Nevralgia Intercostale

Generalità

La nevralgia intercostale è una rara condizione patologica, risultante da un danneggiamento o da un cattivo funzionamento dei nervi intercostali; tale condizione determina un caratteristico dolore in sede intercostale.
Le possibili cause di nevralgia intercostale sono numerose. Tra queste, meritano una citazione particolare gli interventi chirurgici a cuore e polmoni che prevedono l'incisione del torace, in quanto queste operazioni sono all'origine della maggior parte dei casi clinici.
Al dolore intercostale possono aggiungersi altri sintomi, come per esempio: formicolio, intorpidimento, dolore alla schiena, dolore diffuso tra petto, braccio e spalla sinistra ecc.
Una diagnosi accurata delle cause che scatenano la nevralgia intercostale risulta fondamentale per la pianificazione della cura più appropriata.
Quest'ultima consiste in genere in una terapia causale, abbinata a una terapia sintomatica.

Richiamo anatomico su gabbia toracica e costole

La gabbia toracica è quella struttura scheletrica posta nella parte superiore del corpo umano, esattamente tra collo e diaframma, che serve a proteggere organi vitali (come il cuore e i polmoni) e importanti vasi sanguigni (aorta, vene cave ecc).
Secondo i manuali di anatomia, comprende:

• Posteriormente, le 12 vertebre toraciche;
• Latero-anteriormente, 12 paia di costole (o coste);
• Anteriormente, le cartilagini costali e un osso chiamato sterno.

Ogni paio di costole è connesso a una delle 12 vertebre toraciche; ovviamente, le costole di sinistra emergono dal lato sinistro delle suddette vertebre, mentre quelle di destra dal corrispettivo lato destro.
Nella loro estremità anteriore, le costole si articolano con le cartilagini costali.
Costituite da tessuto cartilagineo ialino, le cartilagini costali delle prime 7 paia di coste superiori prendono contatto diretto con lo sterno; quelle dell'ottavo, del nono e del decimo paio si uniscono invece alle cartilagini costali del paio immediatamente superiore (quindi le ottave alle settime, le none alle ottave ecc); infine, quelle dell'undicesimo e del dodicesimo paio sono libere (o "fluttuanti).
Lo spazio presente tra le costole sovrapposte prende il nome di spazio intercostale.

Nello spazio intercostale risiedono i cosiddetti muscoli intercostali - che giocano un ruolo fondamentale nell'espandere la gabbia toracica, durante gli atti respiratori - numerose terminazioni nervose (nervi intercostali), vasi sanguigni arteriosi e vasi sanguigni venosi.

Cos'è la nevralgia intercostale

La nevralgia intercostale è una rara condizione morbosa, che insorge per effetto di un danno o di un malfunzionamento dei nervi intercostali e che si caratterizza per un caratteristico dolore intercostale.
La nevralgia intercostale è una forma di dolore neuropatico.

COS'È IL DOLORE NEUROPATICO?

Il dolore neuropatico o nevralgia è una sensazione dolorosa che compare a seguito di un deterioramento, o di un malfunzionamento, dei nervi del sistema nervoso periferico (dolore neuropatico periferico) o delle strutture del sistema nervoso centrale (dolore neuropatico centrale).

Immagine da: www.clinicalexams.co.uk

La nevralgia è un dolore diverso da quello che un individuo prova dopo una ferita, una bruciatura, una compressione o un trauma. Infatti, in queste seconde circostanze, la segnalazione dolorosa parte da dei recettori cutanei - chiamati recettori nocicettivi - che inviano messaggi dalla periferia al sistema nervoso centrale, informando quest'ultimo di qualcosa di anormale e pericoloso per l'organismo.
Lo stimolo doloroso prodotto dai recettori nocicettivi prende il nome di dolore nocicettivo e, diversamente dal dolore neuropatico, è un problema più facile da interpretare, sotto l'aspetto delle cause, e soprattutto da curare.

Cause

La nevralgia intercostale può insorgere per svariati motivi.
Tra le possibili cause, rientrano:

Figura: infezione da herpes zoster

• Gli interventi chirurgici al cuore o ai polmoni, che prevedono una o più incisioni del torace. Nell'eseguire tali incisioni, infatti, il medico potrebbe ledere i nervi intercostali e causarne il malfunzionamento. A tal proposito, si ricorda ai lettori che un nervo (o una qualsiasi altra struttura nervosa), una volta danneggiato, è sostanzialmente irreparabile.
  Le operazioni di chirurgia che implicano l'incisione del torace sono all'origine della maggior parte dei casi di nevralgia intercostale, pertanto rappresentano la causa più importante.
• La compressione di uno o più nervi intercostali. A comprimere (o a schiacciare) le terminazioni nervose intercostali può essere un tessuto circostante infiammato oppure la massa cellulare di un tumore.
  La compressione dei nervi intercostali è una vera e propria patologia, facente parte delle cosiddette sindromi da compressione nervosa.
• Una neurite intercostale. Neurite è il termine medico utilizzato per indicare le infiammazioni di uno o più nervi. Il processo infiammatorio che porta all'insorgenza delle neuriti intercostali ha origine, in genere, a livello del midollo spinale.
  Se non trattata, l'infiammazione di un nervo può provocarne il suo danneggiamento.
• I traumi al torace, che danneggiano i nervi intercostali. I forti colpi alla gabbia toracica possono ledere le terminazioni nervose intercostali, fratturare una o più costole e determinare problemi respiratori.
  Traumi capaci di determinare tali conseguenze sono quelli che possono aver luogo durante gli sport di contatto (come il rugby, il calcio, il football americano, l'hockey su ghiaccio ecc) o al momento di un incidente automobilistico.
• Lo stato di gravidanza. Con l'ingrandimento del feto, le capacità di espansione della gabbia toracica si modificano e ciò può alterare momentaneamente il normale funzionamento delle terminazioni nervose intercostali.
• Le infezioni delle costole. Rientrano nella categoria delle osteomieliti, cioè le malattie infettive delle ossa, sostenute da batteri.
• Le infezioni da Herpes zoster. Herpes zoster è il virus che causa il fuoco di Sant'Antonio e la varicella nei bambini. Una delle peculiarità di questo agente virale è quella di nascondersi all'interno di diverse strutture nervose (cellule, ganglio dorsale ecc) e di provocare, a distanza anche di molto tempo, un dolore neuropatico assai intenso.
  I medici definiscono tale sensazione dolorosa con il termine di nevralgia post-erpetica, mentre chiamano la condizione in cui Herpes zoster è nascosto all'interno delle strutture nervose con la parola latenza.

FATTORI DI RISCHIO

Sono particolarmente a rischio di nevralgia intercostale tutti coloro che:

• Devono sottoporsi a un intervento chirurgico al cuore o ai polmoni.
• Hanno contratto il virus Herpes zoster.
• Praticano sport di contatto, come i calciatori, i rugbisti, i giocatori di football americano ecc.
• Sono stati coinvolti in incidenti automobilistici e hanno ricevuto un forte colpo al torace.

Sintomi e Complicanze

Il sintomo che caratterizza la nevralgia intercostale è il dolore intercostale.
Questa sensazione dolorosa può essere acuta ed episodica oppure sorda e costante.
Quando è acuta ed episodica, i pazienti la paragonano a un'accoltellata; mentre quando è sorda e persistente, la descrivono come un qualcosa di minimamente rodente o lacerante.
L'intensità del dolore può aumentare, talvolta anche in maniera marcata, a seguito di: respiri profondi, il sollevamento di pesi, colpi di tosse, starnuti, forti risate, esercizio fisico intenso e torsioni/piegature del busto.

SINTOMI MENO COMUNI

A seconda della causa scatenante, la nevralgia intercostale può determinare anche la presenza di:

• Dolore addominale e/o lombare
• Dolore diffuso tra petto, braccio sinistro e spalla sinistra. Ricorda la sensazione dolorosa che caratterizza l'attacco di cuore (infarto del miocardio) o l'angina pectoris; pertanto, a un primo esame il medico potrebbe non capire l'esatta natura della sintomatologia in atto.
• Perdita di appetito
• Febbre. È un segno classico delle infezioni.
• Prurito. Caratterizza i casi sostenuti da Herpes zoster.
• Formicolio e intorpidimento. Sono due manifestazioni tipiche della compressione dei nervi intercostali o di un loro danneggiamento.
• Ridotta capacità motoria delle spalle e/o della schiena.

COMPLICAZIONI

Premessa: affrontare un discorso relativo alle complicazioni della nevralgia intercostale è alquanto complesso. Infatti, bisognerebbe considerare anche le cause scatenanti e ciò che queste implicano in assenza di un trattamento adeguato o di una diagnosi tardiva.

Un forte dolore intercostale può rappresentare un ostacolo alla respirazione, specie quella profonda.
La mancata respirazione profonda può indurre la comparsa di polmonite e infezioni polmonari di vario genere.
Le difficoltà respiratorie e le loro conseguenze rappresentano probabilmente le complicanze che accomunano quasi tutte le forme di nevralgia intercostale.

QUANDO RIVOLGERSI AL MEDICO?

Merita un consulto medico qualsiasi dolore intercostale con le caratteristiche sopraccitate o per il quale si sospettino cause scatenanti particolari.
Del resto, come si è visto poc'anzi, dietro un dolore intercostale possono celarsi numerose condizioni morbose, alcune delle quali anche molto gravi (un tumore, un'infezione batterica/virale, un problema cardiaco ecc).

Diagnosi

Per stabilire se una determinata sintomatologia è riferibile o meno a una nevralgia intercostale, sono fondamentali l'esame obiettivo, comprensivo di una valutazione neurologica, e alcuni test strumentali.
Se il primo è importante perché fornisce informazioni utili sulla condizione morbosa in atto e sulle possibili cause, i secondi servono soprattutto a escludere le patologie dai sintomi simili alla nevralgia intercostale (diagnosi differenziale).

ESAME OBIETTIVO

Un esame obiettivo accurato prevede che il medico visiti il paziente, ricercando su quest'ultimo eventuali segni clinici (gonfiori, ematomi a livello toracico ecc), e lo interroghi sulla sintomatologia.

Le domande tipiche sono:

• In che cosa consiste il dolore? È accompagnato da qualche altro sintomo (febbre, prurito, dolore addominale, dolore alla schiena ecc)?
• Quando è comparsa la sensazione dolorosa? Alla sua origine c'è un qualche evento in particolare (un trauma, un intervento chirurgico, un'infezione da herpes zoster ecc)?
• Quali movimenti o gesti acuiscono la sintomatologia?

In genere, dopo questa prima fase, l'esame si conclude con: la palpazione della zona dolente (per capire se la compressione provoca dolore oppure no), l'auscultazione dei polmoni e del cuore (alla ricerca di eventuali suoni anomali), alcune prove di valutazione neurologica e l'analisi del capo, del collo, del midollo spinale e del ventre.

TEST STRUMENTALI

Gli esami strumentali che permettono di chiarire ulteriormente la situazione, laddove permangono dei dubbi, sono:

• La radiografia del torace (Rx-torace)
• La TAC (Tomografia Assiale Computerizzata)
• La risonanza magnetica nucleare (RMN)
• L'elettrocardiogramma

Rx-torace, TAC e RMN forniscono delle immagini relative agli organi toracici e alle varie strutture scheletriche, muscolari e articolari del torace.
L'elettrocardiogramma, invece, consente una valutazione dell'attività cardiaca e serve al medico per sincerarsi che la sintomatologia dolorosa non sia connessa a una qualche disfunzione del cuore.

Trattamento

La terapia della nevralgia intercostale prevede:

• Il trattamento specifico della causa che ha provocato il danno o il malfunzionamento dei nervi intercostali.
• Il trattamento farmacologico del dolore intercostale.
• Vari trattamenti fisici (o non farmacologici) dei sintomi.

Detto ciò, è importante ricordare ai lettori che alcune forme di nevralgia intercostale si risolvono spontaneamente col tempo.

TRATTAMENTO DELLE CAUSE

Agire sui fattori scatenanti è, in molti casi, fondamentale per guarire o, quanto meno, bloccare quei processi che inducono il danneggiamento dei nervi intercostali. È per questo motivo che, durante l'iter diagnostico, il medico pone l'accento sulla ricerca delle cause scatenanti e sugli eventi immediatamente precedenti la comparsa della sintomatologia dolorosa.

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI

Tra i farmaci prescritti in caso di nevralgia intercostale, rientrano:

• Anestetici a uso locale.
  Un anestetico molto usato, soprattutto in caso di nevralgia post-erpetica, è la lidocaina.
• Corticosteroidi a uso locale o sistemico.
  I corticosteroidi sono potenti medicinali antinfiammatori che, se somministrati per lunghi periodi di tempo, possono provocare spiacevoli effetti collaterali.
  Un corticosteroide molto utilizzato è il prednisone.
• Antidepressivi triciclici.
  Sebbene possa sembrare strano, questi farmaci alleviano con discreta efficacia il dolore neuropatico, quindi anche quello che caratterizza la nevralgia intercostale.
  I loro effetti non sono immediati: per esempio, l'amitriptilina, che rappresenta l'antidepressivo triciclico più somministrato in tali frangenti, mostra i primi risultati solo alla 2a-3a settimana di somministrazione e il massimo potere terapeutico alla 4a-6a.
  Un loro utilizzo errato e/o prolungato ha svariati effetti collaterali, tra cui: sonnolenza, bocca secca, riduzione dell'appetito, nausea e costipazione.
• Farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS).
  I FANS più utilizzati sono l'ibuprofene e l'aspirina. Tuttavia, occorre ricordare ai lettori che i farmaci antinfiammatori non-steroidei hanno un effetto molto limitato nei confronti del dolore neuropatico in generale.
• Capsaicina in crema (quindi a uso locale).
  La capsaicina è un composto chimico presente nelle piante di peperoncino piccante, che riesce in qualche modo a fermare il segnale doloroso inviato dai nervi al cervello.
• Antidolorifici di tipo oppioide (od oppiacei).
  Gli antidolorifici di tipo oppioide derivano dalla morfina e sono tra i più importanti farmaci contro il dolore.
  Purtroppo, se usati per lunghi trattamenti o in dosi eccessive, possono risultare molto pericolosi.
  Gli oppiacei più usato in presenza di nevralgia intercostale sono l'ossicodone e il tramadolo.

Per i medici, il problema più spinoso nel prescrivere alcuni dei sopraccitati farmaci (nella fattispecie i corticosteroidi, gli oppiacei e gli antidepressivi triciclici) risiede nella quantificazione della dose più appropriata. Per dose più appropriata s'intende, in questo caso, la minima quantità di farmaco efficace.
Poiché ogni paziente rappresenta un caso a sé stante, i medici stabiliscono le dosi più appropriate solo dopo vari tentativi.

TRATTAMENTI FISICI

I trattamenti fisici, che risultano efficaci nell'alleviare la sensazione dolorosa, sono gli esercizi di fisioterapia e la TENS (Stimolazione Elettrica Nervosa Transcutanea).
Gli esercizi di fisioterapia consistono prevalentemente in stretching dei muscoli intercostali e del busto in generale.
La TENS, invece, è una tecnica medica particolare, che prevede l'infusione di alcune scariche elettriche volte a ridurre la trasmissione dei segnali dolorosi. Le scariche elettriche originano da degli elettrodi, simili a cerotti da applicare sulla pelle.

Prognosi

La prognosi varia da paziente a paziente, a seconda dei fattori scatenanti la nevralgia intercostale.
Infatti, se le cause sono trattabili (o si possono risolvere col tempo), ci sono più che discrete probabilità di guarigione; se invece le cause non sono trattabili (per esempio, un danno nervoso successivo a un intervento chirurgico), l'unica soluzione consiste nella terapia sintomatologica di alleviamento del dolore.

Prevenzione

Indossare l'appropriato equipaggiamento sportivo, guidare con prudenza, allacciare le cinture di sicurezza in automobile e vaccinarsi contro il virus herpes zoster (indicato soprattutto per le persone di età superiore ai 60 anni) sono i quattro comportamenti consigliati dai medici quando parlano di prevenzione della nevralgia intercostale.