Cardiopatie e disturbi metabolici: ipotesi di trattamento in palestra

A cura di Massimo Armeni

Sempre più spesso, sui giornali e alla televisione, si legge e si parla di crescente sovrappeso, tra gli adulti e i bambini, e di relativa obesità.
A completamento di tale quadro, il conseguente aumento dei fattori di rischio per le patologie atero-coronariche è in aumento esponenziale.
Non si parla altrettanto frequentemente però di come effettuare una corretta diagnosi e soprattutto di cosa fare nel caso i risultati fossero positivi ad un probabile evento cardiovascolare sfavorevole (CVD).
Al di là della terapia farmacologica o dell'intervento chirurgico, le linee guida sono completamente insufficienti e superficiali.
La terapia dietetica e la prescrizione di esercizio fisico sono le uniche armi veramente incisive a disposizione per contrastare disturbi acuti e cronici, ma in Italia, ad oggi, c'è una arretratezza scientifica e culturale spaventosa.
In America la situazione è diversa.
Pur essendo un paese nel quale regna un'evidente contraddizione - infatti l'obesità e le malattie cardiovascolari dilagano a fronte di programmi diagnostici e terapeutici all'avanguardia mondiale - il governo investe moltissimo, in proporzione al nostro, nella ricerca e nella sperimentazione.
La AACVPR (American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation), la AHA (American Heart Association) e l'ACSM (American College of Sports Medicine) sono le massime autorità che dettano le linee guida mondiali per la diagnosi e il trattamento delle patologie legate a CVD e ad obesità.
Secondo questi organismi, l'approccio iniziale col paziente è un momento di fondamentale importanza.
L'anamnesi deve essere completa, la stratificazione dei fattori di rischio legati ad una patologia cardiaca o metabolica deve essere eseguita esaurientemente, gli esami di laboratorio devono essere consultati tutti, e solo successivamente si può passare alla valutazione ed alla interpretazione dei tests clinici diagnostici.
Ma cerchiamo di riportare questi concetti teorici alla dimensione reale con un esempio pratico:

PAZIENTE:
A)
Sesso: donna
E tà: 48 anni
Razza: bianca
Storia familiare: menopausa prematura - morte improvvisa del padre all'età di 52 anni
Fumatrice: ha interrotto da 5 mesi
Pressione: 141/95
Colesterolo totale: 195 mg/die
Colesterolo LDL: 125 mg/dl
Colesterolo HDL: 33 mg/dl
Glicemia a digiuno: 116mg/dl
Trigliceridi: 280mg/dl
SGOT: 20u/L
SGPT: 12u/L
Azoto ureico: 15mg/dl
Ematocrito (%): 41
Creatinina: 1.0 mg/dl
Ferro totale: 100ug/dl
Indice di massa corporea: 26,0 kg/m2
Circonferenza vita: 86cm
Sedentarietà: la paziente non svolge attività fisica da circa 3 anni
Disturbi: ortopnea e dispnea notturna parossistica - edema alle caviglie
Malattie precedenti: nessuna malattia metabolica o di altro tipo

B)
Controindicazioni relative o assolute al test da sforzo: nessuna
Test submassimale diagnostico: condotto su tappeto mobile con protocollo Aåstrand-Ryhming a stadio singolo adattato
Incompetenze inotrope/cronotrope: assenti
Slivellamenti del tratto ST: assenti
Aritmie: assenti
Angina: assente
Ipo/ipertensione da sforzo: assente
Atassia o sincope: assenti
Cianosi o pallore: assenti
Crampi, dispnea, claudicatio: assenti
Dolori: assenti
VO2 max calcolato: 6.7 MET

Ad un primo colpo d'occhio, la paziente appare relativamente in salute: dagli esami ematochimici, dall'anamnesi, dai disturbi recenti e dal test diagnostico sottomassimale non vi sono riscontri di un possibile evento sfavorevole, ma osservando con più attenzione i dati ci accorgiamo che così non è.
Secondo le indicazioni degli organismi di cui sopra infatti, la paziente si presenta con ben 6 fattori di rischio per lo sviluppo di una malattia aterocoronarica e/o metabolica, i disturbi lamentati rappresentano un sintomo di possibile CVD, e il suo VO2 max è veramente troppo basso, il che dimostra una mediocre capacità funzionale.
La paziente rientra in una classe di livello B con stratificazione di: rischio moderato.
Il trattamento prevede il cambiamento dello stile di vita entro 6 mesi al massimo, la prescrizione di attività fisica e terapia dietetica per ridurre i fattori di rischio e portarli almeno a 2, nessuna terapia farmacologica.
Per l'esercizio fisico intenso- >70% FCmax o >60%Vo2 max- è richiesta la presenza di personale sanitario (medici o infermieri), non necessaria invece per l'esecuzione di esercizio ad intensità moderata- <65% FCmax o <55%Vo2 max-.
La paziente/cliente sarà allenata non più di 3 volte/settimana e per non più di 35-40 minuti per volta, monitorando costantemente l'andamento dell'acqua corporea totale e della massa magra, e adattando l'allenamento ai risultati dell'esame di composizione corporea.
L'esercizio fisico sarà ripartito in un iniziale warm-up, esercizi pluriarticolari a pesi liberi con intensità compresa tra il 40-55% di 1RM, camminata veloce e/o corsa su tappeto mobile ad una intensità compresa tra il 45-65% di FCmax a pendenza variabile, cool-down su tappeto al 30-40% FCmax.
Non sono previsti incrementi di resistenza muscolare o intensità di corsa, almeno per le prime 3-4 settimane; il successivo incremento di resistenza muscolare avverrà con un aumento delle ripetizioni e delle serie, non del carico allenante, almeno per i primi 3 mesi.
Particolare attenzione in fase di warm-up e cool-down.
Allungamenti "post-exercise" se il caso lo richiede, e rigorosamente "in catena".
Follow-up trimestrale.
Per l'esecuzione del test da sforzo submassimale non è richiesta la supervisione di personale medico -in America, in Italia si- che si rende necessaria invece per un test massimale.
La terapia dietetica, coadiuvata dal medico curante, sarà impostata con un protocollo di 5 pasti/die con rapporto tra macronutrienti così ripartito: 60% carboidrati, 20% proteine, 20% lipidi.
L'introito calorico è stimato sul metabolismo totale giornaliero, quindi sulla percentuale di massa magra della paziente; si rende perciò necessaria una analisi della composizione corporea, con follow-up mensile.
L'esempio di diagnosi e trattamento sopra esposto dovrebbe rappresentare la prassi, e non l'eccezione.
Inoltre, la collaborazione tra Medico e Clinico dell'esercizio è fondamentale per tutelare la salute delle persone.
Ad oggi, in Italia, è impensabile che ciò non avvenga!
In sintesi, le malattie metaboliche e le cardiopatie sono purtroppo in grande aumento, e la prescrizione di esercizio fisico e di terapia dietetica, unite alla terapia farmacologica quando il caso lo richiede, si rendono assolutamente indispensabili per la diagnosi ed il trattamento di tali patologie.

Bibliografia:

-Steve Glass, Ph.D.: "HFI®-ES®Workshop-Case Studies", American College of Sports Medicine 2005
-G.M.Pontieri: "Patologia e fisiopatologia generale", PICCIN
-Richardson et al.: "Physical activity and Mortality across Cardiovascular Disease Risk Groups",
November 2004-Medicine & Science in Sports & Exercise®, MSSE®, Official Journal of the American College of Sports Medicine
-Autori vari: "Fitness-la guida completa", I.S.S.A. Ed.Club Leonardo
-L.Pescatello,Barry A.Franklin et al.: "Exercise and Hypertension", 2004-Med. Sci. Sports Exerc., ACSM