La cardiopatia ischemica

A cura del Dott. Stefano Casali

Fattori anatomici

I vasi coronarici possono essere suddivisi in:

vasi di conduttanza (grossi rami epicardici e loro diramazioni)
vasi di resistenza (rami intramiocardici e arteriole).

Le resistenze coronariche sono regolate da fattori estrinseci (azione compressiva del miocardio ventricolare) e da fattori intrinseci (di natura neuroormonale, miogena e metabolica).

Fattori meccanici

Il flusso coronarico si attua soprattutto in diastole poiché in sistole i rami intramurali vengono virtualmente occlusi dalla contrazione ventricolare.
Ne consegue che la tachicardia predispone allo sviluppo di ischemia, poiché, accorcia il tempo di diastole.
Gli strati subendocardici sono generalmente i più esposti all'ischemia, soprattutto perché maggiormente esposti alla pressione diastolica endocavitaria.

Fattori neurogeni

Le arterie coronarie sono innervate dal S.N.A.
La stimolazione dal ganglio stellato (ortosimpatico), provoca vasodilatazione (mediata dai recettori Beta) ma al contempo aumento della contrattilità e della frequenza cardiaca. Il blocco recettoriale Beta induce la comparsa di effetti alfa-mediati (vasocostrizione).

Fattori metabolici

L'aumeno della richiesta metabolica del miocardio determina idrolisi di ATP e conseguente liberazione di adenosina nell'interstizio.
L'adenosina induce una vasodilatazione (antagonizzando l'ingresso dello ione Calcio all'interno delle cellule muscolari lisce) soprattutto a livello dei vasi di resistenza, con un conseguente aumento del flusso coronarico proporzionale all'aumento delle richieste metaboliche.
L'adenosina non è la sola sostanza implicata nel processo, (il sistema degli eicosanoidi, l'attività nitrossido sintetetasica) ma è verosimilmente la principale.

Fisiopatologia

Due sono i fattori che intervengono nella genesi dell'ischemia miocardica:

La riduzione del flusso coronario.
L'aumento del consumo miocardico di ossigeno (MVO2).

Riduzione del flusso coronario:

In caso di aumento delle richieste metaboliche, il circolo coronarico non è più in grado di far fronte alle richieste con comparsa di ischemia.
L'ischemia interessa inizialmente gli strati subendocardici.
Una modulazione del tono coronarico legato a fattori neuroumorali può modificare temporaneamente la riserva coronarica; questo spiega la variabilità della soglia ischemica che abitualmente si osserva in clinica anche nello stesso soggetto.

Determinanti del consumo miocardico di O2:

Il cuore è un organo aerobio e, fisiologicamente, la determinazione del fabbisogno miocardico di O2 fornisce un indice accurato del suo metabolismo complessivo.

I principali determinanti del consumo miocardico di O2 sono:

Frequenza cardiaca.
Contrattilità.
Tensione di parete.

Manifestazioni Cliniche

Sindromi coronariche stabili: Angina da sforzo
Sindromi coronariche acute (instabili): Angina instabile, Angina di nuova insorgenza, Angina postinfartuale, Angina in crescendo, Angina variante (vasospastica) di Prinzmetal.

Fattori precipitanti

Attacco provocato da uno sforzo, in particolare può innescarsi con un lavoro che comporta l'utilizzo delle braccia al di sopra del livello della spalla.
Ambiente freddo, camminare contro vento, camminare dopo un pasto abbondante.
Crisi ipertensiva.
Paura, rabbia, stati d'ansia, tensione emotiva.
Rapporti sessuali.

Sintomi associati

Respiro corto, vertigini, palpitazioni, debolezza.

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