Lussazione Anteriore di Spalla: Cause, Sintomi e Terapia

Generalità

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La lussazione anteriore di spalla è l'infortunio articolare tale per cui la testa dell'omero fuoriesce in avanti rispetto alla glena della scapola, interrompendo così il rapporto tra superfici articolari.
Di origine generalmente traumatica, la lussazione anteriore di spalla si presenta con sintomi e segni tipici, che sono: presenza di una deformità anatomica a livello della zona infortunata, forte dolore, grave limitazione della mobilità articolare e gonfiore.
Per una diagnosi accurata di lussazione anteriore di spalla sono fondamentali le indagini cliniche (esame obiettivi e anamnesi) e la diagnostica per immagini (radiografia della spalla e risonanza magnetica).
Il trattamento della lussazione anteriore di spalla prevede, innanzitutto, la cosiddetta manovra di riduzione, tramite cui l'ortopedico ripristina la normale anatomia articolare; dopodiché, prosegue con un periodo di immobilizzazione di alcune settimane; infine, a seconda della gravità dei danni articolari, si conclude con un programma ragionato di riabilitazione o con l'intervento chirurgico.

Cos'è

Lussazione Anteriore di Spalla: Cosa s’intende?

La lussazione di spalla è un infortunio articolare che interessa l'articolazione gleno-omerale e che consiste nella perdita permanente del rapporto anatomico tra le superfici articolari, testa dell'omero e cavità glenoidea.

Nella lussazione anteriore di spalla, questa perdita di rapporto anatomico vede la testa dell'omero sgusciare in avanti rispetto alla cavità glenoidea (ecco perché è detta anteriore).

La lussazione anteriore di spalla è la variante più comune di lussazione di spalla: ben il 95% dei casi di spalla lussata, infatti, è di questo tipo (il 2-5% è di tipo posteriore e l'esigua percentuale rimanente è di tipo inferiore).

Com’è Fatta l’Articolazione Gleno-Omerale: un breve ripasso

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Conosciuta anche come articolazione scapolo-omerale, l'articolazione gleno-omerale è la diartrosi a sfera (o enartrosi) che risulta dall'interazione tra la testa dell'omero e la cavità glenoidea (o glena) della scapola, e che congiunge il braccio (e tutto l'arto superiore) al tronco (la scapola si appoggia sull'angolo superiore-laterale della porzione posteriore del tronco).

L'articolazione gleno-omerale gode di grande mobilità, che paga però con una carenza di stabilità.
Tutto ciò si deve alla particolare anatomia delle sue superfici articolari: la testa dell'omero, che è una sorta di sfera, è molto più grande della cavità glenoidea che la accoglie e ciò comporta che tra le due superfici ci sia una scarsa congruenza articolare.

L'articolazione ovviamente presenta diverse strutture che si oppongono a questa carenza di stabilità e che favoriscono il rapporto tra testa dell'omero e cavità glenoidea; tali strutture sono: la capsula articolare, il cercine glenoideo, i legamenti gleno-omerali, i legamenti coraco-omerale, omerale trasverso e coraco-acromiale, i muscoli della cuffia dei rotatori e il tendine del capo lungo del bicipite brachiale.

Cause

L'anatomia della stessa articolazione gleno-omerale gioca a suo sfavore, favorendo il fenomeno della lussazione: peccando di stabilità (in favore di una maggiore mobilità), infatti, l'articolazione è maggiormente suscettibile ad alterazioni del rapporto anatomico tra testa dell'omero e cavità glenoidea.

Lussazione Anteriore di Spalla: Quali sono le Cause?

In genere, la lussazione anteriore di spalla ha un'origine traumatica; del resto, complice anche la fisiologica carenza di stabilità dell'articolazione, un colpo ben assestato, un movimento estremo, una caduta con braccio teso possono risultare sufficienti a interrompere l'interazione tra le superfici articolari.

Lussazione di Spalla Anteriore: Come si verifica?

Le classiche situazioni traumatiche in cui si può osservare una lussazione anteriore di spalla sono due:

• Quando, durante un movimento di abduzione e rotazione esterna (extrarotazione) del braccio, una forza esterna spinge, facendo leva, sulla porzione posteriore della spalla.
• Quando, durante una caduta sul sedere, il soggetto impatta sul terreno con il braccio in estensione (cioè puntato all'indietro), così che la testa dell'omero subisca una spinta in avanti.

La prima dinamica d'infortunio si può osservare in una grande varietà di sport, da quelli di contatto come la lotta olimpica a quelli come la pallavolo (durante il movimento della schiacciata il braccio è abdotto ed extraruotato) o il weightlifting (è pericolosa la perdita di controllo all'indietro del bilanciere portato sopra la testa).

Lussazione Anteriore di Spalla: i Fattori di Rischio

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Ad aumentare il rischio di lussazione anteriore di spalla sono senza dubbio:

• La pratica di sport di contatto, quali la lotta olimpica, ma anche il rugby o il football americano;
• Lo svolgimento di sport e attività lavorative overhead, ossia che prevedono il sollevamento ripetuto del braccio sopra la testa, con l'omero in extrarotazione.

Sintomi e Complicazioni

Come si manifesta una Lussazione Anteriore di Spalla: i Sintomi

La fuoriuscita della testa dell'omero dalla cavità glenoidea può causare danni alle componenti articolari (capsula, cercine glenoideo, superfici articolari, legamenti, tendini della cuffia dei rotatori, tendine del capo lungo del bicipite brachiale ecc.).

Con la lussazione anteriore di spalla, inoltre, possono danneggiarsi anche i fasci nervosi (nervi) che transitano nei pressi dell'articolazione gleno-omerale, come per esempio il nervo ascellare e le fibre del plesso brachiale, e i vasi sanguigni della medesima area (es: arteria ascellare).

Ecco quindi che, alla luce delle possibili conseguenze di una lussazione anteriore di spalla, la vittima di tale infortunio può lamentare:

• Dolore alla spalla, specie durante i movimenti dell'articolazione;
• Forte limitazione della mobilità articolare (i movimenti generalmente compromessi sono l'abduzione, il sollevamento del braccio sopra la testa e la rotazione esterna);
• Gonfiore locale;
• Rumori articolari (che prima erano assenti);
• Intorpidimento lungo il braccio, l'avambraccio, fino alla mano.

La lussazione di spalla altera l'anatomia dell'articolazione gleno-omerale; tale alterazione, soprattutto nelle lussazioni anteriori, è visibile a occhio nudo: la spalla, infatti, presenta una deformazione in cui risalta l'acromion della scapola, mentre la testa dell'omero non è palpabile nella sua solita posizione.

Lussazione Anteriore di Spalla: come si presenta la Spalla

Entrando maggiormente nei dettagli, la spalla che ha subìto una lussazione anteriore presenta alcuni caratteri distintivi, che sono:

• Braccio che cade, assumendo un atteggiamento di abduzione e rotazione esterna;
• Deltoide che perde il normale contorno e l'acromion risulta prominente;
• Testa dell'omero palpabile anteriormente, in una posizione diversa da quella fisiologica;
• Forte limitazione e dolore durante tutti i movimenti della spalla;
• Presenza palpabile al di sotto del processo coracoideo della scapola e nei pressi dell'ascella.

Lussazione Anteriore di Spalla e Patologie associate

In occasione di una lussazione di spalla possono verificarsi:

• Lesioni od erosioni del cercine glenoideo. Sedi tipiche di lesione del cercine sono la porzione superiore (lesione SLAP o SLAP lesion) e quella infero-anteriore (lesione di Bankart).
• Lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori e/o del tendine del capo lungo del bicipite brachiale.
• Lesioni dei legamenti gleno-omerali.
• Lesioni della capsula articolare.
• Danni alle strutture nervose (nervi) e/o vascolari transitanti per la zona della spalla e del braccio.
• Fratture ossee alla testa del femore (es: frattura di Hill-Sachs) e/o alla cavità glenoidea (es: lesione ossea di Bankart).

Lussazione e Instabilità di Spalla

La manovra di riduzione praticata dopo una lussazione di spalla ripristina la normale anatomia dell'articolazione gleno-omerale.

Spesso, tuttavia, i pazienti che hanno subìto questo infortunio avvertono, anche dopo la manovra di riduzione, la strana sensazione di spalla che esce durante i movimenti dell'articolazione; questa condizione è quella che gli esperti di traumatologia e ortopedia definiscono con il termine di instabilità di spalla.

Dovuta fondamentalmente ai danni che la lussazione può aver provocato alle strutture contenitive (cercine glenoideo, legamenti, tendini della cuffia, tendine del capo lungo del bicipite brachiale, capsula articolare), l'instabilità di spalla rappresenta un fattore favorente il ripetersi dell'infortunio articolare (recidiva): una spalla instabile, infatti, è più a rischio di fenomeni di lussazione o sublussazione.

Diagnosi

Come Riconoscere una Lussazione Anteriore di Spalla: la Diagnosi

La diagnosi di lussazione anteriore di spalla è abbastanza semplice: spesso, infatti, è sufficiente l'esame obiettivo basato sull'osservazione dell'area dolorosa (che presenta una deformità caratteristica) e sulla sua palpazione (testa dell'omero dislocata in posizione differente da quella fisiologica).

L'esame obiettivo, tuttavia, presenta alcuni limiti: non dice nulla in merito all'esatta dinamica di infortunio e ai fattori favorenti l'infortunio (fornisce soltanto indicazioni relative al tipo di lussazione), e non permette di stabilire quali danni intra-articolari, neurologici e/o vascolari possono essersi verificati con la lussazione.

Ecco quindi che, all'esame obiettivo, seguono:

• Un'indagine che faccia chiarezza sulla dinamica dell'infortunio e sui sintomi avvertiti dal paziente;
• Un'anamnesi approfondita (è importante anche per pianificare il trattamento più adeguato alle esigenze del paziente);
• Esami di diagnostica per immagini, quali raggi X e risonanza magnetica alla spalla.

Generalmente a occuparsi della diagnosi di lussazione di spalla è un medico ortopedico, specializzato nelle patologie della spalla.

Terapia

Lussazione Anteriore di Spalla: Qual è il Trattamento?

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Lussazione Anteriore di Spalla e Manovra di Riduzione

Dopo una lussazione anteriore di spalla, il primo intervento terapeutico da attuare è la cosiddetta manovra di riduzione (o riduzione chiusa): si tratta appunto di una manovra medica, effettuata solitamente in anestesia locale, tramite la quale l'ortopedico ripristina il normale rapporto anatomico tra le superfici articolari, senza ricorrere a incisioni chirurgiche (ecco perché è definita "chiusa").

Esistono varie tecniche per eseguire la manovra di riduzione in caso lussazione anteriore di spalla; tra queste, si segnalano: la trazione-controtrazione, la manipolazione scapolare, la tecnica di Hennepin, la manovra di Cunningham, la tecnica di Davos (autoriduzione), la tecnica di Stimson e la tecnica FARES.

La manovra di riduzione spetta a figure mediche specializzate, che sanno come eseguirla senza recare ulteriori danni all'articolazione; anche la stessa manovra di autoriduzione con tecnica di Davos richiede al paziente una certa preparazione e una certa esperienza.

Con iil ripristino della normale anatomia articolare, il dolore comincia gradualmente ad attenuarsi, diventando sopportabile.

Dopo la manovra di riduzione, il paziente deve indossare per circa 4 settimane uno specifico tutore per la spalla, il quale sostanzialmente immobilizza l'articolazione gleno-omerale in posizione di sicurezza.

Lo scopo del tutore è duplice: preservare la spalla da tutti i movimenti pericolosi durante la fase infiammatoria (primi 7 giorni) e quella di cicatrizzazione (il primo mese), e favorire la riparazione tissutale (laddove è possibile).

Ghiaccio e Antidolorifici

Per la gestione del dolore, gli ortopedici raccomandano l'applicazione di ghiaccio (15-20 minuti) sulla zona maggiormente dolente più volte al giorno (4-5sarebbe ideale) e l'assunzione, al bisogno, di un antidolorifico da banco (paracetamolo o ibuprofene).

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Lussazione Anteriore di Spalla, Riabilitazione e Fisioterapia

Una volta tolto il tutore alla spalla, è fondamentale iniziare un programma di riabilitazione e fisioterapia ragionato, che tenga conto delle alterazioni subìte dall'articolazione in occasione della lussazione anteriore.
In genere, i programmi riabilitativi e fisioterapici post-lussazione anteriore di spalla prevedono:

• Terapia manuale;
• Esercizi volti al rinforzo della cuffia dei rotatori e dei muscoli stabilizzatori della scapola (trapezio medio, trapezio inferiore, romboidi);
• Esercizi di propriocezione scapolare;
• Esercizi per il miglioramento della mobilità articolare.

L'obiettivo della riabilitazione fisioterapica è ripristinare, quanto meno in parte, la forza, la resistenza e la mobilità dell'articolazione infortunata.
Per apprezzare i risultati della riabilitazione servono diversi mesi, in quanto il recupero è un processo molto lento.

Lussazione Anteriore di Spalla e Chirurgia: Quando Serve l'Intervento

Se al termine della riabilitazione fisioterapica la spalla risultasse ancora dolente, tanto da compromettere la qualità di vita del paziente, sussistono le basi per considerare il ricorso alla terapia chirurgica.

L'intervento chirurgico varia in funzione del danno che la lussazione anteriore ha procurato a suo tempo: potrebbe essere rivolto alla riparazione del cercine glenoideo, qualora ci fosse una lesione grave a questa componente (es: lesione Bankart); potrebbe riguardare i tendini della cuffia dei rotatori, se la lesione a loro carico fosse particolarmente severa; ecc.

Dopo l'operazione chirurgica, è previsto un periodo di riabilitazione fisioterapica che in genere dura 5-6 mesi: si tratta di una parte fondamentale del piano terapeutico, che incide profondamente sul buon esito del solo intervento chirurgico.

Occorre segnalare che, alle volte, l'approccio chirurgico trova impiego senza passare prima per la riabilitazione fisioterapica; vari fattori possono favorire questa scelta, tra cui:

• La giovane età del paziente;
• L'alta richiesta funzionale del paziente;
• Un grave danno a una struttura fondamentale dell'articolazione, tale per cui quest'ultima risulta particolarmente instabile.

Chiaramente, anche quando la chirurgia è da preferirsi da subito al trattamento conservativo, occorre seguire un programma di riabilitazione post-operatorio della durata di diversi mesi.

Prognosi

Lussazione Anteriore di Spalla e Recupero: è possibile?

In assenza di danni gravi alle componenti contenitive dell'articolazione gleno-omerale e alle strutture nervose circostanti, la possibilità di recupero da una lussazione anteriore di spalla è un'ipotesi più che concreta; serve chiaramente costanza e molta scrupolosità da parte del paziente nel seguire le cure fisioterapiche e nel rimetterle in pratica periodicamente, a distanza di tempo, anche in ambito domestico, al fine di mantenere la tonicità dei muscoli stabilizzatori dell'articolazione.

Al contrario, quando la lussazione anteriore di spalla ha creato danni articolari, nervosi e/o vascolari di una certa rilevanza, il recupero è più complesso e potrebbe concludersi con alcuni deficit motori o con la convivenza di alcuni sintomi, nel momento in cui l'articolazione compie determinati movimenti.

A ogni modo, occorre segnalare anche che la chirurgia ortopedica sta facendo passi da gigante ed è in grado di assicurare ottimi risultati, anche dopo una grave lussazione anteriore di spalla.

Lussazione Anteriore di Spalla: Tempi di Recupero

I tempi di recupero successivi a una lussazione di spalla variano dalla gravità dell'infortunio occorso e dal tipo di trattamento attuato.

Nel caso di una lussazione anteriore di spalla non particolare grave, che non necessita della chirurgia, il ripristino della mobilità e della forza articolare potrebbe richiedere 3-4 mesi.

In caso di lussazione anteriore di spalla grave e trattata chirurgicamente, invece, il recupero non avviene prima di 6 mesi (in alcune circostanze servono anche 10-12 mesi).