiscono spesso a farfalla e l'esposizione al sole induce un peggioramento del quadro clinico. Il decorso p più benigno e lento (tende a recidivare).
Pemfigo foliaceo endemico o fogo selvagem
Noto anche come pemfigo brasiliano
Il pemfigo foliaceo endemico colpisce le popolazioni indigene di alcune zone del Brasile. Si ipotizza che un'infezione virale trasmessa da una mosca partecipi all'eziologia della malattia. Dal punto di vista clinico, il pemfigo endemico è caratterizzato da lesioni molto dolorose, associate ad una sensazione di forte bruciore: le bolle si ulcerano e provocano lesioni crostose circondate da cute infiammata. Altri aspetti clinici, istopatologici ed immunologici sono simili a quelli del pemfigo foliaceo.
Pemfigo ad IgA
Il pemfigo ad IgA rappresenta una forma particolare di pemfigo, tra le meno dannose.
La malattia è caratterizzata da bolle flaccide intraepidermiche, con depositi subcornei di IgA, oltre a neutrofili, eosinofili e ad alcune cellule acantolitiche: le caratteristiche istologiche sono simili alla forma volgare, ma gli autoanticorpi appartengono alla classe delle IgA. È caratterizzato da elementi vescico-pustolosi, con tipica disposizione arciforme (effetto di una acantolisi in sede subcornea), localizzati sul tronco e sulla parte prossimale degli arti. Il decorso è abbastanza benigno, però tende a recidivare. La diagnosi si basa sostanzialmente sulla dimostrazione del ruolo delle IgA, mentre la terapia prevede la somministrazione di dapsone.
Il pemfigo ad IgA si distingue in due sottotipi, che differiscono per la localizzazione e per la diversa concentrazione di neutrofili:
- Dermatosi neutrofilica ad IgA intradermiche: le bolle sono profonde e le pustole si estendono a tutto lo spessore epidermico. Inoltre, questa forma è caratterizzata da un'abbondante concentrazione subcornea di neutrofili;
- Pustolosi subcornea di Sneddon-Wilkinson: presenta lesioni e pustole più superficiali.
Pemfigo paraneoplastico
Il pemfigo paraneoplastico è una malattia associata sempre alla presenza di una neoplasia, spesso maligna. Questo disturbo è una complicanza di alcune forme di cancro, a volte già conclamate, ma in alcuni casi può precedere la diagnosi del tumore.
Si verifica soprattutto con le seguenti condizioni cancerose:
La forma cutanea può derivare dalla produzione, da parte del tumore, di particolari anticorpi intercellulari (o antigeni) e dalla depressione generale dell'attività immunitaria.
Dal punto di vista istologico, il pemfigo paraneoplastico presenta acantolisi soprabasale, associata ad edema derma-papillare (di solito non presente) e infiltrato linfocitario perivascolare. La patologia indica un'entità clinica particolare di pemfigo, differente dal punto di vista clinico ed antigenico: il processo autoimmune provoca la formazione di autoanticorpi diretti sia contro le desmogleine (Dsg3, Dsg1), sia contro altre varie molecole presenti sulla cute e sulle membrane mucose (plectina, desmoplachina, p170 ecc.). Il pemfigo paraneoplastico è una patologia che si manifesta con ampie zone di scollamento della cute e delle membrane mucose: comporta spesso gravi ulcere della bocca e delle labbra, tagli, cicatrici e vesciche cutanee.
A differenza delle altre forme, può associarsi ad un interessamento delle vie aeree inferiori, coinvolgendo in modo grave anche i polmoni. Il trattamento mirato alla cura della lesione tumorale del paziente, può migliorare le condizioni associate al pemfigo paraneoplastico, ma i danni polmonari sono generalmente irreversibili.
Pemfigo erpetiforme
Il pemfigo erpetiforme è caratterizzato dalla comparsa di lesioni con caratteristiche intermedie tra vescicole e bolle, con pomfi orticarioidi pruriginosi. La distribuzione delle lesioni tende ad essere periferica, con estensione centrifuga. Dal punto di vista istologico, è possibile evidenziare il passaggio degli eosinofili attraverso la membrana basale (exocitosi eosinofila) e l'assenza dell'acantolisi. Il decorso tende ad essere benigno, anche se può potenzialmente evolvere in pemfigo volgare o foliaceo.
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