Foro Maculare

Generalità

Il foro maculare è una lesione, simile a un'apertura, che si forma a livello della macula e che compromette le capacità visive di una persona.
La macula è la zona centrale della retina, deputata alla visione centrale.
I fattori favorenti e/o scatenanti la comparsa di un foro maculare sono diversi. Uno dei principali è sicuramente la cosiddetta trazione vitreomaculare, circostanza che comporta il "tiraggio" della retina (e della macula in particolare) da parte dell'umor vitreo.
Il trattamento consiste solitamente nell'intervento di vitrectomia.

Breve ripasso dell'anatomia dell'occhio

Nell'occhio  (o bulbo oculare), situato nella cavità orbitaria, si possono riconoscere tre porzioni concentriche, che dall'esterno verso l'interno sono:

• La tonaca esterna (o tonaca fibrosa). Zona in cui risiedono sclera (posteriormente) e cornea (anteriormente), funge da attacco per i cosiddetti muscoli estrinsechi del bulbo oculare.
  Possiede una natura fibrosa. 
  
• La tonaca media (o uvea). Si tratta di una membrana di tessuto connettivo, ricca di vasi sanguigni e pigmento. 
  Interposta tra sclera e retina, si occupa di fornire nutrimento proprio alla retina, o meglio agli strati di retina con cui entra in contatto. 
  Comprende iride, corpo ciliare e coroide.
  
• La tonaca interna. È costituita dalla retina; quest'ultima è una pellicola trasparente costituita da dieci strati di cellule nervose (o neuroni), tra cui anche i cosiddetti coni e bastoncelli. Coni e bastoncelli sono deputati alla funzione visiva.

Figura: anatomia del bulbo oculare.

Cos'è il foro maculare?

Il foro maculare è un'apertura a livello della macula, ovvero la zona centrale della retina deputata alla visione centrale.
La sua presenza interrompe la normale continuità retinica - del resto è paragonabile anche a una lesione o a uno strappo - ed è causa di diversi problemi di vista.

CHE COS'È LA MACULA?

La macula (o macula lutea) si presenta come una macchia di colore giallo di circa 5,5 millimetri di diametro.
Situata a lato dell'emergenza del nervo ottico a una distanza di circa 2,5 centimetri, rappresenta la zona retinica con la maggiore acutezza visiva e la maggiore capacità di individuare i dettagli. Inoltre, contenendo più coni che bastoncelli, è particolarmente sensibile agli stimoli luminosi e alla percezione dei colori. Tutte queste caratteristiche descrivono la cosiddetta visione centrale.
Nella macula si possono riconoscere almeno 4 regioni: due di queste sono particolarmente importanti e vengono identificate con i nomi di fovea e foveola (N.B: la foveola è il centro della fovea).
Per quanto riguarda la vascolarizzazione, la fovea presenta dei grossi vasi sanguigni tutt'attorno e delle arteriole, delle venule e dei capillari al suo interno; la foveola, invece, è avascolarizzata.
Il colorito giallo che contraddistingue la macula è dovuto alla presenza di due carotenoidi: la luteina e la zeaxantina.

STADI DI UN FORO MACULARE

Non tutte le condizioni di foro maculare sono uguali: ce ne sono di più o meno a gravi, in base alle dimensioni dell'apertura sulla macula e al grado di interessamento della retina.
Gli esperti hanno individuato almeno tre stadi di gravità:

• Stadio I o foro maculare con distacco foveale. Caratterizzato da un'alterazione della regione occupata dalla fovea, è lo stadio meno grave del foro maculare. Se non trattato, nel 50% dei casi va incontro a un ulteriore peggioramento. Nel restante 50% dei pazienti, invece, guarisce spontaneamente.
• Stadio II o foro maculare a spessore parziale. A questo stadio, risulta alterata non solo la macula, ma anche parte della retina. Infatti, quest'ultima risulta leggermente sollevata rispetto a dove si trova. Se non s'interviene con una terapia adeguata, il 70-80% dei casi va incontro a un ulteriore peggioramento.
• Stadio III o foro maculare a tutto spessore. È lo stadio più grave, in cui si osserva un sollevamento completo della retina nella zona attorno all'apertura maculare.
  I pazienti che giungono in questo stato soffrono di gravi disturbi della vista e, anche qualora venissero sottoposti alle cure più potenti, non sarebbero in grado di recuperare l'intera funzionalità visiva.
  

Cause

Esistono varie situazioni che favoriscono la formazione di un foro maculare, tuttavia è bene ricordare che la maggior parte delle lesioni a livello della macula insorge senza cause precise e identificabili (foro maculare idiopatico).
Uno dei principali fattori favorenti il foro maculare è il processo di separazione del corpo vitreo dalla retina, processo che è chiamato anche con il nome di trazione vitreomaculare.

UMOR VITREO E TRAZIONE VITREOMACULARE

Contenuto nella cosiddetta camera vitrea, l'umor vitreo (o corpo vitreo) è la sostanza gelatinosa e trasparente che funge da supporto

• per il cristallino, nella parte anteriore del bulbo oculare;
• per la retina, nella parte posteriore dell'occhio.

Incolore e dal volume costante, il corpo vitreo è costituito da acqua per il 98-99% e da altre sostanze, tra cui: acido ialuronico, sali, zuccheri e proteine di vario tipo.
Queste proteine rappresentano delle fibre di congiunzione tra lo stesso umor vitreo e la retina.
Con l'invecchiamento, l'umor vitreo tende a ritirarsi e a interagire sempre meno con la retina. Questo processo - chiamato distacco posteriore del vitreo - può determinare il fenomeno della trazione vitreomaculare nel momento in cui il corpo vitreo, distaccandosi dalla retina, trascina con sé (per mezzo delle fibre proteiche di congiunzione) parte di quest'ultima e della macula.
Se l'atto del trascinamento si fa particolarmente violento, retina e macula possono subire uno strappo o una lesione.
In realtà, per molte persone, il distacco posteriore del vitreo è privo di conseguenze importanti; solo in alcuni casi, infatti, porta a un evento di trazione vitreomaculare grave e dannoso per la retina.

ALTRE CONDIZIONI FAVORENTI

Secondo gli esperti, oltre alla trazione vitreomaculare, possono influire sulla comparsa di un foro maculare anche:

• La retinopatia diabetica. È un'affezione tipica dei malati di diabete, in cui si assiste a un danneggiamento del sistema vascolare della retina.
  Può causare diversi problemi di vista (calo del vista, visione offuscata, cecità ecc) ed espone chi ne è colpito a disturbi, quali edema maculare, pucker maculare, emorragie vitreali ecc.
• Una forte miopia
• Un distacco della retina
• La malattia di Best. Detta anche distrofia maculare vitelliforme, è una rarissima malattia ereditaria che provoca una degenerazione retinica con interessamento soprattutto della macula. I pazienti cominciano a manifestare i primi sintomi (perdita dell'acutezza visiva centrale, incapacità di riconoscere i colori ecc) durante l'infanzia o l'adolescenza.
• Un trauma oculare
• Condizioni di edema maculare cistoide o di pucker maculare

EPIDEMIOLOGIA

Il foro maculare è una patologia oculare che colpisce più frequentemente le persone dai 60 anni in su.
Secondo le ultime indagini, interessa soprattutto le donne. Sembrerebbe, infatti, che il numero dei pazienti di sesso femminile sia il doppio di quello dei pazienti di sesso maschile.

Sintomi e Complicanze

Il foro maculare esordisce generalmente con una sintomatologia lieve. Poi, con l'aumentare delle dimensioni dell'apertura sulla macula, determina sintomi sempre più evidenti e gravi.
Le tipiche manifestazioni della fase iniziale consistono in:

• Visione centrale offuscata e/o distorta.
• Incapacità di vedere correttamente le linee rette. Queste, infatti, appaiono ondulate o arcuate.
• Difficoltà nel leggere i caratteri di piccole dimensioni.

I disturbi classici della fase avanzata, invece, sono:

• Perdita della vista. In particolare, ridotta capacità di vedere oggetti e persone sia a grande che a piccola distanza.
• Ridotta capacità di riconoscere i dettagli di ciò che si sta osservando.
• Peggioramento dell'offuscamento e/o distorsione della vista.
• Visione di una o più macchie nere al centro del campo visivo.

Il foro maculare è una condizione del tutto indolore.

MONO O BILATERALE?

In genere, le persone soffrono di foro maculare a un occhio soltanto (foro maculare monolaterale). Tuttavia, esistono casi in cui la malattia colpisce entrambi gli occhi (foro maculare bilaterale).

COMPLICAZIONI

Se non trattato o curato in maniera inadeguata, un foro maculare può ridurre fortemente le capacità visive di una persona, con gravi ripercussioni sulla vita di tutti i giorni.
Per esempio, può risultare impossibile leggere o mettersi alla guida di un veicolo.

QUANDO RIVOLGERSI AL MEDICO?

Se si avvertono uno o più dei sintomi sopraccitati, è bene rivolgersi immediatamente al proprio medico o a un oftalmologo, ovvero un esperto di malattie oculari.
Una diagnosi precoce di foro maculare può evitare spiacevoli conseguenze e fa sì che i trattamenti siano più efficaci.

Diagnosi

In genere, per diagnosticare la presenza di un foro maculare gli oftalmologi fanno ricorso a:

• Un esame del fondo oculare
• Una tomografia ottica computerizzata (OCT)
• Una fluorangiografia retinica

ESAME DEL FONDO OCULARE

L'esame del fondo oculare permette di visionare le strutture interne del bulbo oculare.
Può fornire diverse indicazioni interessanti, ma spesso, per una valutazione finale migliore, occorre far ricorso a esami più specifici.
Sebbene preveda l'utilizzo di alcuni colliri per dilatare la pupilla oculare, non è un test particolarmente invasivo.

TOMOGRAFIA OTTICA COMPUTERIZZATA (OCT)

La tomografia ottica computerizzata (OCT) è un esame diagnostico affidabile e non invasivo, che fornisce delle scansioni molto precise di cornea, retina, macula e nervo ottico.
Della durata totale di 10-15 minuti, si esegue tramite uno strumento che emette un fascio laser privo di radiazioni nocive. Ovviamente, il paziente va fatto sedere di fronte a tale strumento.
Le OCT di ultima generazione funzionano ottimamente anche senza dover somministrare al paziente dei colliri per la dilatazione delle pupille.

FLUORANGIOGRAFIA RETINICA

La fluorangiografia retinica (o angiografia retinica a fluorescenza)è una procedura diagnostica di tipo fotografico, che consente l'individuazione e lo studio delle patologie vascolari dell'occhio.
Si basa sull'utilizzo di un colorante, la fluoresceina, il quale, dopo essere stato iniettato in vena, si diffonde in circolo.
Quindi, la diffusione della fluoresceina è seguita per mezzo di uno strumento - il retinografo - capace di scattare delle vere e proprie fotografie (o fotogrammi) del flusso sanguigno all'interno dei vasi della retina.
L'esame ha una durata di circa 10 minuti e, al momento della somministrazione del colorante, potrebbe risultare leggermente fastidioso.

Trattamento

Due sono i possibili trattamenti per il foro maculare: la vitrectomia e l'iniezione di ocriplasmina (o jetrea).
Mentre la vitrectomia è attuabile in qualunque situazione e rappresenta il principale metodo di cura, l'iniezione di ocriplasmina è indicata esclusivamente per i casi in cui l'apertura sulla macula è successiva a trazione vitreomaculare.

VITRECTOMIA

La vitrectomia è la procedura chirurgica di rimozione totale o parziale del corpo vitreo, realizzata allo scopo di sistemare un problema della vista.
In caso di foro maculare, dopo la rimozione dell'umor vitreo, l'oftalmologo operante provvede a "sistemare" la lesione sulla macula e a ricollocare nella sua posizione naturale la retina.
Per conoscere nei dettagli che cosa comporta l'intera procedura di vitrectomia, si consiglia di consultare l'articolo presente a questa pagina.

Vitrectomia nei suoi punti salienti:

• Durata da 1 a 3 ore.
• Può svolgersi in anestesia generale o locale.
• Dopo l'operazione, attenersi scrupolosamente alle indicazioni del medico, in particolare a quelle riguardanti l'inserimento della bolla di gas o di olio.
• Sono previsti colliri, per evitare che insorgano infezioni.
• Principali complicazioni: cataratta e distacco di retina.

Figura: stato in cui versa un occhio sottoposto a vitrectomia. L'arrossamento e il gonfiore durano generalmente un paio di settimane; dopodiché la situazione ritorna alla normalità.
Sempre dopo l'intervento, è altamente probabile che la vista risulti offuscata per 4-6 settimane; tuttavia si tratta di una conseguenza del tutto normale.

INIEZIONE DI OCRIPLASMINA

L'ocriplasmina - iniettata una sola volta come dose singola - favorisce la separazione non violenta del corpo vitreo dalla retina, nei casi di trazione vitreomaculare.
È, infatti, un enzima che demolisce le proteine che connettono l'umor vitreo alla retina.
In base agli ultimi studi statistici, avrebbe successo in circa 40 pazienti su 100 (con, ovviamente, un foro maculare dovuto a trazione vitreomaculare).
Anche in questo caso, per conoscere le indicazioni e le controindicazioni dell'ocriplasmina, si consiglia di consultare l'articolo presente a questo link.

Prognosi

Dopo la chiusura dell'apertura sulla macula, l'occhio recupera gran parte delle sue funzioni visive. Tuttavia, è giusto ricordare che sull'efficacia della terapia incidono fortemente le dimensioni del foro maculare al momento della diagnosi.