Insufficienza Epatica

Generalità

L'insufficienza epatica è un grave disagio che colpisce il fegato.
“Insufficienza” è sinonimo di “incapacità” e si riferisce al cattivo funzionamento dell'organo.
Nello specifico, si parla di insufficienza epatica quando il fegato NON è più in grado di volgere le funzioni metaboliche a cui è preposto.
Questo disagio compromette l'omeostasi di tutto l'organismo e provoca delle gravissime complicazioni, anche mortali.
L'insufficienza epatica si suddivide in due tipologie: acuta e cronica.
L'insufficienza epatica acuta è contraddistinta da uno sviluppo molto rapido e in alcuni casi può essere reversibile. Quella cronica, invece, è progressiva e si associa, nella forma più avanzata, alla cirrosi e al carcinoma; raramente queste due complicazioni della forma cronica possono essere invertite.
Le possibili cause dell'insufficienza epatica sono moltissime: patogene, farmacologiche o tossiche, ereditarie, autoimmuni ecc.
I sintomi, i segni clinici e le complicazioni dell'insufficienza epatica possono essere di vario genere; certi fattori sono presenti sia nella forma acuta che cronica, mentre altri risultano più specifici.
Il trattamento è vincolato all'agente scatenante e può variare sensibilmente in base alle complicanze annesse, come: ipertensione portale, ascite, encefalopatia, emorragie ecc.

Insufficienza Epatica Acuta

L'insufficienza epatica acuta è caratterizzata da uno sviluppo molto rapido. In questo caso, la disfunzione interessa fino all'80-90% delle cellule presenti nel fegato.
Si manifesta tipicamente senza alcuna malattia preesistente.
Il ritmo evolutivo dell'insufficienza epatica acuta influenza la prognosi; più è rapido, maggiori sono le possibilità di esito infausto.

Suddivisione

Definire accuratamente la rapidità di esordio nell'insufficienza epatica acuta non è semplice.
Esistono molte suddivisioni che si basano sull'insorgenza dei primi sintomi epato-specifici e/o di encefalopatia.
Una classificazione definisce l'insufficienza epatica acuta come “lo sviluppo di encefalopatia entro 26 settimane dalla comparsa dei sintomi epatici”. Opera poi un ulteriore suddivisione in:

• Insufficienza fulminante: che prevede l'insorgenza di encefalopatia entro 8 settimane;
• Sub-fulminante: che prevede l'esordio di encefalopatia dopo 8 settimane MA non oltre le 25.

Un'altra suddivisione definisce:

• Insufficienza epatica iperacuta: che prevede l'insorgenza entro 7 giorni;
• Insufficienza epatica acuta: che prevede l'esordio tra 7 e 28 giorni;
• Insufficienza epatica sub-acuta: che prevede l'insorgenza tra 28 giorni e 24 settimane.

Cause

Le cause più comuni di insufficienza epatica acuta sono:

• Sovradosaggio di paracetamolo: è un farmaco antidolorifico e contro la febbre (ad esempio, la tachipirina).
• Reazione idiosincrasica ai farmaci: si tratta di una risposta avversa a prodotti normalmente tollerati (ad esempio le tetracicline e il troglitazone).
• Abuso alcolico: oltre la dose accettabile di 1-3 unità al giorno (12-36g/die), ma non si conosce una soglia patogenetica vera e propria.
• Contagio virale: provocato dal HAV (epatite A) e dal HBV (epatite B); molto raramente da HCV (epatite C), più spesso responsabile di insufficienza epatica cronica.
• Steatosi gravidica acuta: insorge nella fase terminale della gravidanza; è rara e poco conosciuta.
• Idiopatiche: ovvero di causa sconosciuta.
• Sindrome di Reye: insorge nel bambino. E' provocata da infezioni che generalmente non compromettono il fegato (ad esempio l'Herpes zoster della varicella). L'utilizzo di aspirina può avere un ruolo significativo nel danno epatico.
• Sindrome di Wilson: è una patologia ereditaria che provoca l'accumulo di rame e può danneggiare il fegato.

Segni Clinici, Sintomi e Complicazioni

L'insufficienza epatica acuta può essere individuata grazie ai sintomi e ai segni clinici, precoci e tardivi.
I più importanti sono:

• Ittero: pigmentazione giallastra della pelle, degli occhi e delle mucose. E' causato dall'accumulo di bilirubina nel sangue. E' il segno clinico più precoce e determina una sintomatologia pruriginosa.
• Edema cerebrale: è dovuto a una concentrazione eccessiva di liquidi negli spazi intra- ed extra-cellulari del cervello. E' provocato dalla modifica della pressione oncotica del sangue e dall'eccesso di sostanze tossiche comunemente metabolizzate dal fegato. Sembrano coinvolti soprattutto i composti azotati residui dal metabolismo delle proteine (ad esempio l'ammoniaca). La riduzione della pressione oncotica è causata dall'insufficienza di proteine nel sangue (per compromissione della sintesi da parte del fegato).
• Encefalopatia: si tratta di una sofferenza cerebrale che, se non trattata, da una fase iniziale molto lieve può aggravarsi fino al coma e alla morte. E' provocata dall'edema e dall'intossicazione del cervello.
• Coagulopatia: è l'alterazione della funzione coagulante del sangue. Si misura con alcuni esami di laboratorio che rilevano: i livelli di proteine seriche, il tempo di protrombina e l'eventuale carenza piastrinica. Quest'ultima, detta trombocitopenia, è il difetto coagulativo più diffuso.
• Emorragie: sono versamenti, ematomi e petecchie provocati dalle coagulopatie. Possono essere banali ecchimosi o gravi versamenti (ad esempio nello stomaco).
• Insufficienza renale: è causata principalmente dal danno farmacologico (per esempio dal paracetamolo) o dal difetto circolatorio. Induce la cosiddetta sindrome epatorenale o insufficienza renale funzionale. Nell'insufficienza epatica acuta si manifesta nel 50% dei casi. La diagnosi può essere confusa dai livelli normali di urea nel sangue (dovrebbero essere elevati).
• Infiammazione e infezione: l'infiammazione sistemica è presente nel 60% dei casi. Questa induce progressivamente l'insufficienza multipla degli organi e aumenta il rischio di setticemia. La sepsi, ovvero l'infezione sistemica, si verifica nel 30-60% dei pazienti.
• Disordini metabolici: iponatriemia (riduzione del sodio nel sangue), ipoglicemia (del glucosio), ipokaliemia (del potassio), ipofosfatemia (del fosforo) e alcalosi metabolica. Sono indipendenti dalla funzione renale. Talvolta, si manifesta acidosi lattica (eccesso di acido lattico) a causa dell'ipossia periferica (carenza di ossigeno ai tessuti).
• Compromissione emodinamica e cardiorespiratoria: determinano l'abbassamento della pressione sanguigna (ipotensione) e ipossia tissutale (carenza di ossigeno alle periferie). Nel 60% dei casi insorge l'insufficienza surrenalica e nel 50% insorgono le complicazioni polmonari.

Il quadro clinico della steatosi gravidica acuta determina: compromissione emodinamica, diminuzione dell'appetito, urine scure, ittero, nausea, vomito e distensione addominale.

Fisiopatologia

L'insufficienza epatica acuta si sviluppa generalmente con necrosi cellulare centrale, che si espande ai tratti portali.
Il grado di infiammazione è variabile e proporzionale alla durata della malattia.

Valutazione e Diagnosi

Tutti i pazienti con evidenze cliniche suggestive di un livello moderato-grave di insufficienza epatica acuta dovrebbero essere sottoposti alla valutazione del tempo di protrombina e dello stato mentale.
Gli obbiettivi delle indagini sono quelli di:

• Monitorare la sofferenza mentale
• Stimare l'efficienza della coagulazione
• Valutare la rapidità di insorgenza globale
• Appurare l'assenza di malattie preesistenti.

Nel complesso, la diagnosi di insufficienza epatica acuta si basa su:

• Esame fisico
• Esami di laboratorio
• Storia del paziente
• Storia medica passata.

E' sempre necessario indagare sulle possibili esposizioni a virus, droghe o altre tossine che possono innescare la malattia.
Inoltre, la storia del paziente e gli esami clinici devono escludere la presenza di malattie croniche,m che potrebbero richiedere un trattamento diverso rispetto all'insufficienza epatica acuta.

Trattamento

I pazienti affetti da insufficienza epatica acuta devono essere gestiti in terapia intensiva nel modo più rapido possibile.
La malattia comporta il deterioramento repentino dello stato mentale e l'insufficienza multipla di vari organi.
Il decesso per insufficienza epatica acuta è possibile e probabile. Talvolta, per evitare il decesso, è necessario fare ricorso al trapianto di fegato. L'introduzione di questa pratica ha aumentato la sopravvivenza fino al 60% (contro il 15% preesistente).
La somministrazione precoce di antidoti, cure e terapie specifiche, contribuisce alla prevenzione di queste possibilità infauste.
Il trattamento dell'insufficienza epatica acuta deve tenere in considerazione i quadri morbosi e le varie comorbilità. Nello specifico:

• Complicazioni neurologiche: è necessario evitare l'iperidratazione e il conseguente aumento della pressione nel cranio e la neuropatia; inoltre, è necessario evitare l'intossicazione da ioni ammonio. Talvolta, si favorisce l'escrezione di gruppi azotati in eccesso e liquidi con la somministrazione lattulosio (un lassativo che provoca diarrea acquosa); talvolta si utilizzano anche i diuretici. Lo stato di agitazione incontrollabile della neuropatia è combattuto con i sedativi.
• Complicanze polmonari: l'edema e le infezioni polmonari sono comuni e possono richiedere l'applicazione di ventilazione meccanica. NB. Talvolta, l'uso della macchina peggiora l'edema cerebrale.
• Coagulopatie e sanguinamento gastrointestinale: richiedono spesso l'integrazione con vitamina K e la somministrazione di fattori della coagulazione o terapie sostitutive. Per evitare le emorragie gastriche, sono necessari farmaci inibitori della pompa protonica o analoghi.
• Nutrizione: talvolta, è necessario instaurare precocemente il sistema della nutrizione enterale (con sondino naso-gastrico). Sarebbe da evitare quella parenterale, che espone maggiormente il paziente al rischio di infezione sistemica. La restrizione proteica eccessiva NON è vantaggiosa tanto quanto si presumeva in passato. Oggi, si raccomanda un apporto proteico di circa 60g/die. Vanno predilette le soluzioni colloidali (a base di albumina), con glucosio (per mantenere la glicemia) e sali minerali contro i disordini elettrolitici.
• Infezioni: avvengono nell'80% dei casi e sono dovute al malfunzionamento del sistema immunitario. La funginemia diffusa (micosi nel sangue) è un indicatore molto grave. Le terapie farmacologiche profilattiche non si rivelano particolarmente efficaci.

Prognosi

La mortalità per insufficienza epatica acuta è elevata. Prima della scoperta tecnologica del trapianto di fegato superava l'80% dei casi. Allo stato attuale, la sopravvivenza globale a breve termine con il trapianto è superiore al 65%.

Insufficienza Epatica Cronica

L'insufficienza epatica cronica si verifica a causa di un danno al fegato che persiste nel lungo termine. Spesso evolve nella cirrosi del fegato e infine nel carcinoma epatico.

Cause

Le cause di insufficienza epatica cronica possono essere di vario genere, talvolta compresenti.
Ad esempio:

• Abuso alcolico e steatosi epatica alcolica (in certi casi, si associa alla steatoepatite NON alcolica): l'insufficienza epatica cronica si manifesta nel 10-20% dei soggetti che fanno abuso cronico di alcol. Il danno è provocato dall'alterazione del metabolismo cellulare, per la produzione eccessiva di acetaldeide e accumulo di altre sostanze. Può contribuire l'eccesso di: carboidrati, soprattutto raffinati, e grassi, soprattutto saturi o idrogenati; in linea di massima, tutti i cibi spazzatura.
• Epatite B o C: è provocata da un'infezione virale. In caso di epatite C, il 20-30% dei soggetti è destinato a sviluppare insufficienza epatica cronica. L'epatite B è meno grave ma può portare alla stessa sorte, soprattutto in presenza di HDV (epatite D, strettamente correlata).
• Cirrosi biliare primitiva: è scatenata da un problema del dotto biliare, che danneggia secondariamente il fegato.
• Colangite sclerosante primitiva: è una malattia colestatica (della cistifellea) correlata alle patologie infiammatorie intestinali (soprattutto retto colite ulcerosa).
• Epatite autoimmune: è provocata da una reazione immunitaria contro le cellule del fegato.
• Emocromatosi ereditaria: viene causata dall'accumulo di ferro. Si accompagna ad una storia familiare di insufficienza epatica cronica.
• Malattia di Wilson: come citato per l'insufficienza epatica acuta, è una patologia ereditaria che provoca l'accumulo di rame e può danneggiare il fegato.
• Steatoepatite NON alcolica: è causata da alcune compromissioni del metabolismo. Provoca infiammazione e accumulo epatico di grasso che, in un secondo momento, viene rimpiazzato dal tessuto cicatriziale. Si associa a obesità, diabete, malnutrizione proteica, malattia coronarica e trattamento con farmaci corticosteroidi. E' simile alla steatosi epatica alcolica, con la quale certe volte si accompagna.

Altre forme meno frequenti sono: cirrosi infantile indiana (colestasi neonatale con accumulo di rame nel fegato), deficienza di alfa 1-antitripsina, cirrosi cardiaca, galattosemia, glicogenosi di tipo IV, fibrosi cistica e assunzione di farmaci epatotossici o altre tossine.
A livello globale, il 57% dei casi è attribuibile all'epatite virale (tipo B nel 30% dei casi e tipo C nel 27%). L'abuso alcolico rappresenta il 20% dei casi. L'insufficienza epatica cronica NON è causata dall'infezione da HAV, invece responsabile - seppur abbastanza raramente - della forma acuta.

Segni e Sintomi

I segni e i sintomi dell'insufficienza epatica cronica sono spesso correlati alla necrosi (morte) delle cellule del fegato. Secondariamente, si legano all'ipertensione portale (aumento della pressione sanguigna nella vena porta).
Gli unici sintomi e segni clinici precoci sono: debolezza e perdita di peso.
Quelli tardivi sono i più gravi e relativi alla disfunzione epatica o alla fase avanzata della malattia. Si tratta di:

• Ittero: è la colorazione giallastra della pelle, degli occhi e delle mucose, causata dall'aumento della bilirubina. Talvolta, si associa all'imbrunimento dell'urina.
• Angioma ragno: sono lesioni vascolari causate dall'aumento dell'estradiolo (ormone tipicamente femminile).
• Eritema palmare: si mostra come l'arrossamento dei palmi causato dall'aumento degli estrogeni.
• Ginecomastia: si tratta dell'ingrossamento della ghiandola mammaria negli uomini. Anch'essa viene provocata dall'aumento degli estrogeni (talvolta dall'obesità).
• Ipogonadismo: è una diminuzione degli ormoni sessuali; può derivare da lesioni gonadiche primarie o dalla soppressione della funzione ipotalamica (parte del cervello) o pituitaria (della ghiandola ipofisi).
• Alterazione delle dimensioni del fegato: varia a seconda del caso. Nella cirrosi, l'organo è rattrappito.
• Fetore epatico: l'alito odora di muffa a causa dell'aumento ematico di dimetilsolfuro.
• Lividi e sanguinamento: causati dalla riduzione della sintesi epatica dei fattori della coagulazione.
• Ipertensione portale: è prevenuta con l'utilizzo del farmaco propranololo. Può causare l'insorgenza di:
• Varici esofagee sanguinanti; nei casi più gravi devono essere operate.
• Ascite: accumulo di liquido nella cavità peritoneale. E' rilevabile con l'aumento della circonferenza addominale.
• Ipersplenismo: aumento delle dimensioni della milza e riduzione delle piastrine nel sangue.
• Ipersensibilità farmacologica: viene causata dalla riduzione della capacità epatica di metabolizzare i farmaci.
• Gastropatia ipertensiva portale: si riferisce ai cambiamenti della mucosa dello stomaco. Avviene nelle persone con ipertensione portale. E' associata ad aggravamento della cirrosi.
• Encefalopatia epatica, danno renale e tendenza alle infezioni: sono gli stessi descritti nel capitolo: “Segni Clinici, Sintomi e Complicazioni” dell'insufficienza epatica acuta.
• Carcinoma epatocellulare: è il tumore primario del fegato più comune nelle persone con cirrosi epatica.

Fisiopatologia

L'insufficienza epatica cronica è spesso preceduta da epatite o steatosi epatica.
Se le cause vengono eliminate in maniera tempestiva, la condizione è reversibile. In caso contrario, il danno diventa permanente e può solo peggiorare.
L'insufficienza epatica cronica è tipica della cirrosi; questa si caratterizza per lo sviluppo di tessuto cicatriziale (fibrosi) che sostituisce quello normale.
In tal modo avviene un'alterazione del flusso sanguigno; inoltre, subentra una iper-attivazione delle cellule stellate e dei fibroblasti che peggiora la fibrosi. Parallelamente, aumenta la secrezione di vari mediatori chimici che promuovono la sintesi del tessuto fibroso e ne impediscono la demolizione.
La milza rimane congestionata e determina ipersplenismo, con un maggior sequestro delle piastrine circolanti nel sangue.
Compare anche l'ipertensione portale, ovvero la complicazione primaria responsabile di quadri morbosi parecchio gravi.

Valutazione e Diagnosi

I metodi per la diagnosi di insufficienza epatica cronica sono gli stessi di quella acuta. Per la cirrosi, invece, è necessaria la biopsia epatica.
I fattori maggiormente predittivi di cirrosi sono: ascite, valori piastrinici molto bassi, angioma ragno e un punteggio maggiore di 7 al test Bonacini (strumento diagnostico).

Prevenzione

La prevenzione per l'insufficienza epatica cronica su larga scala prevede:

• Riduzione del consumo di alcol etilico.
• Riduzione della trasmissione di epatite virale.
• Screening dei parenti di persone con malattie epatiche ereditarie.

Si hanno poche informazioni sui modulatori del rischio e di progressione della cirrosi.

Gestione e Trattamento

L'insufficienza epatica e la cirrosi avanzate NON sono reversibili.
Il trattamento potrebbe fermare o ritardare la progressione patologica e ridurre le complicanze o la possibilità di tumore. Ogni complicazione può richiedere un trattamento specifico.
E' necessario intraprendere una dieta sana ed equilibrata, con il giusto apporto: di calorie (la cirrosi può richiedere più energia), di nutrienti (soprattutto essenziali) e di antiossidanti.

Per approfondire: Dieta per l'insufficienza epatica »

Dal punto di vista farmacologico, si possono utilizzare vari farmaci per ridurre il prurito e alcuni antibiotici per le infezioni batteriche.
I lassativi riducono il rischio di costipazione; il lattulosio viene utilizzato per evitare l'accumulo di ioni ammonio e l'iperidratazione.
E' sempre necessario eliminare l'alcol etilico.
In caso di epatite virale può essere utile la somministrazione di interferone. In quella autoimmune, aiutano i corticosteroidi. Per approfondire: Farmaci per Curare le Epatiti
L'insufficienza epatica causata dalla malattia di Wilson viene trattata con una terapia chelante per rimuovere il rame. Per approfondire: Farmaci per Curare la Malattia di Wilson

Complicazioni e Trattamento

Esistono delle complicazioni tipiche dell'insufficienza epatica cronica che richiedono degli accorgimenti particolari.
Queste sono:

• Ascite: è necessaria la restrizione di sale alimentare. Può risultare determinante la somministrazione di diuretici, antagonisti dell'aldosterone e lassativi osmotici (poco utilizzati). In caso di urgenza, viene applicata la paracentesi (drenaggio).
• Varici esofagee sanguinanti: dovute all'ipertensione portale, vengono prevenute con l'utilizzo di propranololo. Nei casi più gravi si procede con la chirurgia.
• Encefalopatia epatica: provocata da un eccesso di azotemia e dall'edema, si può prevenire riducendo parzialmente le proteine totali o utilizzando amminoacidi ramificati in sostituzione a quelli aromatici. La riduzione dell'apporto proteico non può essere eccessiva o si corre il rischio di complicare ulteriormente la capacità di sintesi proteica del fegato.
• Gastropatia ipertensiva portale: si riferisce ai cambiamenti della mucosa dello stomaco nelle persone con ipertensione portale; è associata ad aggravamento della cirrosi.
• Il carcinoma epatocellulare: è il tumore primario del fegato, ovvero il più comune nelle persone con cirrosi epatica. Per approfondire: Farmaci per la Cura del Tumore al Fegato