Bradicardia Sinusale

Generalità

La bradicardia sinusale è la diminuzione della frequenza cardiaca sotto il limite minimo di normalità, fissato per convenzione a 60 battiti per minuto.

Si tratta di un'aritmia – ossia un'alterazione del normale ritmo cardiaco – che non comporta alcuna irregolarità nel battito.
La bradicardia sinusale può avere un significato fisiologico o un significato patologico.
È fisiologica la bradicardia sinusale che compare a seguito di un costante allenamento sportivo, oppure nel corso della notte, quando si dorme.
È invece patologica la bradicardia sinusale che consegue a condizioni/situazioni quali: la sindrome del nodo del seno, l'ipotiroidismo, l'ipotermia, l'anoressia nervosa ecc.
Per una diagnosi corretta di bradicardia sinusale è fondamentale l'esecuzione di un elettrocardiogramma.
Il trattamento della bradicardia sinusale dipende dalle cause scatenanti.

Breve richiamo anatomico e funzionale del cuore

Il cuore è un organo impari, formato da un muscolo particolare – il miocardio – capace di generare e condurre in autonomia gli impulsi per la contrazione degli atri (atrio destro e atrio sinistro) e dei ventricoli (ventricolo destro e ventricolo sinistro).
La sorgente di questi impulsi, che sono equiparabili a dei segnali di tipo elettrico, si trova a livello dell'atrio destro del cuore e si chiama nodo seno atriale.
Il nodo seno atriale ha il compito di scandire la giusta frequenza di contrazione dell'organo cardiaco.
Quando il cuore si contrae sotto l'azione del nodo seno atriale, medici e cardiologi parlano di ritmo cardiaco normale o ritmo sinusale. Il normale ritmo cardiaco di un essere umano adulto ha una frequenza di contrazione a riposo compresa tra i 60 e i 100 battiti per minuto.
Un'aritmia cardiaca è un'alterazione del ritmo cardiaco normale, il quale può diventare più veloce, più lento o assumere una frequenza irregolare.

Figura: per riuscire al meglio nella sua azione contrattile, il nodo seno atriale si avvale di alcuni centri di smistamento degli impulsi elettrici. Questi centri sono il nodo atrioventricolare, il fascio di His e le fibre del Purkinje, che nel loro insieme formano, con il nodo seno atriale, il cosiddetto sistema di conduzione elettrica del cuore.
Nel sistema di conduzione elettrica del cuore, il nodo seno atriale costituisce il centro segnapassi principale (segnapassi perché scandisce la frequenza cardiaca); il nodo atrioventricolare, il fascio di His e le fibre del Purkinje, invece, rappresentano i centri segnapassi secondari, in quanto dipendono dal nodo seno atriale.

Cos'è la bradicardia sinusale?

La bradicardia sinusale è un'aritmia cardiaca, caratterizzata unicamente da una diminuzione della frequenza cardiaca sotto il limite minimo di 60 battiti per minuto.
La bradicardia sinusale, quindi, è un'alterazione del ritmo cardiaco priva di irregolarità nel battito.

ANALISI DEL NOME: LE PAROLE BRADICARDIA E SINUSALE

La parola "bradicardia" deriva dall'unione di due termini greci, nella fattispecie "bradys" (βραδύς), che significa "lento", e "cardiá" (καρδιά), che vuol dire "cuore".
Quindi, bradicardia significa, letteralmente, "cuore lento".
La parola "sinusale" fa riferimento alla sede d'origine dell'aritmia, ossia il nodo seno atriale.

Cause

La bradicardia sinusale può avere un significato fisiologico oppure patologico.
Le più comuni cause di bradicardia sinusale dal significato fisiologico sono:

• Il riposo notturno.
  Durante la notte, il cuore dell'essere umano tende a rallentare in maniera naturale la propria frequenza di contrazione, perché sono inferiori le richieste di sangue da parte di alcuni organi e tessuti del corpo.
• Un aumento del tono vagale.
  È una classica conseguenza dell'allenamento sportivo. Gli atleti, specie quelli di alto livello e che praticano sport di durata come ciclismo, podismo, nuoto ecc, possiedono un cuore il cui ritmo cardiaco di base è più lento del normale.
  Tanto per citare un esempio, i ciclisti professionisti fanno registrare una frequenza cardiaca, al mattino subito dopo il risveglio, intorno ai 30-35 battiti per minuto.

I fattori che invece inducono più comunemente la comparsa di una bradicardia sinusale dal significato patologico sono:

• Una disfunzione del nodo seno atriale, come per esempio la cosiddetta sindrome del nodo del seno (N.B: nodo del seno è un sinonimo di nodo seno atriale).
  Tra le possibili cause di disfunzione del nodo seno atriale, rientrano: gli episodi di ischemia del miocardio, le cardiomiopatie, alcune anomalie congenite del cuore e l'assunzione di farmaci quali digossina, beta-bloccanti e calcio-antagonisti.
  Secondo alcune ricerche mediche, la sindrome del nodo del seno è la più comune causa patologica di bradicardia sinusale.
• L'ipotermia.
  Tale condizione può insorgere per svariati motivi; tra i motivi più frequenti, meritano una citazione particolare: la prolungata esposizione al freddo e l'abuso di alcol.
• Una condizione di ipotiroidismo.
• La sindrome di Roemheld.
  È una condizione che induce la comparsa di disturbi gastrointestinali associati a disturbi cardiaci.
• Un infarto del miocardio inferiore.
• L'anoressia nervosa.
• Un'anomalia elettrolitica, come per esempio l'iperkaliemia o l'ipermagnesiemia.
• L'aumento della pressione intracranica.
• L'avvelenamento da rododendro.
• Alcune malattie infettive, tra cui la difterite, la febbre reumatica e le forme di miocardite virale.
• Alcuni trattamenti farmacologici, a base di: digitale, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, alfa-2 agonisti (clonidina o dexmedetomidina), amiodarone, medicinali oppiacei, barbiturici, benzodiazepine, baclofene od organofosfati.
• La sindrome delle apnee ostruttive del sonno.

EPIDEMIOLOGIA

L'esatta incidenza della bradicardia sinusale è sconosciuta.
La poca chiarezza in merito al numero di persone con tale aritmia è dovuta al fatto che, in molti casi, il rallentamento del ritmo sinusale ha un significato fisiologico, quindi non suscita alcun interesse clinico.

Sintomi e Complicanze

La bradicardia sinusale nella sua forma fisiologica è priva generalmente di problematiche. È per questo motivo che i medici la definiscono anche con il termine di "bradicardia non patologica".
Diverso è, invece, il caso della bradicardia sinusale nella sua forma patologica. Questa, infatti, può essere responsabile di:

• Ipotensione
• Vertigini o giramenti di testa
• Sincope
• Dispnea (o respiro corto)
• Dolore al torace
• Intolleranza all'esercizio fisico
• Edema periferico
• Lieve cianosi
• Ridotta perfusione periferica. È causa di pallore, bassa temperatura all'estremità (mani e piedi), riduzione della diuresi, lieve confusione mentale ecc.

È bene precisare che, secondo alcune statistiche, un discreto numero di casi di bradicardia sinusale patologica è asintomatico, ossia privo di sintomi o segni evidenti.

ALTRI SINTOMI

Alcune condizioni scatenanti la bradicardia sinusale possono determinare la comparsa di ulteriori sintomi e segni fisici.
Per esempio, l'ipotiroidismo può provocare anche: costipazione, crampi muscolari, aumento del peso corporeo (per un aumento dell'appetito), pelle secca, secchezza e assottigliamento dei capelli ed estrema sensibilità alle basse temperature.

COMPLICAZIONI

Nei casi più gravi di bradicardia sinusale patologica possono instaurarsi svariate complicazioni, tra cui:

• Stato di shock. Insorge per effetto di un peggioramento della già ridotta perfusione periferica. Comporta un'accentuazione del pallore, ipotermia, insufficienza renale, ipotensione, confusione mentale, coma ecc.
• Edema polmonare
• Riduzione del livello di coscienza
• Peggioramento della cianosi

QUANDO RIVOLGERSI AL MEDICO

Secondo gli esperti, la presenza dei suddetti sintomi e segni patologici deve indurre chi ne è affetto a contattare immediatamente il proprio medico o a recarsi al più vicino centro ospedaliero, per degli accertamenti diagnostici.

Diagnosi

Nel percorso che porta all'individuazione di una bradicardia sinusale dal significato patologico, l'elettrocardiogramma rappresenta l'esame cardine per una diagnosi corretta e definitiva.
Tuttavia, è bene ricordare che sono d'aiuto, soprattutto per quanto concerne la determinazione delle cause, anche l'esame obiettivo, l'anamnesi, alcuni test di laboratorio e l'ecocardiogramma.
Il riconoscimento e la descrizione precisa delle cause di bradicardia sinusale sono fondamentali ai fini terapeutici, in quanto consentono ai cardiologi di pianificare la terapia più adeguata.

IMPORTANZA DELL'ELETTROCARDIOGRAMMA

L'elettrocardiogramma rivela il ritmo e l'attività elettrica di un cuore, disegnando un tracciato caratteristico su carta millimetrata (dove ogni quadratino di 1 millimetro corrisponde a 0,04 secondi).
Il tracciato del ritmo e dell'attività elettrica di un cuore sano presenta 5 elementi rilevanti, chiamati onde, che si ripetono con regolarità. Le onde sono identificate con le lettere maiuscole P, Q, R, S e T.
Con l'aiuto della figura sottostante, il lettore può apprezzare quale sia la disposizione delle onde e notare come tra loro sussista una certa distanza, identificata col termine di intervallo.
La lunghezza di un intervallo sul foglio di carta millimetrata indica la durata di tale intervallo.

Caratteristiche di un elettrocardiogramma normale
Evento	Durata (in secondi)	Significato
Onda P	0,07 – 0,12	Depolarizzazione atri (cioè contrazione atriale)
Complesso QRS	0,08 – 0,11	Depolarizzazione ventricoli (cioè contrazione ventricolare)
Onda T	0,18 – 0,20	Ripolarizzazione dei ventricoli (cioè rilassamento dei ventricoli)
Intervallo PR	0,16 – 0,20	Tempo di conduzione dell'impulso elettrico tra atri e ventricoli
Intervallo ST	0,27 – 0,33	Tempo dalla fine della depolarizzazione all'inizio della ripolarizzazione dei ventricoli
Intervallo QT	0,35 – 0,42	Tempo di depolarizzazione e ripolarizzazione dei ventricoli
Intervallo RR	0,8 – 0,9	Durata del ciclo cardiaco (è l'intervallo tra due complessi PQRST)

È importante sottolineare che il mantenimento di una certa distanza tra due onde – quindi la presenza di intervalli sempre uguali – è indice di normalità nel battito cardiaco; viceversa, un allungamento o un accorciamento eccessivi della medesima distanza sono sinonimi di una qualche alterazione.
In questo senso, anche una modificazione dell'aspetto delle onde indica che il cuore funziona in maniera anomala.
Ritornando quindi alla bradicardia sinusale, l'ECG di una persona con tale aritmia cardiaca presenta le seguenti caratteristiche:

• Onde P con frequenza inferiore ai 60 battiti per minuto.
• Intervallo R-R molto più lungo del normale, in termini di quadratini sulla carta millimetrata.
• Ritmo più lento ma regolare.

TEST DI LABORATORIO

Tra i test di laboratorio che potrebbero aiutare a capire le cause di bradicardia sinusale, rientrano:

• La misurazione degli elettroliti nel sangue
• La quantificazione dei livelli di glucosio nel sangue (glicemia)
• La misurazione dei livelli di calcio nel sangue (calcemia)
• La misurazione dei livelli di magnesio nel sangue (magnesiemia)
• L'esame di funzionalità tiroidea

Trattamento

Una bradicardia sinusale dal significato fisiologico non richiede alcun tipo di cura, in quanto - come affermato - non rappresenta generalmente una situazione problematica.
Diverso è invece il caso di una bradicardia sinusale dal significato patologico: in questi frangenti, infatti, il trattamento dipende dalle cause che hanno scatenato l'aritmia e dai connotati di quest'ultima.
Tra le terapie possibili, si segnalano le più diffuse, ossia: la somministrazione di atropina e l'installazione di un pacemaker.

TERAPIA IN CASO DI SINDROME DEL NODO DEL SENO

Il trattamento della sindrome del nodo del seno (che è la causa di bradicardia sinusale patologica più comune) prevede la somministrazione di atropina e, nei casi più gravi, l'installazione di un pacemaker.
Un pacemaker è un piccolo dispositivo elettronico, capace di normalizzare, attraverso il rilascio di impulsi elettrici, le contrazioni cardiache di persone con un cuore dal ritmo troppo lento, troppo veloce e o irregolare.
Nel caso specifico di una bradicardia sinusale patologica da sindrome del nodo del seno, il pacemaker serve a regolare un ritmo troppo lento.

BRADICARDIA SINUSALE DA FARMACI

Il trattamento della bradicardia sinusale patologica da farmaci consiste, di solito, nell'interruzione della cura farmacologica che il cardiologo ha individuato come causa scatenante l'aritmia.
Il ricorso all'atropina e, ancora di più, all'installazione di un pacemaker è riservato a pochi casi.

IN PRESENZA DI COMPLICAZIONI

In alcuni frangenti, le complicazioni di una bradicardia sinusale (ovviamente patologica) potrebbero rendere necessario il ricorso all'intubazione endotracheale e all'utilizzo di un pacemaker esterno temporaneo ("pacing transcutaneo").

BRADICARDIA SINUSALE DA IPOTERMIA

In caso di bradicardia sinusale da ipotermia, il trattamento più adeguato consiste solitamente nel riscaldamento del soggetto interessato dall'aritmia.
Raramente, prevede anche la somministrazione di atropina o l'installazione di un pacemaker.

BRADICARDIA SINUSALE DA IPOTIRODISMO

Il trattamento di una bradicardia sinusale da ipotiroidismo prevede la somministrazione di farmaci contro la condizione morbosa scatenante (quindi contro le carenze funzionali della ghiandola tiroidea).
I farmaci per l'ipotiroidismo sono ormoni sintetici come la levotiroxina e liotironina.

Prognosi

La prognosi in caso bradicardia sinusale fisiologica è generalmente positiva.
Nei casi di bradicardia sinusale patologica, invece, la prognosi dipende dalle cause all'origine della riduzione del ritmo cardiaco.
Tanto per citare un esempio, una bradicardia sinusale da ipotiroidismo può risolversi in maniera soddisfacente, a patto che il paziente assuma correttamente i farmaci contro le carenze funzionali della tiroide.
In ogni caso, da quando sono disponibili i pacemaker, le previsioni prognostiche in presenza di bradicardia sinusale patologica sono migliorate in maniera sensibile.