Diverticoli esofagei: Diagnosi e Terapia

Generalità

I diverticoli esofagei sono estroflessioni sacciformi congenite o acquisite della parete dell'esofago, comunicanti con il lume dello stesso. In rapporto al meccanismo di formazione, si distinguono diverticoli da pulsione e da trazione. I primi sono dovuti alla graduale estroflessione della mucosa e della sottomucosa attraverso un'area di debolezza della parete muscolare, per effetto di un aumento della pressione intraluminale. I secondi, invece, si verificano come conseguenza di forze di trazione esercitate sulla parete esofagea, a causa di un processo infiammatorio adiacente (esempio: coinvolgimento nell'infiammazione dei linfonodi mediastinici nella tubercolosi). I diverticoli esofagei sono spesso asintomatici, ma talvolta sono associati a disfagia e a sintomi di gravità variabile correlabili a discinesie esofagee.

Diagnosi

I risultati dell'esame fisico sono spesso normali, in quanto i pazienti risultano frequentemente asintomatici. Tuttavia, molti pazienti riferiscono episodi di disfagia, dolore toracico o rigurgito alimentare.
Indagini radiografiche dell'esofago o del tratto gastrointestinale superiore, permettono di rilevare molti dei diverticoli non sintomatici.

• La radiografia toracica e la tomografia computerizzata consentono di identificare diverticoli esofagei di grandi dimensioni, i quali possono manifestarsi come strutture piene di aria e/o liquido in comunicazione con l'esofago.
• La fluoroscopia dell'esofago (radiografia con il bario) è generalmente la tecnica diagnostica di elezione: viene eseguita una sequenza di immagini radiografiche, dopo l'ingestione da parte del paziente del cosiddetto "pasto bariato", un mezzo di contrasto contenente solfato di bario, il quale appare chiaro allo sviluppo della lastra radiografica (in quanto il radioisotopo è opaco ai raggi X).
• La tecnica può essere realizzata mediante "doppio contrasto" (pasto bariato+aria prodotta dall'ingestione contemporanea di bicarbonato di sodio, il quale reagisce con gli acidi gastrici e risale attraverso l'esofago), per consentire una migliore distensione del viscere ed evidenziare eventuali irregolarità macroscopiche della mucosa. La radiografia con il bario risulta utile per la diagnosi di pseudodiverticoli esofagei intramurali, mentre il "pasto bariato" fornisce maggiori informazioni diagnostiche in pazienti sintomatici, con diverticoli medio-toracici o epifrenici. La tecnica si rivela eccellente per definire l'aspetto strutturale dei diverticoli esofagei e fornisce indizi relativi a disturbi della motilità determinati dalla presenza di queste formazioni.
• La manometria gastro-esofagea permette di misurare il tempo e la forza delle contrazioni e dei rilassamenti delle valvole muscolari a livello dello sfintere esofageo superiore (SES) ed inferiore (SEI). Più precisamente, il test consente di evidenziare l'associazione con le alterazioni della motilità o con la presenza di un ipertono muscolare, che determina un'aumentata resistenza ai movimenti:
  • a livello dello sfintere esofageo superiore, per il diverticolo di Zenker;
  • a livello dello sfintere esofageo inferiore, per i diverticoli epifrenici.
• In caso di sintomatologia evidente come la manifestazione di disfagia e di odinofagia (sensazione dolorosa durante la deglutizione), è indicata una EsofagoGastroDuodenoscopia (EGDS), un esame endoscopico del tratto digestivo superiore, che consente di escludere condizioni patologiche strutturali associate ai diverticoli dell'esofago, come stenosi o neoplasie.

Trattamento

In genere, i diverticoli asintomatici o minimamente sintomatici non necessitano di trattamento.
In molti pazienti con diverticoli esofagei, la disfagia è relativa all'alterazione della motilità di base, quindi la terapia dev'essere indirizzata a curare questo disturbo. Ad esempio, il trattamento del diverticolo esofageo intramurale è diretto alla stenosi sottostante o alla dismotilità.
Solo in determinati casi, in cui il diverticolo esofageo raggiunge notevoli dimensioni, oppure nel caso sia associato ad una sintomatologia invalidante, è possibile valutare la possibilità di ricorrere all'asportazione chirurgica (resezione). Le indicazioni per il trattamento chirurgico dei diverticoli esofagei sono ben rappresentate da tre caratteri: sintomatici, voluminosi, invalidanti.

Le opzioni terapeutiche possono, inoltre, comprendere:

• Iniezione della tossina botulinica a livello dello sfintere esofageo inferiore (con effetto transitorio, da 1 a 3 mesi).
• Miotomia esofagea di Heller (resezione chirurgica dei fasci di tessuto muscolare liscio circostanti l'esofago).

Alcuni approcci chirurgici sono riportati di seguito:

Diverticoli esofagei	Tipologia di intervento indicato	Procedura
Diverticoli di Zenker	Esofago-diverticolostomia per via trans-orale video-assistita	Prevede un intervento in anestesia generale e l'introduzione di un'apposita strumentazione endoscopica (diverticoloscopio + saturatrice lineare) che consente la creazione di una cavità comune tra il diverticolo e l'esofago, a correzione dell'affezione.
Diverticolo di Zenker prima e dopo la esofago-diverticolostomia - Fonte: http://stanfordhospital.org/
Diverticoli epifrenici	Diverticulectomia + miotomia e plastica anti-reflusso	Tecnica eseguita per via laparoscopica alla quale si può associare una miotomia esofagea di Heller (incisione extramucosa esofagea) e ad una plastica anti-reflusso.
Diverticoli parabronchiali	Diverticulectomia per via toracotomica	Metodo chirurgico invasivo che prevede l'apertura del torace per eseguire la resezione del diverticolo.

La chirurgia consente di risolvere in modo definitivo la stenosi, con remissione clinica e radiologica della malattia. Negli ultimi anni sono state perfezionate tecniche non invasive che garantiscono buoni risultati e un modesto dolore post-operatorio.

Dieta e Stile di Vita

• Non sdraiarsi (o piegarsi) subito dopo i pasti principali
• Dormire con due cuscini, per facilitare lo svuotamento dell'esofago e limitare la stasi di cibo
• Evitare pasti abbondanti
• Evitare l'assunzione di caffè, menta, cioccolato, cibi grassi e alcolici
• Ridurre gli alimenti acidi che possono irritare le pareti dell'esofago: spremute, succhi di agrumi, pomodoro e pepe.