Insufficienza respiratoria: trattamento e prevenzione

Trattamento

Allo stato attuale - pur disponendo di risorse terapeutiche (Ossigenoterapia a lungo termine, Ventiloterapia domiciliare) in grado, se attuate precocemente, di controllare e/o ritardare l'evoluzione dell'insufficienza respiratoria cronica -   non esiste un programma integrato di intervento su territorio nazionale finalizzato ad assicurare una corretta gestione dei vari livelli di gravità della patologia.
I presidi che vengono adottati per il trattamento di questa condizione morbosa altamente invalidante sono:

• Terapia patogenetica in rapporto ai differenti substrati fisiopatologici;
• Ossigeno Terapia a Lungo termine (OLT);
• Ventilazione Meccanica Domiciliare in pazienti cronicamente critici in fase di stabilità clinica (VMD);
• Prevenzione degli episodi di riacutizzazione dell'IRC;
• Trattamento dello squilibrio bioumorale associato alla condizione d'IRC;
• Trattamento delle complicanze cardiocircolatorie determinate dallo stato d'IRC ed, in  particolare, dall'ipertensione polmonare.

La Terapia patogenetica dell'IRC (insufficienza respiratoria cronica) è rappresentata da una serie di presidi farmacologici rivolti al miglioramento dei disturbi caratteristici del paziente con IRC, come la dispnea, il broncospasmo, l'ipersecrezione e la tosse. Questa forma di terapia può essere definita di tipo patogenetico, poiché interviene su vari substrati fisiopatologici dell'IRC, come, ad esempio, lo squilibrio ventilo-perfusivo determinato dalla cronica bronco-ostruzione (mediante i broncodilatatori, gli antibiotici ecc.) oppure il danno della diffusione alveolo-capillare (ad esempio con gli antinfiammatori).

Per ossigenoterapia a lungo termine (OLT) si intende la somministrazione continuativa, per la maggior parte delle ore giornaliere, di ossigeno, allo scopo di aumentare la pressione alveolare di O₂, in modo da ottenere valori di saturazione ossiemoglobinici vicini alla norma (> 90%); lo scopo dell'ossigenoterapia a lungo termine è quindi quello di intervenire sul danno tessutale da ipossia, cercando di prevenire le alterazioni fisiopatologiche indotte dalla condizione di carenza cronica di ossigeno. Generalmente l'ossigenoterapia a lungo termine viene programmata dal medico in modo da assicurare valori di paO₂ di almeno 65 mmHg o di saturazione ossiemoglobinica >90%.

La ventilazione meccanica domiciliare (VMD) aumenta la sopravvivenza dei pazienti con malattie neuromuscolari o della gabbia toracica, mentre il suo impiego nei pazienti con BPCO risulta efficace solo in casi selezionati.

La necessità di impostare un programma di prevenzione farmacologica degli eventi che causano riacutizzazione - come le infezioni o gli episodi di compromissione vascolare polmonare acuta (ad esempio da tromboembolia polmonare) - è data dal fatto che essi rappresentano un'importante causa di morte del paziente con insufficienza respiratoria cronica e, comunque, condizionano la storia naturale della malattia, poiché sono responsabili di un rapido deterioramento della funzione respiratoria che esaurisce la riserva funzionale del paziente.

Una regolarizzazione dell'apporto calorico e della composizione della dieta può contribuire a migliorare l'efficienza dei muscoli respiratori. In tal senso sono stati utilizzati supporti nutrizionali basati su un eccesso di lipidi sui carboidrati e le proteine in piccoli pasti durante la giornata (Pulmocare, Ensure). Il quadro clinico dell'IRC, infatti, è anche caratterizzato da importanti modificazioni bioumorali, rappresentate prevalentemente dai fenomeni di malnutrizione e dalle modificazioni dell'equilibrio idro-elettrolitico e dell'equilibrio acido-base. La malnutrizione, consistente in una diminuzione di più del 10% rispetto al peso ideale, e/o il deficit di proteine di origine epatica, come l'albumina e la prealbumina, sono presenti nel 25-50% dei pazienti con insufficienza respiratoria cronica; questi aspetti vengono interpretati come la conseguenza di un ipermetabolismo secondario alle maggiori richieste necessarie a soddisfare il lavoro respiratorio. Va peraltro sottolineato che il raggiungimento di una dieta ideale è difficile nel paziente con IRC; infatti, un aumento delle calorie può sortire l'effetto di un aumento della produzione di CO₂, allorché aumenti la lipogenesi o vengano utilizzati zuccheri in eccesso o proteine.

Il trattamento delle alterazioni cardiocircolatorie polmonari in corso di IRC si basa su differenti modalità: 

→ L'ossigenoterapia domiciliare a lungo termine è il provvedimento più efficace per ottenere una riduzione dell'ipertensione polmonare; infatti, la somministrazione continua nelle 24 ore protegge in particolare nelle ore notturne, allorché possono essere molto frequenti gli episodi di desaturazione ossiemoglobinica in grado di causare fenomeni di vasocostrizione polmonare.

→ I vasodilatatori polmonari, attualmente poco utilizzati, possono avere indicazione nelle forme gravi di IP. A questa categoria appartengono i Ca-antagonisti, gli ACE-inibitori, gli alfa-bloccanti; tuttavia questi farmaci vanno usati con cautela per la possibile interferenza con l'emodinamica sistemica (ipotensione) e con lo scambio gassoso (peggioramento del rapporto ventilazione-perfusione da inappropriata vasodilatazione in zone malventilate). Il trattamento dello scompenso destro in corso di IRC si giova soprattutto dell'utilizzo dei diuretici, che vengono impiegati prevalentemente nella fase di riacutizzazione e nei pazienti con enfisema post-bronchitico (blue bloater), nei quali sono particolarmente evidenti i segni dell'impegno ventricolare destro e la stasi periferica.

Prevenzione

La prevenzione primaria (riconoscimento ed eliminazione delle cause di malattia) viene attuata innanzitutto con l'abolizione del tabagismo, che da solo è responsabile di circa il 70% dei decessi per insufficienza respiratoria cronica. Attualmente, la disassuefazione dal tabagismo si basa su un programma articolato, che comprende tecniche di educazione comportamentale, singole o di gruppo, e - in caso di insuccesso - l'utilizzazione di presidi farmacologici come terapia sostitutiva, con utilizzo di nicotina per via sistemica, transdermica o aerosolica, oppure, in assenza di controindicazioni, di clonidina. Recentemente risultati favorevoli sono stati ottenuti anche con alcuni antidepressivi (buspirone). Analoga importanza riveste lo screening di soggetti con stati predisponenti allo sviluppo di patologia respiratoria cronica (es. deficit ereditari di a1-antitripsina, mucoviscidosi, danno polmonare connesso ad attività lavorativa).

La prevenzione secondaria (diagnosi precoce di malattia) viene condotta mediante l'esecuzione di test funzionali respiratori su ampio campione, allo scopo di individuare forme iniziali di malattia, sulla scorta di dati acquisiti dall'indagine spirometrica e radiografica. Infine, la prevenzione terziaria (attuazione di misure che cerchino di impedire la progressione della malattia) è basata su interventi di monitoraggio e di trattamento domiciliare del paziente, che attualmente costituiscono un metodo efficace di controllo delle cause di invalidità sociale legate all'IRC.

Per Corrispondenza: Dott. Luigi Ferritto

Dipartimento di Medicina Interna Unità di Fisiopatologia Respiratoria Clinica "Athena" Villa dei Pini
Piedimonte Matese (CE)