Epatite Fulminante: Cause, Sintomi e Terapia

Generalità

L'epatite fulminante è una grave condizione clinica, contraddistinta da un improvviso e repentino declino delle funzioni del fegato.

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Forma acuta di insufficienza epatica, l'epatite fulminante può essere dovuta a svariati fattori; tra questi, i principali sono: l'abuso di paracetamolo, i virus dell'epatite, alcuni antibiotici e l'avvelenamento da funghi.
Le conseguenze dell'epatite fulminante sono spesso drammatiche; il paziente, infatti, sviluppa encefalopatia epatica, difetti della coagulazioni, squilibri elettrolitici importanti, insufficienza renale, ipoglicemia e problemi cardio-respiratori.
L'epatite fulminante impone una terapia di supporto e un trattamento mirato a ripristinare le funzioni epatiche.

Cos'è

Definizione di Epatite Fulminante

L'epatite fulminante è una grave condizione clinica, fortunatamente rara, caratterizzata da un'improvvisa e repentina compromissione delle funzioni del fegato.
L'epatite fulminante consiste, sostanzialmente, in una forma acuta di insufficienza epatica; non a caso, è detta anche insufficienza epatica fulminante.

Cos’è l’Insufficienza Epatica: un breve ripasso

L'espressione "insufficienza epatica" descrive una grave condizione clinica, in cui il fegato è danneggiato e non più in grado di adempiere alle sue più funzioni più importanti.

Si ricorda che il fegato è l'organo vitale del corpo umano preposto a:

• La produzione di proteine e ormoni essenziali;
• La produzione di fattori della coagulazione (fondamentali per bloccare le perdite di sangue);
• La regolazione dei livelli di colesterolo nel sangue;
• La "pulizia" del sangue da tossine e agenti infettivi;
• Rifornire di energia l'organismo, quando questo è in deficit.

Cause

Quali sono le Cause di Epatite Fulminante?

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Virus dell'epatite B.

L'epatite fulminante riconosce varie cause, tra cui:

• Overdose di paracetamolo. Il paracetamolo è uno dei più comuni farmaci antinfiammatori commercializzati oggi.
  Può causare epatite fulminante una dose molto elevata di paracetamolo e il suo utilizzo inappropriato per lunghi periodi di tempo.
  L'abuso di paracetamolo è all'origine della maggior parte dei casi di epatite fulminante.
• Altri farmaci. Altri medicinali che possono causare epatite fulminante sono alcuni antibiotici e alcuni antitumorali.
• Virus dell'epatite. Di questa categoria di virus, il virus dell'epatite B (HBV) è, con molta probabilità, quello che causa il maggior numero di casi di epatite fulminate; seguono, nell'ordine, il virus dell'epatite D (che però è pericoloso solo quando è già in corso un'infezione da HBV), il virus dell'epatite A (è da temere soprattutto quando la persona infetta presenta problemi epatici preesistenti) e il virus dell'epatite E (è molto raro che provochi epatite fulminate).
  Dall'elenco dei virus dell'epatite rimane fuori il virus dell'epatite C, in quanto gli esperti non hanno ancora chiarito se sia o meno in grado di causa un'insufficienza epatica fulminante.
• Altri virus. Altri virus che, in alcuni sfortunate occasioni, causano epatite fulminante sono il virus di Epstein-Barr e herpes simplex virus.
• Epatite autoimmune. È una forma di epatite dovuta al cattivo funzionamento del sistema immunitario: in chi soffre di epatite autoimmune, infatti, gli elementi del sistema immunitario aggrediscono e danneggiano il fegato, compromettendone le funzioni.
• Tumore o metastasi al fegato.
• Sindrome di Budd-Chiari. È la condizione caratterizzata dall'occlusione parziale o totale delle vene epatiche, le quali sono i vasi sanguigni deputati a drenare dal fegato il sangue privo di ossigeno.
• Avvelenamento da funghi. Per esempio capace di causare epatite fulminate è l'Amanita falloide (o Amanita phalloides).
• Malattia di Wilson. È una malattia genetica rara, che comporta l'accumulo di rame negli organi e nei tessuti del corpo umano (sono particolarmente interessati da questo fenomeno fegato e cervello); tale accumulo di rame risulta dannoso per le strutture anatomiche coinvolte, le quali sviluppano gravi disturbi.
• Alcuni prodotti erboristici. Se usati in modo improprio, sono associati a epatite fulminante il kava kava e l'efedra (o huang).

È da segnalare che, talvolta, l'epatite fulminante insorge senza una ragione identificabile.

Fisiopatologia dell’Epatite Fulminante

L'epatite fulminante si caratterizza per una necrosi massiva e repentina del parenchima epatico, e per una diminuzione delle dimensioni del fegato.
Tutto ciò determina, inevitabilmente, una compromissione improvvisa delle funzione del fegato.

Chi colpisce l’Epatite Fulminante?

L'epatite fulminante può colpire sia gli individui con problematiche al fegato preesistenti, sia le persone sane, che non hanno mai sofferto di disturbi epatici.
Se esposto a una delle potenziali cause, quindi, chiunque può sviluppare l'epatite fulminante.

Epidemiologia

La principale causa di epatite fulminante è l'abuso di paracetamolo (42% dei casi); seguono i virus dell'epatite, i farmaci considerati a rischio diversi dal paracetamolo e l'avvelenamento da funghi.

Secondo alcune stime, nei Paesi sviluppati del Mondo, l'epatite fulminante avrebbe un'incidenza annuale pari a un caso ogni milione di persone.

Sintomi e Complicazioni

Quali sono le conseguenze dell’Epatite Fulminante?

L'epatite fulminante è tipicamente responsabile di encefalopatia epatica, difetti della coagulazione (coagulopatia) squilibri elettrolitici (iponatriemia, ipokaliemia, ipopotassiemia e alcalosi metabolica) e ipoglicemia; inoltre, molto spesso, causa anche insufficienza renale, sindrome infiammatoria sistemica (SIRS) e problemi cardio-respiratori (circolazione iperdinamica).

Encefalopatia Epatica ed Epatite Fulminante

L'encefalopatia epatica è una conseguenza dell'incapacità del fegato (che è in uno stato di profonda sofferenza) di adempiere alla pulizia del sangue: un sangue inquinato da sostanza tossiche e di rifiuto, infatti, è fonte di danno gli organi e i tessuti irrorati, cervello in primis.

Difetti della Coagulazione ed Epatite Fulminante

I difetti della coagulazione, invece, sono una conseguenza dell'incapacità del fegato di produrre i cosiddetti fattori della coagulazione: senza tali fattori, il processo coagulativo è inefficiente e, quando chiamato in causa, non risponde alle necessità dell'organismo.

Come si manifesta l’Epatite Fulminante?

In fase di esordio, l'epatite fulminante si manifesta con sintomi quali malessere generale, stanchezza, nausea e una sensazione tra il fastidio e il dolore all'altezza dello stomaco.

Dopo poco tempo, quindi, la condizione in questione causa ittero, confusione, sonnolenza, disturbi di personalità, irritabilità, ansia, disorientamento, apatia, amnesie, deficit cognitivi, paranoia, facilità al sanguinamento e alla formazione di lividi, e ascite.

L'epatite fulminante ha un'evoluzione alquanto rapida; in genere, la sintomatologia sopra riportata può osservarsi nel giro di qualche giorno/poche settimane.

Complicazioni

All'epatite fulminante sono associate moltissime complicanze:

• L'encefalopatia epatica è motivo di aumento della pressione endocranica, di papilledema e di condizioni come coma epatico, edema cerebrale ed ernia cerebrale che, se anche quando curate in modo adeguato e tempestivo, sono altamente mortali.
• I difetti di coagulazione causano trombocitopenia e aumentano il rischio di emorragie cerebrali.
• La sindrome epatorenale (associazione tra insufficienza epatica e insufficienza renale) è responsabile di ipervolemia e danni ad altri organi dell'addome; inoltre, contribuisce al coma.
• La sindrome infiammatoria sistemica può sfociare in sepsi.
• Le problematiche cardio-respiratorie possono sfociare in ipossia tissutale, ipotensione, versamento pleurico, edema polmonare e atelettasia.

Quando rivolgersi al medico?

L'epatite fulminante rappresenta un'emergenza medica; pertanto, richiede cure mediche immediate.

Diagnosi

Per la diagnosi di epatite fulminante, sono fondamentali:

• Anamnesi ed esame obiettivo;
• Test per la valutazione dello stato di salute del fegato;
• Misura del tempo di protrombina (PT) e INR (International Normalized Ratio).

Anamnesi

L'anamnesi è la raccolta di tutti quei dati relativi al paziente, quali per esempio età, stato di salute generale, abitudini di vita, storia familiare, farmaci assunti ecc., che possono risultare molto utili a stabilire i probabili motivi della condizione presente.

L'anamnesi su un paziente con epatite fulminante consente di portare alla luce situazioni come un abuso di paracetamolo, il consumo di farmaci o prodotti erboristici considerati a rischio, un avvelenamento da funghi, la presenza della malattia di Wilson ecc.

Esame Obiettivo

L'esame obiettivo è l'insieme di manovre diagnostiche, effettuate dal medico, per verificare la presenza o assenza, nel paziente, di segni indicativi di una condizione anomala.

In una persona con sospetta epatite fulminante, l'esame obiettivo consiste nella palpazione della zona anatomica in cui si trova il fegato, nell'osservazione del colorito della pelle e delle sclere oculari (per l'ittero) e, infine, in una valutazione accurata dello stato mentale (la confusione riflette un'encefalopatia epatica ai primi stadi).

Test di Valutazione dello stato di salute Fegato

I test sul fegato utili alla diagnosi di epatite fulminante sono:

• Gli esami di sangue e urine che permettono di stabilire la funzionalità epatica (es: misura delle transaminasi; quantificazione della bilirubina; livelli di albumina; test della fosfatasi alcalina ecc.);
• Gli esami di diagnostica per immagini eseguiti a livello addominale (ecografia, TAC e RMN), grazie ai quali è possibile stabilire il danno epatico e individuare cause come la sindrome di Budd-Chiari e i tumori del fegato.

Misura del Tempo di Protrombina e dell’INR

La misura del tempo di protrombina e dell'INR è un'analisi del sangue che quantifica il tempo necessario per la quantificazione dei coaguli sanguigni; in altre parole, esprime la velocità con cui avviene il processo coagulativo.

Nelle persone con epatite fulminante, la misura del tempo di protrombina e dell'INR rileva che la coagulazione ha tempi più lunghi del normale; tale anomalia è conseguenza dell'incapacità del fegato di produrre i fattori della coagulazione (coagulopatia).

Terapia

Come si Cura l’Epatite Fulminante?

L'individuo colpito da epatite fulminate necessita di:

• Una terapia di supporto che solo il reparto di terapia intensiva di un ospedale è in grado di garantire e
• Una terapia, sempre ospedaliera, finalizzata a ripristinare le funzionalità del fegato.

Oggi, grazie ai progressi della medicina, le opzioni di trattamento dell'epatite fulminante sono di più e maggiormente efficaci, rispetto a un tempo.

Terapia di Supporto per l’Epatite Fulminante

La terapia di supporto per l'epatite fulminante serve a controllare i sintomi e le complicanze della condizione; è fondamentale per evitare peggioramenti e deve continuare fino al ripristino delle funzioni epatiche.

La terapia di supporto per l'epatite fulminante comprende:

• La somministrazione di lattulosio per controllare l'encefalopatia epatica e prevenire/trattare l'edema cerebrale;
• L'intubazione naso-gastrica, se il paziente è in coma;
• Il cateterismo dell'arteria polmonare e la somministrazione di epinefrina, norepinefrina o dopamina per far fronte ai problemi cardiocircolatori;
• La somministrazione di mannitolo per ridurre l'elevata pressione endocranica;
• L'uso di plasma fresco congelato per contrastare i difetti di coagulazione; se tale rimedio è inefficace, l'alternativa è l'iniezione di fattore VIIa ricombinante (un fattore della coagulazione)
• La trasfusione di piastrine, se il paziente presenta trombocitopenia;
• La dialisi renale, se il paziente soffre anche di insufficienza renale.

A ciò si aggiunga che, nel corso della terapia di supporto, il paziente affetto da epatite fulminante è sottoposto a un continuo monitoraggio delle funzioni vitali.

Terapia per ripristinare la Funzionalità Epatica

La terapia per ripristinare la funzionalità epatica compromessa da un'epatite fulminante dipende dalla causa scatenante.

In caso di epatite fulminante dovuta all'abuso di paracetamolo, questa terapia prevede la somministrazione di un medicinale chiamato acetilcisteina; se il fattore causale è un avvelenamento da funghi, si basa sulla somministrazione di un antidoto specifico che annulla gli effetti della tossina fungina; se il responsabile è un virus dell'epatite (es: HBV), si fonda sull'impiego di specifici farmaci antivirali; in tutti gli altri casi, corrisponde al trapianto di fegato.

È doveroso segnalare che, talvolta, il trapianto di fegato risulta indispensabile anche in quelle circostanze per cui la terapia canonica per il ripristino delle funzioni epatiche è un'altra.

Trattamenti del futuro

Sono in corso studi per mettere a punto nuove terapie per il ripristino delle funzioni epatiche compromesse da un'epatite fulminante; tra queste terapia, meritano una citazione:

• Uno strumento medicale in grado di sostituire le funzioni del fegato, paragonabile alla dialisi renale impiegata nelle persone con insufficienza renale;
• Il trapianto di epatociti (gli epatociti sono le cellule costituenti il parenchima del fegato);
• Il trapianto di fegato da animale (xenotrapianto).

Prognosi

Epatite Fulminante: è possibile sopravvive?

Prima dell'avvento del trapianto di fegato e quando la tecnologia medica per la terapia di supporto non era ancora così all'avanguardia, la mortalità per epatite fulminante era molto alta, superiore all'80%.

Oggi, invece, proprio grazie al trapianto di fegato e al perfezionamento della terapia di supporto, le speranze di sopravvivenza per chi soffre di epatite fulminante sono nettamente aumentate.

È importante segnalare che ci sono cause di epatite fulminante dalla prognosi più benevola di altre; è il caso, per esempio, dell'epatite fulminante dovuta all'abuso di paracetamolo, ai virus dell'epatite e all'avvelenamento da funghi.

Trapianto di Fegato ed Epatite Fulminante: la sopravvivenza

Secondo alcune stime, più del 65% delle persone sottoposte a trapianto di fegato a causa di un'epatite fulminante sopravvive e sta bene.

Prevenzione

È possibile prevenire l’Epatite Fulminante?

Assumere paracetamolo nelle dosi indicate dal medico, vaccinarsi contro i virus dell'epatite A e B, e non mangiare funghi di cui non si conosce natura e provenienza sono tre importanti comportamenti che permettono di prevenire le forme più comuni di epatite fulminante.