Generalità
La lesione di Hill-Sachs è la frattura da compressione con sede sulla porzione postero-laterale della testa dell'omero che si verifica tipicamente dopo gli episodi di lussazione anteriore di spalla.
L'infortunio si verifica perché, nel sgusciare in direzione anteriore, la morbida superficie articolare della testa dell'omero impatta con il bordo duro della cavità glenoidea, con il risultato finale che sviluppa una lesione di tipo compressivo.
Le lesione di Hill-Sachs si caratterizza per forte dolore alla spalla, grave limitazione della mobilità articolare, senso di debolezza lungo l'arto infortunato, rumori articolari e per tutti quei segni clinici che contrassegnano la lussazione anteriore di spalla.
Il trattamento dipende dalla gravità della frattura: in caso di lesioni lievi potrebbe bastare una terapia conservativa, basata sulla fisioterapia; in caso di lesioni medio-gravi, invece, è necessaria la chirurgia.
Cos'è
Lesione di Hill-Sachs: Cos’è?
Per lesione di Hill-Sachs s'intende una frattura da compressione a carico della porzione postero-laterale della testa dell'omero.
Anche nota come frattura di Hill-Sachs, la lesione di Hill-Sachs è spesso associata a un'instabilità anteriore dell'articolazione gleno-omerale e presenta un rapporto causa-effetto con i fenomeni di lussazione anteriore di spalla.
La presenza di una lesione di Hill-Sachs implica una compromissione funzionale dell'articolazione gleno-omerale della spalla; come si vedrà nel paragrafo successivo, infatti, la testa dell'omero rappresenta una delle due superfici articolari della suddetta importante articolazione.
Com’è Fatta l’Articolazione Gleno-Omerale: un breve ripasso
Per comprendere al meglio la lesione di Hill-Sachs, è bene conoscere a grandi linee l'anatomia dell'articolazione gleno-omerale; ecco quindi che è utile ripassare brevemente questo importante giunto articolare.
Conosciuta anche come articolazione scapolo-omerale, l'articolazione gleno-omerale è la diartrosi a sfera (o enartrosi) che, grazie all'interazione tra la testa dell'omero e la cavità glenoidea della scapola, congiunge il braccio (e tutto l'arto superiore) al tronco (la scapola si appoggia sull'angolo superiore-laterale della porzione posteriore del tronco).
La testa dell'omero e la cavità glenoidea della scapola sono le due superfici articolari; la prima è sferica, mentre la seconda, come suggerisce il nome, è concava, pronta ad accogliere la testa omerale.
In realtà, il rapporto tra le due superfici articolari non è così saldo: la testa dell'omero è molto più grande della cavità glenoidea, il che, da un lato, conferisce grande mobilità all'articolazione, ma, dall'altro, ne limita la stabilità generale.
Completano l'anatomia dell'articolazione, supportando tra l'altro il rapporto tra le superfici articolari, elementi come la capsula articolare, il cercine glenoideo, i legamenti gleno-omerali, i legamenti coraco-omerale, omerale trasverso e coraco-acromiale, i muscoli della cuffia dei rotatori e il tendine del capo lungo del bicipite brachiale.
Occorre infine segnalare che l'articolazione gleno-omerale dispone anche di una serie di borse sinoviali, che riducono attriti e sfregamenti tra le varie componenti articolari.
Lesione di Hill-Sachs: perché si chiama così?
La lesione di Hill-Sachs deve il proprio nome ad Harold Arthur Hill e Maurice David Sachs, i due radiologici di San Francisco (USA) che ebbero il merito di descriverla per la prima volta in una pubblicazione scientifica nel 1940.
Cause
Lesione di Hill-Sachs: Quali sono le Cause?
La lesione di Hill-Sachs è dovuta tipicamente a un fenomeno di lussazione anteriore di spalla; ecco perché:
- Durante una lussazione anteriore di spalla, la testa dell'omero sguscia al di fuori della cavità glenoidea della scapola in direzione anteriore rispetto a quest'ultima;
- Nel fuoriuscire in avanti, la testa dell'omero, che è relativamente morbida, impatta col bordo anteriore della cavità glenoidea, che al contrario è duro;
- L'urto comporta una compressione con frattura della porzione postero-laterale della testa dell'omero.
Lussazione Anteriore di Spalla: i meccanismi di infortunio
Considerato il collegamento tra lesione di Hill-Sachs e lussazione anteriore di spalla, è giusto rivedere quali sono i più comuni meccanismi di infortunio che determinano la fuoriuscita anteriore della testa dell'omero rispetto alla cavità glenoidea.
Solitamente, il fenomeno della lussazione/sublussazione anteriore di spalla si verifica in due circostanze:
- Quando, durante un movimento di abduzione e rotazione esterna (extrarotazione) del braccio, una forza esterna spinge, facendo leva, sulla porzione posteriore della spalla.
- Quando, durante una caduta sul sedere, il soggetto impatta sul terreno con il braccio in estensione (cioè puntato all'indietro), così che la testa dell'omero subisca una spinta in avanti.
Si ricorda che la lussazione di spalla in direzione anteriore è la variante più comune per questo tipo di infortunio (esistono anche la lussazione posteriore e la lussazione inferiore): tra il 90 e il 95% dei casi di lussazione di spalla, infatti, sono di tipo anteriore.
Epidemiologia: Incidenza della Lesione di Hill-Sachs
Studi epidemiologici suggeriscono che la lesione di Hill-Sachs si riscontri nel 40-90% di tutti i casi di instabilità anteriore di spalla e nel 100% dei casi di instabilità anteriore ricorrente (ossia in quelle persone con lussazioni/sublussazioni ricorrenti).
La lesione di Hill-Sachs si verifica in circa il 50% delle prime lussazioni anteriori di spalla (quindi, nel 50% dei casi circa, il primo evento di lussazione anteriore di spalla si accompagna a una lesione di Hill-Sachs).
Sintomi
Come si presenta una Lesione di Hill-Sachs: i Sintomi
Come spiegato nelle cause, l'individuo con una lesione di Hill-Sachs è reduce da una lussazione anteriore di spalla; questo vuol dire che presenta tutti i sintomi e i segni tipici di questo grave infortunio articolare.
Le manifestazioni riportate solitamente dal paziente sono: dolore alla spalla, forte limitazione della mobilità articolare, senso di debolezza lungo l'arto infortunato, rumori all'interno dell'articolazione durante i movimenti del braccio e, talvolta, intorpidimento lungo il tratto che va dal braccio alla mano.
Il quadro clinico, tuttavia, non si limita a quanto sopra riportato.
La lussazione anteriore di spalla, infatti, comporta una serie di segni distintivi, più utili al medico (per la diagnosi) che non al paziente, quali:
- Braccio che cade, assumendo un atteggiamento di abduzione e rotazione esterna;
- Deltoide che perde il normale contorno e acromion che risulta prominente;
- Testa dell'omero palpabile anteriormente, in una posizione diversa da quella fisiologica;
- Presenza palpabile al di sotto del processo coracoideo della scapola e nei pressi dell'ascella;
- Gonfiore locale.
Lesione di Hill-Sachs e Patologie Articolari Associate
La lussazione anteriore di spalla potrebbe danneggiare più componenti dell'articolazione gleno-omerale, tra cui il cercine glenoideo, la cavità glenoidea della scapola, i legamenti gleno-omerali, la capsula articolare, i tendini della cuffia dei rotatori, il tendine del capo lungo del bicipite brachiale e i nervi e i vasi sanguigni transitanti per la spalla.
Ecco allora che la lesione di Hill-Sachs potrebbe essere soltanto una delle possibili conseguenze di questo infortunio.
Associazioni comuni alla lesione di Hill-Sachs sono:
- La lesione Bankart e/o la lesione SLAP del cercine glenoideo;
- Stiramenti o lacerazioni dei legamenti gleno-omerali;
- Stiramenti della capsula articolare;
- La lesione ossea di Bankart (è una frattura a carico della porzione antero-inferiore della cavità glenoidea);
- Erosioni della margine anteriore della cavità glenoidea (in genere, si osservano dopo ripetuti episodi di lussazione anteriore di spalla);
- Lesioni tendinee della cuffia dei rotatori o del capo lungo del bicipite brachiale;
- Danni alle strutture nervose e/o vascolari passanti per l'ascella (es: nervo ascellare).
Lesione di Hill-Sachs e Instabilità di Spalla
Una spalla che ha subìto una lussazione anteriore combinata a una lesione di Hill-Sachs tende a diventare instabile e, di conseguenza, maggiormente incline, in futuro, a lussarsi altre volte (recidiva).
Per instabilità di spalla s'intende quella sensazione di "spalla che esce" durante i movimenti dell'articolazione gleno-omerale.
L'instabilità di spalla è un fattore favorente il fenomeno di lussazione.
Continue lussazioni rendono la spalla sempre più instabile e predisposta alla perdita di interazione tra la testa dell'omero e la cavità glenoidea (cioè un'altra lussazione).
Questa sorta di circolo vizioso rende necessaria la chirurgia riparativa.
Diagnosi
Come Riconoscere una Lesione di Hill-Sachs: la Diagnosi
Per una diagnosi precisa di lesione di Hill-Sachs è fondamentale la diagnostica per immagini; in particolare, permettono di identificare e descrivere la frattura esami come la radiografia classica (raggi X) della spalla, l'ecografia, la risonanza magnetica ed eventualmente anche la TAC.
Occorre precisare, tuttavia, che un ortopedico specializzato in patologie della spalla è in grado di delineare il quadro diagnostico già dai più immediati esami clinici (anamnesi, racconto della dinamica di infortunio ed esame obiettivo).
Del resto, il racconto di come il paziente si è infortunato e l'osservazione della spalla (che si presenta con i classici segni di lussazione anteriore) sono sufficienti a ritenere altamente probabile la presenza di una lesione di Hill-Sachs (come affermato in precedenza, spesso la lussazione anteriore di spalla si associa a una lesione di Hill-Sachs).
Terapia
Lesione di Hill-Sachs: Come si Cura?
L'approccio terapeutico dipende da tre fattori:
- Dimensione della lesione di Hill-Sachs;
- Sintomatologia;
- Grado di instabilità.
Lesioni di dimensioni contenute (inferiori al 20% dell'area totale della superficie articolare), sintomi sotto controllo e instabilità articolare tale da non causare lussazioni di spalla ricorrenti sono tre condizioni che permettono di gestire l'infortunio in modo conservativo, ricorrendo inizialmente a un periodo di immobilizzazione dell'articolazione e in seguito a una protocollo di fisioterapia ragionato, specifico per le esigenze del paziente.
Viceversa, lesioni di dimensioni medio-grandi, sintomatologia incompatibile con una vita normale e ricorrenti lussazioni di spalla sono tre fattori che depongono a favore dell'attuazione di un intervento chirurgico a scopo riparativo.
Ci sono ovviamente anche scenari intermedi; in tali circostanze, la scelta del piano terapeutico varia in relazione ai risultati delle valutazioni funzionali svolte dall'ortopedico in occasione delle diverse visite.
Lesione di Hill-Sachs: Trattamento Conservativo
Immobilizzazione dell'Articolazione
Immobilizzare l'articolazione nelle prime 2-6 settimane successive all'infortunio permette di alleviare il dolore e favorire i processi di cicatrizzazione tissutale in quelle componenti articolari che possono guarire in modo spontaneo.
È un rimedio fondamentale ad assecondare la fase infiammatoria (primi 7 giorni dopo l'infortunio) e l'inizio della fase di cicatrizzazione (primi 30 giorni dopo l'infortunio)
Riabilitazione e Fisioterapia
In presenza di una lesione di Hill-Sachs, la riabilitazione fisioterapica si propone di rinforzare i muscoli della spalla che servono a mantenere la testa dell'omero all'interno della cavità glenoidea.
I muscoli in questione sono i muscoli della cuffia dei rotatori (sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare) e gli stabilizzatori della scapola (romboidi, grande rotondo, trapezio medio e trapezio inferiore).
La fisioterapia, inoltre, mira a migliorare forza e resistenza dell'articolazione e a educare il paziente in merito ai movimenti e gesti da evitare nella vita quotidiana (e nell'allenamento, se è uno sportivo), allo scopo di proteggere la spalla da future lussazioni.
Lesione di Hill-Sachs: la Chirurgia
Esistono due tecniche chirurgiche per la riparazione della lesione di Hill-Sachs: l'artroscopia e la chirurgia classica "a cielo aperto".
La scelta della tecnica chirurgica dipende dall'estensione della frattura; in generale, la chirurgia classica è indicata per le lesioni maggiori, mentre l'artroscopia per quelle di media severità.
Artroscopia per le Lesioni di Hill-Sachs
Senza entrare troppo nei dettagli, le procedure in artroscopia più utilizzate sono:
- L'operazione di remplissage (riempimento), durante il quale l'ortopedico "riempe" il difetto osseo con del tessuto molle prelevato generalmente dal tendine del sottospinato.
- L'omeroplastica percutanea, nel corso della quale l'ortopedico "tappare" il difetto con del tessuto osseo (plug) prelevato altrove.
Chirurgia "a cielo aperto" per le Lesioni di Hill-Sachs
La chirurgia "a cielo aperto" propone diverse opzioni; ecco quali:
- Procedura di Laterjet. È la procedura più praticata;
- Tappo (plug) di tessuto osseo autologo (cioè appartenente al paziente);
- Alloinnesto osteo-articolare di dimensioni adeguate ("alloinnesto" vuol dire che l'innesto proviene da un'altra persona);
- Osteotomia omerale rotazionale;
- Plug osseo per alloinnesto osseo omerale.
Anche in questo caso, l'articolo si è limitato a citare le varie procedure, senza entrare troppo nei loro dettagli.
Autore
SLAP (SLAP Lesion): Cause, Sintomi e Terapia
Lesione di Bankart: Cause, Sintomi e Cura
