La cardiopatia ischemica
A cura del Dott. Stefano Casali
Fattori anatomici
I vasi coronarici possono essere suddivisi in:
- vasi di conduttanza (grossi rami epicardici e loro diramazioni)
- vasi di resistenza (rami intramiocardici e arteriole).
Le resistenze coronariche sono regolate da fattori estrinseci (azione compressiva del miocardio ventricolare) e da fattori intrinseci (di natura neuroormonale, miogena e metabolica).
Fattori meccanici
- Il flusso coronarico si attua soprattutto in diastole poiché in sistole i rami intramurali vengono virtualmente occlusi dalla contrazione ventricolare.
- Ne consegue che la tachicardia predispone allo sviluppo di ischemia, poiché, accorcia il tempo di diastole.
- Gli strati subendocardici sono generalmente i più esposti all'ischemia, soprattutto perché maggiormente esposti alla pressione diastolica endocavitaria.
Fattori neurogeni
- Le arterie coronarie sono innervate dal S.N.A.
- La stimolazione dal ganglio stellato (ortosimpatico), provoca vasodilatazione (mediata dai recettori Beta) ma al contempo aumento della contrattilità e della frequenza cardiaca. Il blocco recettoriale Beta induce la comparsa di effetti alfa-mediati (vasocostrizione).
Fattori metabolici
- L'aumeno della richiesta metabolica del miocardio determina idrolisi di ATP e conseguente liberazione di adenosina nell'interstizio.
- L'adenosina induce una vasodilatazione (antagonizzando l'ingresso dello ione Calcio all'interno delle cellule muscolari lisce) soprattutto a livello dei vasi di resistenza, con un conseguente aumento del flusso coronarico proporzionale all'aumento delle richieste metaboliche.
- L'adenosina non è la sola sostanza implicata nel processo, (il sistema degli eicosanoidi, l'attività nitrossido sintetetasica) ma è verosimilmente la principale.
Fisiopatologia
Due sono i fattori che intervengono nella genesi dell'ischemia miocardica:
- La riduzione del flusso coronario.
- L'aumento del consumo miocardico di ossigeno (MVO2).
Riduzione del flusso coronario:
- In caso di aumento delle richieste metaboliche, il circolo coronarico non è più in grado di far fronte alle richieste con comparsa di ischemia.
- L'ischemia interessa inizialmente gli strati subendocardici.
- Una modulazione del tono coronarico legato a fattori neuroumorali può modificare temporaneamente la riserva coronarica; questo spiega la variabilità della soglia ischemica che abitualmente si osserva in clinica anche nello stesso soggetto.
Determinanti del consumo miocardico di O2:
Il cuore è un organo aerobio e, fisiologicamente, la determinazione del fabbisogno miocardico di O2 fornisce un indice accurato del suo metabolismo complessivo.
I principali determinanti del consumo miocardico di O2 sono:
- Frequenza cardiaca.
- Contrattilità.
- Tensione di parete.
Manifestazioni Cliniche
- Sindromi coronariche stabili: Angina da sforzo
- Sindromi coronariche acute (instabili): Angina instabile, Angina di nuova insorgenza, Angina postinfartuale, Angina in crescendo, Angina variante (vasospastica) di Prinzmetal.
Fattori precipitanti
- Attacco provocato da uno sforzo, in particolare può innescarsi con un lavoro che comporta l'utilizzo delle braccia al di sopra del livello della spalla.
- Ambiente freddo, camminare contro vento, camminare dopo un pasto abbondante.
- Crisi ipertensiva.
- Paura, rabbia, stati d'ansia, tensione emotiva.
- Rapporti sessuali.
Sintomi associati
- Respiro corto, vertigini, palpitazioni, debolezza.
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