Riabilitazione dopo Ricostruzione chirurgica del Crociato Anteriore

Riabilitazione dopo Ricostruzione chirurgica del Crociato Anteriore
Ultima modifica 02.12.2022
INDICE
  1. Cos’è il Legamento Crociato Anteriore
  2. Riabilitazione LCA pre o post-operatoria
  3. Qual è il protocollo riabilitativo migliore?
  4. Esempio di programma di Riabilitazione per l’LCA
  5. Per proseguire la lettura
  6. Bibliografia

Cos’è il Legamento Crociato Anteriore

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Il Legamento Crociato Anteriore (LCA) è un elemento fondamentale per la stabilità del ginocchio.

Esso, infatti, evita il movimento di traslazione anteriore della tibia sul femore.

Tale struttura è fortemente sollecitata durante l'attività sportiva di vario tipo e la sua rottura è un evento abbastanza frequente (vedi Tab 1).

La mancanza di esso altera la biomeccanica del ginocchio con conseguenti cedimenti improvvisi nell'appoggio sull'arto interessato; questo si traduce in ulteriori danni articolari (meniscali e cartilaginei) che conducono a una precoce artrosi dell'articolazione.

Per approfondire: Legamento Crociato Anteriore: anatomia e funzioni

Riabilitazione LCA pre o post-operatoria

Spesso, in sala pesi, ci si trova davanti a persone che devono riabilitare o prepararsi ad un intervento di ricostruzione del LCA.

Lo scopo di un programma riabilitativo è quello di recuperare la stabilità, la mobilità, la forza, la flessibilità e la capacità di rieseguire determinati gesti tecnici, cercando di portare l'arto traumatizzato a valori molto simili, se non identici al periodo precedente l'infortunio.

La chirurgia ha fatto passi da gigante per quanto riguarda le tecniche di ricostruzione delle varie articolazioni, ma non si può dire lo stesso per quanto riguarda la riabilitazione.

Dopo l'infortunio all'LCA, è necessario pianificare un programma di riabilitazione che comprenda un periodo di preparazione all'intervento e un periodo rieducativo post-operazione.

Riabilitazione pre-operatoria

Il periodo pre-operatorio è di fondamentale importanza, perché permetterà alla persona traumatizzata di presentarsi alla data dell'intervento con un trofismo muscolare buono, in grado di riabilitarsi più velocemente e meglio.

Il problema del periodo pre-operatorio è che non esistono studi precisi su cosa sia bene fare, e troppo spesso ci si affida al caso, andando a creare danni maggiori di quelli presenti all'inizio.

Un infortunio difficilmente colpisce solamente una struttura, di solito altera sempre anche le strutture a lei vicine
Alla luce di ciò, non è vero che "dato che mi sono rotto, posso fare tutto, tanto è già rotto e non creo ulteriori danni"; al contrario, ne creo parecchi, perché se vicino alla struttura traumatizzata ve ne sono di parzialmente lese rischio di romperle del tutto.

Un protocollo raccomandato, una volta passato il periodo che serve a decongestionare l'articolazione lesa, deve comprendere esercizi che facciano recuperare il range di movimento, che potenzino la muscolatura dell'arto interessato e che sollecitino il sistema propriocettivo.

Riabilitazione post-operatoria

Superato il giorno dell'operazione, inizierà il periodo della riabilitazione vera e propria.

Diverse sono le scuole di pensiero.

Shelbourne e Nitz propongono un protocollo accelerato con carico totale immediato e ritorno allo sport intorno al 4° mese. 

Ehlenz, Grosser, Zimmermann propongono un'intensità del 40/60%, numero di ripetizioni 8-12 (ideale 10), ritmo lento e senza interruzioni, 3-5 serie per principianti, 5-8 serie per atleti evoluti.

Il grosso problema a cui bisogna far fronte è che le conoscenze attuali sui tempi di ripristino e consolidamento del neo-legamento impiantato non sono in grado di stabilire quando e con quali carichi gli esercizi riabilitativi sono veramente sicuri ed efficaci. 

"Non è chiara la relazione che intercorre tra gli esercizi terapeutici e il comportamento biomeccanico del neo-legamento" (Beynnon 1992).

Lo stesso Beynnon ha inserito un trasduttore di tensione per via artroscopica in vivo per registrare la deformazione che subisce il legamento crociato anteriore durante esercizi a catena cinetica chiusa e aperta.

Per esercizio a catena cinetica aperta, si intende "quando il segmento distale è libero di muoversi nello spazio" (Palmitier 1991), mentre l'esercizio è a catena cinetica chiusa "quando il segmento disatale è fisso" (Palmitier 1991).

Durante la riabilitazione è fondamentale scegliere gli esercizi giusti e meno pericolosi, in modo da riportare l'atleta alle condizioni di forma ottimali.

Durante esercizi con catena cinetica aperta. si è visto che negli ultimi gradi di estensione del ginocchio da 30° a 0° le sollecitazioni a carico del LCA sono notevoli.
Da preferire a quest'ultimi, quindi, gli esercizi a catena cinetica chiusa, che non sovraccaricano il legamento operato e determinano uno stimolo buono per lo sviluppo muscolare, il tutto con una buona sicurezza di non creare lesioni.

Gli esercizi a catena cinetica chiusa, inoltre, danno la possibilità di eseguire una co-contrazione da parte degli ischiocrurali, che si oppongono allo scivolamento anteriore della tibia sul femore. 

Nell'esecuzione degli esercizi a catena cinetica chiusa, sarà importante anche l'angolo di flessione del tronco in quanto "più l'anca si flette più i muscoli che vanno dall'ischio alla gamba subiscono un accorciamento relativo e più si tendono" (Kapandji 1974). 

Durante il movimento di estensione alla Leg extension si verificano notevoli forze di compressione e di taglio a livello dell'LCA, ragion per cui è un esercizio da sconsigliare a chi vuole riabilitare un ginocchio, soprattutto nei primi mesi post-intervento. 

Qual è il protocollo riabilitativo migliore?

Tutto sembra chiaro a questo punto, ovvero chi ha subìto un intervento di ricostruzione dell'LCA dovrebbe evitare gli esercizi a catena cinetica aperta e utilizzare quelli a catena cinetica chiusa.

Le tesi sopradescritte sono state messe in discussione da un articolo apparso su "The American Journal of Sports Medicine", dal titolo "The Strain Behavior of the Anterior Cruciate Ligament During Squatting and Active Flexion-Etension. A comparison of an Open and a Closed Kinetic Chain Exercise": i suoi autori, Beynonn, Johnson et al., hanno aggiornato e rimesso in discussione il loro precedente studio (1995), evidenziando che "I valori massimi della tensione del LCA ottenuti durante lo squat libero non differivano da quelli ottenuti durante una flessione ed estensione attiva eseguita in catena cinetica aperta.

Con questo non si vuole creare confusione, ma sottolineare che il pianeta riabilitazione è ancora da esplorare e da capire al meglio.

Quindi, la regola da adottare per riabilitare un'articolazione lesa è quella del buon senso e della personalizzazione assoluta (età, sesso, disciplina sportiva praticata, livello dell'atleta ecc. influenzano l'andamento positivo o meno del recupero).

È fondamentale lavorare insieme ai medici che hanno eseguito l'operazione e far sì che la persona su cui stiamo agendo si sottoponga ai test del caso per vedere se il cammino intrapreso è giusto o se è il caso di correggere qualcosa in corsa.

Esempio di programma di Riabilitazione per l’LCA

Di seguito, l'articolo presenta una bozza di quello che potrebbe essere una scaletta da seguire nel caso in cui dobbiate riabilitare un LCA.

È fondamentale lavorare insieme ai medici che hanno eseguito l'operazione e far sì che la persona su cui stiamo agendo si sottoponga ai test del caso per vedere se il cammino intrapreso e giusto o se è il caso di correggere qualcosa in corsa.

Di seguito presento una bozza di quello che potrebbe essere una scaletta da seguire nel caso in cui dobbiate riabilitare un LCA.

Dal 1° al 5° giorno post-operazione

  • Leggero massaggio linfodrenante
  • Mobilizzazione passiva 0°-70°
  • Mobilizzazione rotula
  • Carico parziale con uso delle stampelle
  • Inizio elettrostimolatore a bassa frequenza

Dal 6° al 15° giorno post-operazione

  • Mobilizzazione passiva 0°-80°
  • Deambulazione con stampelle
  • Contrazioni isometriche
  • Elettrostimolazione a bassa frequenza
  • Esercizi conoscitivi in scarico mediante appoggio calcaneale con uso di mappe
  • Flessione parziale alla parete 0°-70° / 0°-90°
  • Ricerca dell'estensione completa
  • Crioterapia

Dal 16° al 45° giorno post-operazione

  • Mobilizzazione passiva 0°-110°
  • Flessione passive alla parete 0°-100°
  • Esercizi conoscitivi in scarico con uso di mappe
  • Propriocettività da seduti con palle grandi e piccole
  • Contrazioni isometriche
  • Mini squat bipodalici
  • Bike da 5 a 10 minuti
  • Leg press bipodalico
  • Deambulazione senza stampelle
  • Estensione passiva completa
  • Crioterapia

Dal 46° al 60° giorno post-operazione

  • Deambulazione ad occhi chiusi
  • Camminata su tapis roulant in salita
  • Rete elastica
  • Squat monopodalici 0°-30°  (3x10)
  • Contrazioni isometriche
  • Posture erette monopodaliche ad occhi chiusi
  • Step 2-4 minuti con braccia in appoggio
  • Bike 15 minuti
  • Leg press monopodalico in piramidale
  • Leg curl
  • Stretching (PNF)
  • Crioterapia

Dal 61° al 120° giorno post-operazione

  • Leg extension 90°-30°
  • Bike 20 minuti
  • Step 5 minuti
  • Leg curl
  • Leg press monopodalico
  • Tapis roulant 10 minuti corsa
  • Corsa sul posto, in cerchio, calciata
  • Salto della corda
  • Salti submassimali
  • Cambi di direzione
  • Arresti sul posto bipodalici e monopodalici

Dal 120° al 180° giorno post-operazione

  • Incremento dei carichi su tutte le macchine isotoniche
  • Leg extension completa
  • Allenamento cardio vascolare
  • Corsa ad 8
  • Scivolamenti laterali
  • Corsa massimale
  • Salto massimale
  • Esercizi di destrezza con attrezzo specifico
  • Percorsi atletici

Articolo a cura del Dott.Luca Franzon

Per proseguire la lettura

Per approfondire: Trattamento conservativo dopo lesione del Legamento Crociato Anteriore Per approfondire: Lesione del Crociato Anteriore e Intervento Chirurgico

Bibliografia

  • Shelboume KD, Nitz P: Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 18: 292-299, 1990
  • Beynnon BD, Pope MH, Wertheimer CM, et al: The effect of functional knee-braces on strain on the anterior cruciate ligament in vivo. J Bone Joint Surg 74A: 1298-1312, 1992
  • Beynnon BD, Johnson RJ, Fleming BC: The mechanics of anterior cruciate ligament reconstruction, in Jackson DW (ed): The Anterior Cruciate Ligament: Current and Future Concepts. New York, Raven Press, Ltd., 1993, pp 259-272
  • Palmitier RA, An KN, Scott SG, et al: Kinetic chain exercise in knee rehabilitation. Sports Med 11: 402-413, 1991