Cachessia Neoplastica: Risvolti Nutrizionali

Cos’è

Cos’è la cachessia neoplastica?

Cachessia neoplastica è il termine usato per indicare la sindrome cachettica dovuta al/i tumore/i in stadio avanzato, o comunque riscontrabile in tali circostanze.

Questa leggera distinzione non è trascurabile. Come vedremo infatti, è dimostrato che l'azione del cancro avanzato può influire direttamente sull'insorgenza di cachessia neoplastica.

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Ciò che spesso viene trascurato invece, è che altre variabili legate alla situazione (come il vomito e la variazione del senso di gusto indotti della chemioterapia, o la mancanza di appetito imputabile ad una sindrome depressiva) possono aggravare non poco la situazione.

La cachessia neoplastica può essere classificata in base al grado di gravità in:

• Pre-cachessia;
• Cachessia propriamente detta;
• Cachessia refrattaria – grave.

Non approfondiremo il dettaglio sull'aspettativa di vita, ma è logico che sia strettamente correlata grado cachettico.

Altre cause di cachessia

Di per sé, oltre al quadro clinico dovuto alla malattia oncologica, la cachessia può avere molte cause primarie differenti: scompensi ormonali, avvelenamento da mercurio da gadolinio, polineuropatia amiloide familiare, tubercolosi, insufficienza cardiaca, sclerosi multipla, BPCO, morbo di Alzheimer grave, AIDS.

Come riconoscere la cachessia neoplastica?

I principali sintomi e segni clinici della cachessia neoplastica sono:

• Debolezza;
• Anoressia;
• Deplezione corporea;
• Ridistribuzione dei compartimenti (massa magra, massa grassa, idratazione ecc.);
• Perdita di forza muscolare;
• Squilibri ormonali;
• Compromissione d'autonomia;
• Perdita delle funzioni vitali.

Il paziente cachettico si presenta evidentemente malato e spesso emaciato, pallido, con pelle atrofica, può sviluppare edemi, ulcerazioni, andare incontro a fratture ossee.

Rimangono compromessi negativamente anche il comportamento generale e le relazioni sociali, anche familiari, fino al sorgere di veri e propri quadri psichiatrici che possono giungere al culmine col desiderio di morte.

Cosa non è la cachessia …

Per chiarezza, la cachessia dev'essere differenziata da condizioni simili come:

• sarcopenia;
• inedia;
• anoressia.

Meccanismo Patologico

Perché compare la cachessia neoplastica?

Il meccanismo patologico della cachessia neoplastica è basato su:

• variazioni anatomiche e funzionali tipicamente dovute al cancro – che spesso inducono sia un aumento del fabbisogno proteico, sia una riduzione della capacità d'assorbimento intestinale;
• ridotta assunzione o assorbimento di cibo;
• certe alterazioni metaboliche.

Le variazioni anatomo-funzionali sono dovute alle multiple interazioni tra distruzione, tentativo di riparazione, omeostasi e produzione di tossine biochimiche da parte del tumore.

Anche se, nel paziente oncologico, certe modificazioni anatomiche rappresentano una costante, il grado di cachessia non sembra avere una correlazione "proporzionale" verso importanti fattori quali:

• Apporto calorico;
• Carico di malattia;
• Tipo di cellula tumorale;
• Sito anatomico di coinvolgimento.

Talvolta, un soggetto clinicamente più grave sul piano tumorale può sviluppare meno, o affatto, cachessia neoplastica; viceversa, altri pazienti apparentemente meno compromessi possono andare facilmente incontro a malnutrizione cachettica.

Questo sarebbe dovuto principalmente a due elementi:

• l'impatto metabolico, soprattutto ormonale e tossico-biochimico, che il tumore esercita;
• gli elementi indirettamente influenti, come lo stato psicologico e gli effetti collaterali delle terapie antineoplastiche.

L'effetto nocivo è quindi decentrato rispetto alla sede tumorale, e non dipende direttamente né dall'invasività e dalla diffusione di metastasi, né dalla velocità di crescita o dalla perdita funzionale del distretto.

Cosa accade nella cachessia neoplastica?

Vista l'estrema eterogeneità delle casistiche, è impossibile stabilire un unico profilo della cachessia neoplastica.

Di seguito riporteremo quindi alcuni degli aspetti più frequenti e significativi, che spesso partecipano anche alla differenziazione rispetto alle morbilità simili:

• Frequente perdita di appetito dovuta alla compresenza di anoressia, anche se il calo ponderale è spesso indipendente da quest'ultima;
• Aumento del metabolismo basale, ma quasi mai del fabbisogno energetico totale (per inattività);
• Perdita di massa muscolare dovuta all'aumento del catabolismo proteico, non di una resistenza all'anabolismo;
• Insulino-resistenza;
• Lipolisi non sempre correlata all'ossidazione degli stessi;
• Proteolisi muscolare e riduzione delle proteine plasmatiche spesso concomitanti rispetto alla degradazione dei lipidi di riserva, ma senza una relazione standard;
• Talvolta, calo ponderale scarsamente rilevante nonostante la degradazione muscolare;
• Ipertrofia di milza e fegato;
• Talvolta, demineralizzazione ossea;
• Aumento dei parametri dell'infiammazione;
• Stretta correlazione con problemi cardiaci e respiratori, oltre che ovviamente neoplastici;
• Frequente disfagia correlata.

È Pericolosa?

Perché la cachessia neoplastica è pericolosa?

La cachessia neoplastica è una condizione molto pericolosa, in quanto fornisce un importante contributo all'aumento di morbilità per altre patologie di mortalità complessiva del paziente oncologico.

L'abbassamento delle scorte di glicogeno, la deplezione delle riserve lipidiche, il catabolismo proteico (evidente sulla muscolatura), l'insorgenza di ipovitaminosi e l'abbassamento dei livelli di oligoelementi, soprattutto in combinazione tra loro, portano a stati di malnutrizione profonda simili a quadri patologici gravi come marasma e kwashiorkor.

Importanza della Diagnosi

Importanza della diagnosi di cachessia neoplastica

Di recente sono state stabilite chiare linee guida per il riconoscimento, quanto più precoce possibile, di questa grave forma di malnutrizione.

La consapevolezza di questa sindrome (nelle sue varie forme) è di enorme importanza clinica poiché, diversamente da altre circostanze, può essere invertita e quindi curata (almeno in parte) grazie alle moderne tecniche di iperalimentazione.

È anche evidente l'essenzialità del poter riconoscere quanto più accuratamente possibile gli effetti metabolici prodotti dai tumori, indipendentemente dalle alterazioni anatomiche o dall'insufficiente apporto nutrizionale – come le sindromi endocrine prodotte da tumori non endocrini.

Tali effetti sono di elevata importanza concettuale, in quanto dimostrano la secrezione da parte del tumore di sostanze tossiche che agiscono in siti distanti da quello anatomicamente coinvolto. Com'è deducibile, riuscendo a gestirli si potrebbe migliorare il trattamento della cachessia neoplastica anche sul versante nutrizione-indipendente.

Inoltre, lo studio di queste conseguenze potrebbe aprire la strada alla comprensione dei meccanismi di aggressione del cancro.

Trattamento e Dieta

Come trattare la cachessia neoplastica?

Il trattamento della cachessia non è semplice. Solo per quella neoplastica, si possono utilizzare farmaci come medrossiprogesterone acetato (MPA) e megestrolo acetato (MA).

Ci teniamo a specificare che ogni soggetto malato di tumore dovrebbe essere sostenuto sul piano psicologico; non dimentichiamo che l'anoressia associabile alla cachessia neoplastica può avere un'origine nervosa molto forte; pertanto, migliorando la condizione mentale, si possono aumentare anche i parametri fisici.

Nelle forme precoci si può tratte vantaggio da un certo tipo di attività fisica, ovviamente destinata al potenziamento muscolare, o meglio, alla prevenzione del catabolismo.

Sul piano nutrizionale, il discorso si complica ulteriormente. La miglior cura è la prevenzione, ma non sempre è possibile, talvolta per un esordio molto veloce.

A tal proposito consigliamo di consultare le linee guida AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Meica), di certo un buon riferimento bibliografico ad oggi disponibile.

Poco più di mezzo secolo fa, alcuni ritenevano addirittura pericoloso ipernutrire i soggetti cachettico-neoplastici per l'eventualità che un elevato apporto nutrizionale potesse favorire la crescita del tumore. Oggi sappiamo che il timore è infondato e che, per contro, è indispensabile colmare le lacune nutrizionali dei soggetti per aumentarne lo stato di salute e ridurne la comorbilità e la mortalità relativa.

Ovviamente, tutto può cambiare molto a seconda della via di assunzione. Nutrendosi per bocca (anche con sondino naso-gastrico) si deve far fronte a complicazioni come nausea e vomito, disfagia, malassorbimento ecc. D'altro canto, si assicura un certo grado di mantenimento all'apparato digerente. Nutrendosi

Nutrendosi per via parenterale, la statistica suggerisce "generalmente" una minor aspettativa di vita; tuttavia, si possono aggirare gli scogli legati a digestione e assorbimento, ragione per la quale spesso è inevitabile.

Per i soggetti non autonomi o ad alto rischio di peggioramento dello stato nutrizionale, è spesso impiegata la via parenterale. Le formulazioni non dovrebbero essere standardizzate, poiché i quadri clinici sono spesso molto diversi.

Di norma tuttavia, vitamine idro- e liposolubili, minerali, amminoacidi essenziali (soprattutto ramificati, per contrastare il catabolismo muscolare) e grassi essenziali (soprattutto EPA e DHA, per l'effetto positivo sull'infiammazione sistemica) dovrebbero rientrare sempre nel protocollo.

Se invece parliamo di soggetti autosufficienti che si nutrono normalmente per bocca, la quantità di calorie da glucidi e lipidi dipende ovviamente dal livello di attività motoria complessivo. Come abbiamo detto, se da un lato aumenta il metabolismo basale, dall'altro può ridursi a quasi nulla la motricità generale. Detto questo, in genere si tenta di nutrire "più possibile" il soggetto, anche considerando la frequente inappetenza associata ad altri problemi che riducono l'intake dietetico totale.

La razione proteica andrebbe curata con attenzione, sia sul piano quantitativo che qualitativo, vista la tendenza all'aumento di catabolismo proteico generalizzato – che non compromette solo il trofismo muscolare, ma le proteine plasmatiche come l'albumina.