Miomectomia

Generalità

La miomectomia è l'operazione chirurgica con cui si eliminano i fibromi uterini. Questo intervento viene preso in considerazione quando i fibromi all'utero sono sintomatici e fastidiosi.

La preparazione alla miomectomia è molto semplice; inoltre, se si seguono scrupolosamente le indicazioni del medico, è raro che insorgano complicazioni.

Le tecniche chirurgiche che i medici possono adottare sono essenzialmente tre: laparoscopia, laparotomia e isteroscopia.
I risultati sono soddisfacenti, anche se c'è il rischio di un recidiva.

Cos'è la miomectomia?

La miomectomia è un intervento chirurgico finalizzato alla rimozione dei fibromi uterini.
Un fibroma uterino (altrimenti noto come leiomioma o mioma uterino) è un tumore benigno dell'utero, che può formarsi sul lato interno o sul lato esterno dell'organo.

N.B: un tumore benigno è una massa anomala di cellule proliferanti che, a differenza di ciò che accade nel tumore maligno, non è né infiltrante né metastatizzante (cioè non dà metastasi).

CARATTERISTICHE PRINCIPALI DEI FIBROMI UTERINI

I fibromi uterini sono considerati i tumori più comuni dell'utero. Simili a dei noduli, sono costituiti da un numero esiguo di cellule muscolari e da una cospicua quantità di tessuto fibroso.
Le dimensioni dei fibromi sono estremamente variabili: esistono, infatti, fibromi all'utero di pochi millimetri e fibromi all'utero grandi anche 20 centimetri.
La comparsa di uno o, più spesso, di una serie di fibromi uterini altera la struttura dell'utero e ne riduce la capacità contrattile (la perdita di contrattilità muscolare è una naturale conseguenza della maggior presenza di tessuto fibroso).
I fibromi uterini possono essere asintomatici (cioè non provocare alcun sintomo evidente) oppure causa di:

• Mestruazioni abbondanti e ciclo mestruale più lungo
• Anemia dovuta alle mestruazioni più abbondanti (N.B: si chiama anemia la carenza patologica di emoglobina)
• Dolore e fastidio alla zona pelvica
• Gonfiore addominale e senso di pesantezza al basso ventre
• Stipsi
• Dolore alla minzione
• Dolore durante i rapporti sessuali
• Ridotta fertilità e maggiore possibilità di aborti spontanei

Quando si esegue

La miomectomia si pratica quando i fibromi uterini sono sintomatici (cioè provocano uno o più sintomi) e non permettono, alla donna affetta, di condurre una vita normale. Nello specifico, le situazioni per le quali è maggiormente richiesta la rimozione dei fibromi all'utero sono:

• Una condizione di anemia persistente e che non risponde ad alcun trattamento alternativo.
• La presenza di dolore o di un senso di pesantezza al basso ventre continuo e che non si riesce ad alleviare in alcun altro modo.
• Una difficoltà eccessiva a rimanere incinte.

La miomectomia è preferibile all'isterectomia (cioè all'intervento di rimozione completa dell'utero), perché preserva l'utero consentendo alla donna operata in età fertile di avere dei figli in futuro.

Rischi

La miomectomia è sicura. Tuttavia, rimane pur sempre un intervento chirurgico, quindi non è completamente esente da rischi. Le complicazioni più note sono:

• Perdite di sangue (emorragie) eccessive. L'utero è un organo molto vascolarizzato e la comparsa di fibromi aumenta ulteriormente il numero dei vasi sanguigni presenti. Pertanto, un'incisione chirurgica, praticata su un utero in queste condizioni, potrebbe comportare notevoli perdite di sangue.
  Per prevenire o ridurre le emorragie, spesso i chirurghi "pinzano" momentaneamente le arterie uterine e iniettano dei farmaci coagulanti, in maniera tale da rallentare il flusso di sangue nel punto da operare.
• Peggioramento dello stato di anemia. È dovuto alle perdite di sangue eccessive.
• Formazione di tessuto cicatriziale. Le incisioni e le sezioni chirurgiche previste dall'intervento possono portare alla formazione di aderenze (o adesioni) intra-addominali. Queste ultime sono delle fasce di tessuto fibroso, che si creano per effetto del processo di cicatrizzazione e che pregiudicano la normale anatomia degli organi interni.
• Maggior rischio di complicanze durante le gravidanze successive all'intervento. Dopo la miomectomia, l'utero diventa più fragile e, in caso di gravidanza, potrebbe rompersi al momento del travaglio. Per evitare tale inconveniente, il medico ricorre al taglio cesareo.
• Necessità di ricorrere all'isterectomia. Se la perdita di sangue dall'utero è consistente e non si riesce a fermare in alcuna maniera, il medico potrebbe essere costretto alla rimozione dell'utero.

QUALI SONO LE STRATEGIE UTILI PER EVITARE GRAVI EMORRAGIE?

Per limitare le perdite di sangue e gli effetti ad esse correlati (anemia), in vista di una futura miomectomia, il medico può prescrivere:

• Un agonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (Gn-RH) o la pillola contraccettiva, allo scopo di regolare il ciclo mestruale e ridurre al minimo la quantità di sangue persa con le mestruazioni.
  N.B: un agonista, in farmacologia, è un competitore della molecola naturale.
  
• Una terapia farmacologica in grado di ridurre il volume dei fibromi uterini e dell'utero. In tali condizioni, l'organo su cui intervenire diventa più piccolo, così come più piccola diventa l'incisione da effettuare.
  I farmaci usati sono, ancora una volta, gli agonisti del Gn-RH; questi, di fatto, producono una sorta di "menopausa temporanea": la paziente, infatti, avverte vampate, sudorazioni notturne, secchezza vaginale ecc.
  Bisogna, tuttavia, specificare che questa terapia farmacologica non ha effetto su tutte le donne: in alcune, infatti, i fibromi assumono un aspetto indistinguibile dal resto dell'utero, quindi non vengono più riconosciuti al momento dell'operazione.

Preparazione

La miomectomia è un intervento chirurgico che prevede l'anestesia generale o l'anestesia spinale, pertanto, prima di poterlo eseguire, bisogna sottoporre la donna da operare ai seguenti controlli clinici:

• Esame obiettivo accurato
• Analisi del sangue completa
• Valutazione della storia clinica (malattie sofferte in passato, eventuali allergie a farmaci anestetici, medicinali assunti al momento dei controlli ecc.)
• Elettrocardiogramma

Se non emergono controindicazioni di alcun genere, il medico illustra alla paziente tutto ciò che prevede l'operazione, incluse le raccomandazioni pre- e post-operatorie, il tipo di anestesia prevista, la tecnica chirurgica utilizzata, la durata prevista dell'intervento e i tempi di recupero.

RACCOMANDAZIONI PRE- E POST-OPERATORIE

Affinché l'intero intervento proceda per il meglio, il paziente è tenuto a:

• Prima della miomectomia, sospendere qualsiasi eventuale assunzione farmacologica a base di antiaggreganti (aspirina), anticoagulanti (warfarin) e antinfiammatori (FANS); tale interruzione si rende necessaria perché questi farmaci, riducendo la capacità coagulativa del sangue, predispongono a gravi emorragie.
• Nel giorno della miomectomia, presentarsi a digiuno completo da almeno la sera precedente, in quanto è prevista l'anestesia generale o l'anestesia spinale.
• Dopo l'intervento, farsi accompagnare a casa da un familiare o da un amico.

Procedura

Il chirurgo, in base al numero, alla sede e alle caratteristiche dei fibromi uterini, può eseguire l'intervento di miomectomia in laparotomia (miomectomia addominale o tradizionale), in laparoscopia (miomectomia laparoscopica) o in isteroscopia (miomectomia isteroscopica).

MIOMECTOMIA ADDOMINALE

Gli interventi chirurgici eseguiti in laparotomia prevedono l'apertura dell'addome mediante un'incisione di diversi centimetri sulla pancia. Ciò rende la procedura invasiva e la fase post-operatoria assai lunga.

La miomectomia addominale, che prevede l'anestesia generale, è indicata per gli uteri ricoperti da diversi fibromi di grandi dimensioni. L'incisione sull'addome può essere orizzontale o verticale, a seconda della posizione e delle caratteristiche dei fibromi.
Conclusa la procedura, il chirurgo richiude l'addome della paziente con dei punti di sutura.

MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA

La laparoscopia è una tecnica chirurgica minimamente invasiva, che consente di operare senza la pratica di grandi incisioni cutanee; l'intervento, infatti, prevede due o tre incisioni di piccole dimensioni, le quali servono al chirurgo per introdurre il laparoscopio (un apparecchio dotato di luce e telecamera) e la strumentazione chirurgica.
La miomectomia laparoscopica, che richiede l'anestesia generale, è adatta per uteri con al massimo due fibromi; questi, inoltre, devono misurare non più di 5-6 centimetri ed essere situati sulla parete esterna dell'utero (sottosierosi).

MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA

La miomectomia isteroscopica è una tecnica chirurgica minimamente invasiva, che si esegue introducendo nell'utero, attraverso la vagina e la cervice uterina, uno strumento particolare chiamato resettoscopio.

Il resettoscopio, oltre a possedere una luce e una telecamera collegata a un monitor esterno, è munito di una sorgente di scariche elettriche: tali scariche servono al chirurgo per eliminare il tessuto che costituisce i fibromi uterini.
La miomectomia isteroscopica è appropriata per i fibromi all'utero di taglia medio-grande e del tipo sottomucoso. Si può eseguire in anestesia generale o in anestesia spinale.

È POSSIBILE OPERARE IN GRAVIDANZA?

La gravidanza può stimolare la comparsa di fibromi. Questi, in genere, vengono rimossi qualche tempo dopo il parto, ma può capitare, in alcune rare occasioni, che debbano essere eliminati poco prima della nascita del bambino.

Fase post-operatoria

La fase post-operatoria dipende dal tipo di intervento:

• Miomectomia addominale: trattandosi di un intervento molto invasivo, potrebbe essere necessario un ricovero di diversi giorni, anche 3 o 4. Tempi di recupero previsti: 4-6 settimane.
  
• Miomectomia laparoscopica: richiedendo l'anestesia generale, prevede che la paziente trascorra almeno una notte in ospedale, per motivi del tutto precauzionali. Tempi di recupero stimati: 2-3 settimane.
  
• Miomectomia isteroscopica: se eseguita in anestesia spinale, la paziente può essere dimessa già qualche ora dopo l'intervento. I tempi di recupero sono molto brevi: una settimana, salvo complicazioni.

DOPO QUANTO TEMPO DALL'INTERVENTO SI PUò ' AVERE UNA GRAVIDANZA?

Dopo una miomectomia, l'utero ha bisogno di circa 3 mesi per guarire completamente: i medici, pertanto, consigliano di attendere almeno 90 giorni prima di avere una gravidanza.

Risultati

I risultati della miomectomia sono abbastanza soddisfacenti.
Molto spesso, infatti, i sintomi provocati dai fibromi scompaiono e la fertilità aumenta. Tuttavia, è possibile che a distanza di qualche mese compaiano delle recidive (cioè si riformino i fibromi) e che sia necessario un secondo intervento di miomectomia.