Trapianto di Fegato: cos'è, quando è necessario e quali rischi comporta
Ultima modifica 29.11.2019
INDICE
  1. Cos'è il trapianto di fegato
  2. Quando si rende necessario?
  3. Rischi dell'operazione
  4. Come prepararsi all'intervento
  5. Procedura
  6. Modalità e tempi di recupero

Il trapianto di fegato è un intervento di chirurgia con cui si sostituisce il fegato, irreversibilmente malato, di un individuo con un fegato sano proveniente da un donatore.

Il donatore è un individuo che può essere morto di recente oppure vivente; in quest'ultimo caso la donazione di fegato è solo parziale, ma - considerate le enormi capacità rigenerative dell'organo - può comunque rivelarsi altrettanto efficace.

Data l'enorme richiesta, i candidati al trapianto di fegato vengono scelti dopo una lunga serie di esami specifici. Se al termine delle indagini l'individuo risulta idoneo all'intervento, viene inserito in una lista d'attesa e chiamato non appena possibile. 

L'operazione chirurgica è molto lunga e richiede un'equipe di medici esperti. Se non insorgono complicazioni, come per esempio rigetto, infezioni post-chirurgiche o mancata ripresa funzionale dell'organo trapiantato, il paziente può tornare gradualmente a condurre una vita normale.

Cos'è il trapianto di fegato

Il trapianto di fegato è l'intervento chirurgico con cui si provvede a sostituire un fegato irrimediabilmente danneggiato con un altro sano, proveniente da un donatore compatibile dal punto di vista sanguigno.

Il donatore, di solito, è una persona deceduta da poco per morte cerebrale o cardiaca, oppure, se ci sono le condizioni, può essere anche un individuo vivente. Infatti, il fegato è un organo straordinario, in grado di autorigenerarsi anche dopo una sua asportazione parziale.

Prima di ricevere un fegato nuovo, un individuo dev'essere sottoposto a diversi esami, mirati a valutare se ci sono le condizioni appropriate per un trapianto. Se un paziente è considerato idoneo, viene inserito in una lista d'attesa, in cui sono presenti altre persone nelle sue stesse condizioni sia pure con diverso grado di gravità.

Funzioni di un fegato sano

Il fegato è uno degli organi più complessi del corpo umano; non a caso, svolge un numero elevatissimo di funzioni, molte delle quali fondamentali per la vita.

Tra i compiti più importanti, si ricordano:

  • La produzione di fattori della coagulazione, per bloccare le perdite di sangue
  • La regolazione dei livelli di colesterolo nel sangue
  • La produzione di proteine e ormoni essenziali
  • La "pulizia" del sangue, da tossine e agenti infettivi
  • Rifornire di energia l'organismo, quando questo è in deficit
  • Produrre e secernere la bile 

Quanto è comune il trapianto di fegato?

Il numero di persone che avrebbero bisogno di un trapianto di fegato è elevato e decisamente superiore al numero di donatori esistenti. 

Dai dati ufficiali del Centro Nazionale Trapianti del 2018, in Italia il numero di trapianti di fegato effettuati è stato di 1246, ma i pazienti in lista d'attesa erano 1481. Dal 1992 al 2018, sempre in Italia, i trapiantati sono stati oltre 20.000. 

La percentuale di sopravvivenza a un anno è dell'86,8% e l'85,5% riprende un'attività lavorativa. A cinque anni dal trapianto la sopravvivenza dei pazienti si attesta dal 75 all'80%.

La causa più frequente che impone il trapianto di fegato è la cirrosi causata da diverse cause tra le quali le malattie metaboliche e i disordini alimentari (steatoepatite), il consumo eccessivo di alcool, le epatiti immunitarie (cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante, epatiti autoimmuni) e le malattie virali quali l'epatite B e l'epatite C (si veda il capitolo successivo), anche se quest'ultima da alcuni anni è perfettamente trattata con i nuovi farmaci antivirali.

Un capitolo a parte meritano i tumori epatici tra i quali soprattutto l'epatocarcinoma, se presenta caratteristiche di scarsa aggressività o altri tumori primitivi o secondari entro precisi protocolli di ricerca clinica.

Quando si rende necessario?

Il fegato, per svariati motivi, può danneggiarsi in modo profondo e perdere definitivamente ogni sua funzione. Questo processo è noto come insufficienza epatica.

Individui con una grave insufficienza epatica sono i candidati migliori per un trapianto di fegato, in quanto tale intervento rappresenta l'unica cura efficace per salvargli la vita. Ma quali sono le cause di insufficienza epatica e, indirettamente, di trapianto di fegato?

Cause di insufficienza epatica

L'insufficienza epatica grave può avere diverse origini.

La causa principale e anche più comune è la cirrosi (o cirrosi epatica), ovvero quel processo in cui le cellule del fegato (gli epatociti) muoiono e vengono sostituite da tessuto cicatriziale o fibroso.

La cirrosi epatica è, di solito, provocata da:

Tra le cause meno comuni, vanno citate, invece:

Insufficienza epatica acuta e cronica

La velocità con cui compaiono i sintomi di insufficienza epatica distingue tale condizione patologica in:

  • Insufficienza epatica acuta. La sintomatologia compare improvvisamente, si evolve nell'arco di pochissimo tempo e può avere effetti drammatici. È un evento raro, che si verifica, di solito, a causa di un avvelenamento da paracetamolo (un comune analgesico) o da altre sostanze (es. avvelenamento da A. Phalloides).
  • Insufficienza epatica cronica. I disturbi si instaurano lentamente e possono impiegare diversi mesi, se non anni, per danneggiare gravemente il fegato. Tra le due, è la forma di insufficienza epatica più frequente.

Importanza del trapianto di fegato

Diversamente da quanto accade per cuore, reni e polmoni, non esiste, oggigiorno, un organo artificiale o un dispositivo meccanico (come ad es. la dialisi renale) in grado di sostituire un fegato mal funzionante. L'unica soluzione possibile, quando il danno epatico è profondo e irreparabile, è il trapianto d'organo umano. Ciò spiega diversi aspetti: non solo le difficoltà nel recuperare un organo compatibile con il paziente, ma anche l'enorme richiesta, i tempi di attesa e l'iter da seguire per rientrare nelle liste di attesa.

Rischi dell'operazione

Il trapianto di fegato è un intervento molto delicato e non privo di complicazioni.

Per prevenire il rischio di rigetto, che l'organismo mette in atto nel momento in cui riconosce come 'non suo' l'organo trapiantato (non-self), è obbligatoria l'assunzione di farmaci immunosoppressori; questi vengono somministrati con l'idea che, indebolendo il sistema immunitario, l'organo trapiantato non venga aggredito e "trattato" dalle difese immunitarie come un qualcosa di estraneo all'organismo.

Un elenco delle possibili complicanze a cui può andare incontro un trapiantato di fegato è il seguente:

  • Rigetto o fallimento del trapianto
  • Infezioni virali e fungine
  • Trombosi dei vasi ricostruiti durante il trapianto
  • Problemi alle vie biliari
  • Diabete
  • Insufficienza renale
  • Neoplasie di vario tipo
  • Malattie linfoproliferative post-trapianto

Rigetto o fallimento del trapianto

Rigetto e fallimento del trapianto sono due situazioni distinte, ma ugualmente gravi.

Il rigetto si verifica quando il sistema immunitario non riconosce l'organo trapiantato (in questo caso, il fegato) e lo aggredisce come fosse qualcosa di estraneo.

La parola fallimento, invece, fa riferimento all'insuccesso operativo dell'organo, il quale manifesta una ripresa funzionale non ottimale dopo l'impianto per motivazioni legate generalmente ad un danno d'organo durante l'osservazione del donatore (ipotensioni, traumatismi, abitudini di vita non riferite): questa situazione si verifica nell'1-5% dei casi. 

Un'altra grave causa di insufficienza d'organo sono le trombosi dell'arteria epatica o della vena porta, ricostruite durante il trapianto.

Il rigetto, se ha luogo, avviene dopo 7-14 giorni e riguarda indicativamente il 25% dei casi (ampia variabilità in letteratura tra le varie casistiche) ma nella maggior parte dei casi si risolve con un incremento della terapia immunosoppressiva senza danni permanenti all'organo trapiantato.

Il fallimento, quando si verifica, si osserva nel giro di pochi giorni, interessa il 5-7% dei trapianti e richiede nella maggioranza dei casi un retrapianto urgente.

Infezioni

Le infezioni batteriche, fungine e virali sono particolarmente frequenti nei trapiantati di fegato e non solo. La causa è legata, come anticipato, all'assunzione di farmaci immunosoppressori e strettamente dipendenti dalle condizioni cliniche del paziente al momento del trapianto (MELD elevato, sarcopenia, fragilità e decadimento clinico con frequenti e continue ospedalizzazioni). Infezioni gravi possono causare il decesso del paziente e rappresentano la principale causa di mortalità nel primo mese posto-operatorio.

Le infezioni da funghi riscontrate sono quelle sostenute da candidosi (più frequenti) o le polmoniti fungine (molto rare).

Le infezioni virali più comuni, invece, sono quelle causate da citomegalovirus; queste possono essere prevenute assumendo antibiotici per diversi mesi dopo l'intervento.

Insufficienza renale

Come l'insufficienza epatica costituisce la perdita delle funzioni del fegato, così l'insufficienza renale è la riduzione drastica delle capacità dei reni.

Secondo una fonte inglese, tale situazione si verifica in un trapiantato di fegato ogni 5 e ha, come probabile causa scatenante, l'assunzione (ancora una volta) di farmaci immunosoppressori.

Sintomi di insufficienza renale

Neoplasie

Coloro che si sono sottoposti a trapianto di fegato sono maggiormente predisposti ai tumori della pelle, della cervice uterina (nelle donne) e delle cellule linfoidi (linfoma).

La causa più accreditata sembra essere legata agli immunosoppressori, anche se permangono alcuni dubbi in merito.

Si è stimato che i tumori della pelle (su tutti, melanomi e sarcomi di Kaposi) hanno una probabilità d'insorgenza venti volte superiore agli individui sani non trapiantati. Per questo motivo, si raccomanda al paziente di evitare un'eccessiva esposizione al sole o a luci ultraviolette artificiali.

Come prepararsi all'intervento

A differenza della disponibilità di fegati trapiantabili, la richiesta di interventi è enorme. Per questo motivo, prima di essere considerato idoneo per un trapianto di fegato, un individuo con problemi epatici viene sottoposto a una lunga serie di esami mirati. Se al termine di questi controlli molto rigorosi, il paziente ha tutte le caratteristiche necessarie, allora viene inserito in una lista d'attesa insieme ad altri che come lui hanno gli stessi problemi.

Quando arriverà il suo turno, verrà chiamato dal Centro Trapianto che ha eseguito i test su di lui e verrà sottoposto all'operazione.

Come avviene l'inserimento nella lista d'attesa

A mettere in contatto un Centro Trapianti con un paziente è il medico curante, il quale, dopo vari esami, ipotizza che possano esserci le condizioni per l'inserimento in lista d'attesa.

A quel punto, il malato verrà visitato da un equipe di medici ed esperti (chirurghi, epatologi, anestesisti-rianimatori, infermieri, assistenti sociali ecc.), i quali, solo dopo un'analisi accurata, decreteranno se il trapianto è la soluzione più indicata.

I test utili sono numerosi e di diversa tipologia:

  • Test di laboratorio: vengono eseguiti, prima di tutto, esami del sangue e delle urine. Dopodiché, si va più a fondo, con degli screening tumorali. Queste analisi servono a stabilire lo stato di salute del paziente e se questo può sopportare un trapianto di fegato.
  • Esami radiologici: servono a chiarire, ulteriormente, lo stato di salute del paziente. Inoltre, un'immagine del fegato e, in generale, della cavità dove questo risiede, dà un'idea delle dimensioni degli organi interni, posti nelle immediate vicinanze del fegato. TAC e RMN con mezzo di contrasto sono indispensabili per evidenziare l'esatta anatomia vascolare del fegato, la pervietà dell'arteria epatica e della vena porta (condizione indispensabile per poter effettuare tecnicamente l'intervento) e l'eventuale presenza  e le caratteristiche di una neoplasia epatica.
  • Esami cardiaci: un sistema cardiocircolatorio sano è una condizione imprescindibile per poter ricevere un fegato nuovo.
  • Valutazione psicologica e sociale: la prima serve a capire se il paziente è mentalmente pronto a ricevere un nuovo fegato e se è a conoscenza dell'importanza dell'intervento e delle implicazioni che esso include. La seconda valuta se familiari e amici stretti del malato sono in grado di seguire quest'ultimo, qualora avesse bisogno di aiuto.
  • Valutazione di eventuali dipendenze: vengono valutate le inclinazioni, verso alcol, droga e fumo, del paziente. Coloro che si dimostrano dipendenti o sono considerati a rischio, vengono inseriti in lista d'attesa solo dopo un percorso psicoterapeutico.

Se ciascuna di queste valutazioni risulterà positiva (cioè a favore dell'intervento), allora il paziente verrà inserito in lista d'attesa.

In quali situazioni si è esclusi dalla lista d'attesa?

  • Gravi malattie infettive (se dovesse trattarsi di una malattia passeggera, si può attendere la guarigione da questa e, poi, proporsi di nuovo per l'inserimento in lista)
  • AIDS attiva: l'infezione da HIV trattata può essere considerata come indicazione a trapianto
  • Gravi disturbi cardiocircolatori
  • Tumore extraepatico in una qualsiasi parte del corpo
  • Essere incapaci di prendersi cura della propria salute
  • Assenza di familiari o amici stretti in grado di seguire il paziente, se questo dovesse aver bisogno di un aiuto

Posizione nella lista d'attesa

Ci sono malati di fegato più gravi di altri. I primi, dopo i controlli sopraccitati, verranno inseriti in una posizione più avanzata rispetto ai secondi.

La gravità dell'insufficienza epatica di un paziente può essere contrassegnata con due diversi punteggi: il MELD (acronimo inglese per Model for End-Stage Liver Disease) e il Child-Pugh.

Quanto dura l'attesa per un trapianto?

I tempi di attesa per un trapianto di fegato sono variabili (da settimane a mesi) e non è possibile stabilirli con esattezza. Essi dipendono soprattutto da:

  • Gruppo sanguigno del paziente, per un discorso di compatibilità di sangue. Ci sono gruppi sanguigni più rari di altri e questo incide non poco sulla disponibilità di organi trapiantabili.
  • Dimensioni corporee simili tra donatore e ricevente. Se peso e altezza coincidono, è probabile che gli organi interni siano grandi uguali.
  • Posizione nella lista d'attesa, stabilita dal punteggi MILD e Child-Pugh: la gravità e la severità delle condizioni cliniche stabiliscono la priorità del trapianto al di là del tempo trascorso in lista.

La chiamata dal Centro Trapianti

La chiamata dal Centro Trapianti, che informa il paziente della disponibilità dell'organo, può avvenire in qualsiasi momento della giornata. Per questo motivo, quando si è in lista d'attesa, è bene farsi trovare sempre a disposizione, per poter così rispondere alla convocazione. 

È molto importante, una volta ricevuta la comunicazione, astenersi dal mangiare e dal bere, perché, come si vedrà, è prevista l'anestesia generale.

Procedura

Il trapianto di fegato è un'operazione chirurgica molto delicata, che per questo motivo va eseguita in anestesia generale. 

Il fegato proviene, solitamente, da un donatore deceduto per morte definita con criteri cerebrali o cardiaci, anche se non è escluso che possa provenire da un vivente. Questa seconda possibilità - che molto spesso vede come protagonisti membri della stessa famiglia (in questo caso c'è una forte vantaggio per compatibilità immunologica) o amici molto legati tra loro - è permessa dalla straordinaria capacità del fegato di autorigenerarsi, dopo un'asportazione parziale.

Personale medico e specializzato

L'equipe di medici ed esperti che si occupa di eseguire il trapianto, e di seguire il paziente durante la degenza post-intervento, è formata da diverse figure, tutte ugualmente importanti:

  • Medico anestesista
  • Chirurgo
  • Infermiere specializzato in trapianti
  • Medico epatologo
  • Fisioterapista
  • Psicologo
  • Assistente sociale

Anestesia generale

Quando si dice che un intervento si esegue in anestesia generale, significa che il paziente è incosciente e non avverte dolore al momento dell'operazione.

L'anestesia generale si esegue somministrando, per via endovenosa e/o tramite inalazione, farmaci anestetici e antidolorifici; questi, una volta conclusa la procedura chirurgica, vengono sospesi affinché il paziente possa riprendere i sensi. 

È d'obbligo eseguire l'intervento dopo intubazione (ovvero l'inserimento di un tubo in bocca e fino alla trachea), per consentire all'individuo in cura una respirazione corretta e regolare.

Per evitare che insorgano complicazioni dovute all'anestesia generale, è bene attenersi alle istruzioni del medico, il quale si raccomanda, prima di tutto, di astenersi da cibo e bevande al momento della chiamata da parte del Centro Trapianti.

Trapianto di fegato da donatore deceduto

Il trapianto di un fegato proveniente da un donatore morto, si esegue nel seguente modo.

Il chirurgo, prima di tutto, incide l'addome del paziente per aver accesso alla cavità addominale; successivamente isola il fegato malato dai collegamenti con i vasi sanguigni e le vie biliari. 

Fatto ciò, procede con la rimozione e la sostituzione dell'organo epatico.

Infine, prima di richiudere l'addome con diversi punti di sutura, ristabilisce tutte le connessioni tra fegato, vasi sanguigni e dotti biliari.

Al termine dell'intervento, il paziente viene mantenuto in osservazione per diversi alcuni giorni in terapia intensiva e quindi per una decina di giorni in reparto di degenza.

Cos'è lo split liver?

Lo split liver, tradotto in italiano "fegato diviso", è un normale trapianto di fegato da donatore morto, dove però il fegato da impiantare viene diviso in due: la parte più grande è destinata a un ricevente adulto, mentre la parte più piccola è assegnata a un ricevente pediatrico o di ridotta corporatura.

Trapianto di fegato da donatore vivente

L'intervento sul donatore prevede l'incisione dell'addome e l'asportazione di uno dei due lobi del fegato: il lobo destro, che è più grande, è riservato ai pazienti adulti o di corporatura normale, mentre il lobo sinistro, che è più piccolo, è riservato ai pazienti giovani (in genere bambini) o di ridotte dimensioni corporee.

L'intervento sul ricevente è del tutto uguale a quello praticato nel caso di trapianti da donatori deceduti.

I lobi, sia nel ricevente che nel donatore, crescono molto velocemente: dopo un mese circa dal trapianto, infatti, il fegato ha già raggiunto l'85% della sua dimensione originale.

Il grosso vantaggio di un trapianto da donatore vivente è rappresentato dal fatto che i tempi di attesa sono notevolmente ridotti. Infatti, se c'è compatibilità di gruppo sanguigno tra due membri della stessa famiglia (o anche tra due amici molto stretti), l'operazione può essere quasi immediata (generalmente entro un mese) espletati i necessari accertamenti sul donatore.

Quanto dura l'intervento?

Alcuni interventi di trapianto di fegato possono durare anche 12 ore. In centri esperti l'intervento dura in media 5 ore.

Modalità e tempi di recupero

A operazione conclusa, il paziente deve trascorrere qualche giorno in terapia intensiva, sotto stretto controllo medico, per capire come l'organismo reagisce al trapianto.

Se tutto procede per il meglio e senza complicazioni, l'individuo trapiantato viene ricoverato in un reparto ospedaliero per almeno un paio di settimane. In questo arco di tempo, medici e personale specializzato si occuperanno di insegnare al degente come avere massima cura della propria salute e quali farmaci assumere a dimissione avvenuta.

Farmaci

La terapia farmacologica a base di immunosoppressori comincia da subito e dura per tutto il resto della vita. All'inizio se ne occupa il personale medico, ma successivamente dovrà essere il paziente a prendersene cura: ciò spiega perché sono richiesti numerosi esami, volti a capire se una persona è o meno in grado di gestire la propria salute.

Oltre ai farmaci immunosoppressori, è assai probabile che nei primi giorni vengano somministrati anche degli antidolorifici, in quanto l'operazione è alquanto invasiva.

Approfondimento: gli immunosoppressori

Gli immunosoppressori, riducendo l'efficienza del sistema immunitario, prevengono il rigetto del fegato trapiantato. Nonostante si tratti di una terapia rischiosa, in quanto espone il paziente a infezioni e ad altri disturbi (si veda il capitolo dedicato ai rischi dell'operazione), essa è fondamentale affinché il nuovo organo non venga "trattato" come un oggetto estraneo all'organismo. Specie all'inizio, quando il rischio di rigetto è alto, le dosi di immunosoppressori sono elevate. Un'eventuale riduzione delle quantità è una scelta che spetta al medico curante e viene presa in considerazione dopo due o tre mesi.

I principali preparati farmacologici sono gli inibitori della calcineurina, il micofenolato o gli inibitori m-TOR (che presentano minore tossicità renale ma minore potenza immunosoppressiva) e i corticosteroidi.: questi ultimi vengono generalmente sospesi entro i primi 3 mesi tranne nei casi di patologie autoimmunitarie.

Controlli periodici

Da quando si conclude l'intervento e per il resto della vita, un individuo trapiantato di fegato deve sottoporsi a controlli periodici, che valutino il suo stato di salute generale e quello del fegato trapiantato.

I controlli consistono principalmente in esami del sangue.

Risultati

Alcune importanti raccomandazioni

  • Evitare il contatto con persone malate, anche se si tratta di una semplice influenza
  • Riprendere, in modo graduale, l'attività fisica
  • È assolutamente vietato bere alcolici, fumare e assumere droghe
  • Rivolgersi al medico prima di assumere qualsiasi farmaco
  • Sottoporsi con regolarità ai controlli medici
  • Evitare un'esposizione eccessiva ai raggi ultravioletti del sole

Se non si verificano complicazioni, il ritorno a una vita normale può richiedere da 6 a 12 mesi. Al termine di questo lungo periodo, il paziente può tornare anche a lavorare e a svolgere attività fisica, a patto che continui ad assumere immunosoppressori e abbia cura della sua salute.

I tempi di guarigione potrebbero allungarsi se le condizioni del paziente, prima dell'intervento, erano molto gravi o se ha dovuto aspettare a lungo il trapianto.

Da alcune indagini statistiche italiane (i cui risultati sono molto simili a quelli di altri paesi) è emerso che circa il 75-80% delle persone sottoposte a trapianto di fegato sopravvive almeno altri 5 anni, dopo l'intervento.