L'applicazione del biofeedback nella psicofisiologia dello sport e nell'allenamento

La tecnica

Secondo la definizione di Zaichkowsky e Takenaka (1993), il termine Biofeedback (ovvero "informazione biologica di ritorno" o "retroazione biologica") indica un insieme di tecniche atte a fornire al soggetto informazioni sui processi fisiologici del proprio organismo fornite da sensori e transduttori, attraverso la loro amplificazione e traduzione in segnali percepibili sensorialmente. La consapevolezza dei propri stati interni, acquisita dal soggetto mediante tali tecniche, è finalizzata al conseguimento di un migliore autocontrollo di quelle variabili fisiologiche che sono coinvolte nella funzione sulla quale si vuole imparare a influire. Le procedure di biofeedback implicano quindi l'utilizzo di apparecchiature atte ad amplificare e convertire le variazioni dei processi fisiologici interni in segnali esterni (acustici, visivi) che siano proporzionali alla loro intensità e che consentano al soggetto una percezione immediata delle proprie condizioni biologiche (tensione muscolare, temperatura cutanea, attività delle onde cerebrali, risposta psicogalvanica, pressione sanguigna, frequenza cardiaca). La differente frequenza, ampiezza e intensità dell'attività elettrica associata ad un processo fisiologico viene registrata posizionando sulla superficie cutanea del soggetto degli elettrodi che consentiranno di trasferire tali segnali ad un apparecchiatura dotata di un amplificatore in grado di renderli percettibili e di un filtro che li seleziona in base alla frequenza desiderata; un'unità di analisi predisporrà poi la quantità di segnale che dovrà essere fornito e un dispositivo trasmittente lo trasformerà in una modalità percettiva (suono, luce ecc.) ovvero in feedback. Si tratta di uno strumento indispensabile per l'intervento di condizionamento, attraverso il quale il soggetto può seguire l'andamento delle proprie variabilisomatiche, altrimenti non percepibili. Lo psicologo può allora somministrare un rinforzo positivo (concreto, verbale o di altra natura) per ogni variazione in senso favorevole del segnale connesso al sintomo-bersaglio. Si può, ad esempio, evidenziare con un segnale grafico o acustico la diminuzione del potenziale elettrico dermico connessa alla riduzione dello stato d'ansia per effetto di tecniche di rilassamento. Il soggetto così condizionato tenderà a ripetere attivamente il comportamento che ha prodotto l'effetto di rilassamento ogniqualvolta percepirà un aumento del segnale d'ansia. Seguendo il processo di apprendimento di cui s'è detto, tenderà poi a generalizzarne l'impiego nelle altre situazioni che presentino stimoli-controllo ansiogeni, finché tali stimoli divengano essi stessi evocatori di risposte di rilassamento.

I princìpi dell'impiego clinico

Varie ricerche hanno avviato l'analisi sistematica delle possibilità di controllovolontario delle variabili fisiologiche attraverso tecniche di BFB e si sono moltiplicati gli studi sul significato cognitivo ed emozionale dei ritmi elettricicerebrali e sulla possibilità del loro controllo volontario, attraverso l'intervento sugli stati interni e sui ritmi alfa. Il controllo volontario avviene tramite opportuno addestramento sulla base della continua informazione al soggetto su tipo e quantità dei parametri psicofisiologici. Lo stato di rilassamento ottenuto dimostra, a prescindere dall'entità del diretto effetto terapeutico, la possibilità di agire sullo stato emozionale e sulle condizioni fisiologiche attraverso il controllo in feedback di funzioni usualmente considerate automatiche e involontarie. Vari studi, condotti anche su animali e su soggetti gravemente destrutturati, hanno dimostrato che variabili cognitive, quali consapevolezza, motivazione e comprensione, non hanno ruolo in questi processi di apprendimento per condizionamento operante, che risultano influenzati soltanto da quelle che interferiscono col potenziale di condizionabilità del soggetto, ossia dalle peculiarità fisiologiche del sistema nervoso centrale che ne caratterizzano la personalità. Se il soggetto è adatto, è possibile operare il condizionamento modificando non solo le sue azioni motorie, ma anche i suoi pensieri e le sue funzioni vegetative. La possibilità di apprendimento viscerale per effetto di condizionamentooperante è stata dimostrata dalla sperimentazione animale e confermata anche nell'uomo, nel quale è però più complesso valutarne l'incidenza terapeutica. Sussistono infatti difficoltà ad identificare i fattori degli effetti terapeutici del biofeedback e a fare una netta distinzione tra quelli dovuti ai fattori tecnicospecifico, psicoterapeutico aspecifico e placebo. La sinergia tra questi fattori dipende dalle caratteristiche particolari del biofeedback, quale tecnica diapprendimento al rilassamento muscolare o di controllo di un condizionamentooperante sulle funzioni cosiddette autonome, che può produrre risposte di arousal ed effetti terapeutici estremamente variabili. Nel BFB si utilizza il principio di apprendimento tramite rinforzo positivo, caratterizzato da stimoli maneggevoli, somministrabili tempestivamente e nella minima intensità necessaria per evitare la saturazione, nonché fortemente selettivi del comportamento da rinforzare (goal), che immediatamente li precede, rendendolo gradevole o comunque appetibile per il soggetto, quindi accrescendone la probabilità di verificarsi. Il rinforzo può essere erogato con continuità secondo un programma fisso oppure seguendo un più flessibile e naturale schema intermittente, in funzione delle caratteristiche di durata, frequenza ed entità degli intervalli di presentazione nello specifico comportamento (target behavior) che si intendono rinforzare, in aumento o in riduzione.

modalità applicative

Uno degli aspetti più qualificanti per l'efficacia degli interventi basati sul BFB è quindi la peculiare possibilità di erogare i rinforzi con continuità edautomatismo, con grande aderenza alle situazioni, in quanto è il soggetto stesso a provvedervi, prima in laboratorio e poi in ogni momento della vita quotidiana, senza necessità di ricorrere a complesse schedule di rinforzo intermittente o al coinvolgimento di terzi, né ad istituzioni altamente professionalizzate e costose. Durante il trattamento di BFB si rilevano continue modificazioni cognitive: imparando a riconoscere le proprie risposte fisiologiche (tensione muscolare, frequenza cardiaca ecc.) e a controllarle con l'aiuto dello strumento segnalatore, il paziente compie nuove attribuzioni alle emozioni provate, migliora le capacità di valutazione dei propri stati interni e incrementa le aspettative di autocontrollo nelle situazioni ansiogene il cui significato psicologico percepito, più che le conseguenze fisiologiche, è il principale responsabile delle alterazioni adrenocorticali connesse allo stress.

L'impiego terapeutico

La terapia di BFB interviene sulla sfera cognitiva in tre fasi successive: di concettualizzazione, di training e di trasferimento dal laboratorio alla realtà. Nella prima fase, il soggetto viene informato sul metodo di lavoro, ne viene evidenziata la motivazione alla terapia e la necessità della sua attiva partecipazione e del rigoroso rispetto delle procedure di training. Si mette in luce il significato che egli attribuisce ai propri disturbi, come li concettualizza e quale importanza attribuisca loro. Dopo che l'indagine ha individuato le situazioni ansiogene per il soggetto, le definizioni che egli ne dà nonché il livello di informazioni che possiede sul proprio stato di tensione e sulla sua evoluzione prima e dopo il verificarsi della situazione temuta, si passa alla fase di training. Anzitutto, perciò, si chiede al soggetto di distogliere l'attenzione dai propri stati interni somatici e cognitivi, rilassandosi e non pensando a nulla, per allontanarlo dalle irrazionali aspettative sui suoi sintomi e sulla possibilità di controllarli. Il terapeuta interviene allora illustrando i meccanismi funzionali della strumentazione per il BFB e guidando la formazione di convinzioni positive sugli effetti del trattamento e sulla loro utilità nell'affrontare le situazioni ritenute pericolose. Le spiegazioni corrette su quanto sta accadendo o può accadere agiscono così sugli stati interni del soggetto (dialogo interno, immaginazione e fantasie) e lo rendono gradualmente consapevole della propria capacità di esercitare anche su di essi un controllo prima ritenuto impossibile. L'addestramento ricevuto in laboratorio trova applicazione ai problemi reali attraverso l'atto cognitivo di ridefinizione del sintomo in termini di percezionipersonali (es. tensione di un muscolo) anziché di stati generici (es. ansia). Il sintomo così identificato può allora essere affrontato con le tecniche apprese in laboratorio e, col crescere della fiducia nel successo, la situazione ad esso associata perde la sua efficacia ansiogena.

La ristrutturazione cognitiva

L'applicazione terapeutica del BFB si fonda quindi su una ristrutturazionecognitiva del paziente, che aumenta la capacità di autocontrollo attraverso: • l'attenzione a sequenza e modalità d'insorgenza dei disturbi temuti e quindi spesso rimossi dal pensiero cosciente • l'inibizione dei pensieri di timore e delle reazioni maladattative di evitamento degli eventi negativi quando i sintomi vengano identificati e affrontati con il supporto delle spiegazioni razionali fornite dallo psicologo ed evidenziate dal feedback fornito dallo strumento L'intervento si sviluppa attraverso la critica e la mediazione delleconvinzioni del soggetto sull'inidentificabilità e incontrollabilità degli stati interni, che vengono confutate dai dati oggettivi forniti dallo strumento, e l'illustrazione dei meccanismi di genesi e rappresentazione delle emozioni. Si procede poi alla ridefinizione dell'attribuzione degli stati di tensione ad una fisiologica preparazione dell'organismo all'azione efficace, anziché ad una sintomatologia di ansia che preannuncia una crisi neurovegetativa. Si ottiene così un graduale incremento delle capacità di controllo deglistati interni che cresce con l'allenamento e induce una progressiva diminuzione delle aspettative negative ansiogene. L'efficacia delle tecniche, puntualmente verificabile coi dati strumentali, genera infatti la convinzione razionale della propria capacità d'intervento, incrementando fiducia in sé e autonomia dei soggetti. In sostanza, mentre la raccolta degli elementi di storia del soggetto secondo i princìpi dell'apprendimento e l'osservazione dei suoi atti verbali ed extraverbali vengono compiute seguendo il modello comportamentale, la valutazione della struttura e dello sviluppo dell'intervento terapeutico deve tener conto anche degli elementi cognitivi che vi sono connessi.

Elementi tecnici essenziali

L'efficacia dell'intervento con BFB è condizionata peraltro da vari elementitecnici relativi all'acquisizione dei dati, all'ambiente e agli strumenti, alla scelta del tipo di trattamento, all'impostazione della prima seduta e all'identificazione del baseline, alla condotta delle sedute successive, al loro numero e frequenza, agli esercizi che il paziente deve svolgere per proprio conto. Il metodo di acquisizione dati si sceglierà in funzione degli scopi del trattamento (prestazione, ricerca ecc.), della funzione fisiologica osservata e, naturalmente, della strumentazione disponibile. Sono preferibili strumenti con display digitali a quelli analogici, idonei più a fornire l'immagine immediata dell'andamento di una funzione. La scelta del trattamento avviene previa discussione collegiale dello staff (psicologo, tecnico, medico, atleta) che, alla luce dello scopo prefisso e delle eventuali controindicazioni, individua quali funzioni monitorare e con quali modalità (ad es. temperatura cutanea (T) o conduttanza dermica (GSR), EMG frontale seguito o meno da EEG Theta feedback, SMR ecc.). Durante la primaseduta, si illustrano con la massima chiarezza e completezza il piano di trattamento e gli strumenti che saranno utilizzati, sottolineandone l'innocuità, si impartiscono le istruzioni per l'uso di attrezzature e la compilazione dei questionari, si confermano gli orari. Si dovranno accertare comprensione e motivazione da parte del soggetto, chiarendogli il ruolo tipicamente attivo che dovrà sostenere nell'intervento e incoraggiandolo a chiedere chiarimenti e a verbalizzare dubbi, atteggiamento verso le attrezzature e contenuti cognitivi sull'esito del trattamento. Assieme al vero e proprio training, la verifica e la discussione delle convinzioni del soggetto sul BFB e sui propri disturbi costituiscono infatti un aspetto fondamentale dell'intervento. Si opera quindi la prima registrazione dei dati elettrofisiologici di base, illustrandone dettagliatamente al soggetto funzione e modalità di rilevamento. La registrazione del baseline, che costituisce l'indispensabile riferimento per l'andamento del trattamento e della capacità di autocontrollo del soggetto, andrebbe estesa a più processi fisiologici oltre a quelli che saranno oggetto di feedback e dovrebbe possibilmente essere reiterata nelle tre prime sedute, senza comunicarne i valori al soggetto. Per economia o in carenza di tempo, può essere fatta una sola volta e integrata con i valori rilevati all'inizio della prima seduta successiva. Il pattern di risposte dovrebbe essere rilevato sia in condizioni di rilassamento e sia con somministrazione di stressor sperimentale (ad es. operazioni matematiche). Gli elettrodi per EMG e EEG feedback, sui quali viene disposta l'apposita pasta elettrolitica, si applicano previa pulizia della cute dal grasso e dalle cellule morte con una soluzione detergente. I termistori per il feedback della temperatura e gli elettrodi per il GSR si applicano invece a secco, fissandoli con una striscia adesiva leggera e traspirante, gli uni alla pelle e gli altri ai polpastrelli del II e III dito della mano. Prima dell'inizio della seduta, si somministra un questionario di autovalutazione dell'ansia (o specifico) ed eventualmente si misurano pressione arteriosa e frequenza cardiaca. Questi tre rilevamenti andranno ripetuti al termine delle seduta. Si fa quindi assumere al soggetto una posizione confortevole sulla poltrona reclinabile e si somministra il segnale di feedback dei ritmi EEG, della tensione muscolare, e/o delle altre variabili da monitorare, per 20-30 minuti, frazionandolo in brevi periodi di 6 minuti intercalati a pause senza feedback di 1 minuto. Al termine della seduta, dopo la ripetizione dei rilevamenti iniziali e la rimozione dei sensori, si commenta l'andamento del trattamento con specifica attenzione ai vissuti del soggetto in merito alle variazioni elettrofisiologiche e alle strategie adottate per controllarle, nonché agli avvenimenti dei giorni precedenti, agli esercizi svolti per proprio conto e alle sue condizioni psicofisiche in genere. Saranno impartite istruzioni alsoggetto per assicurare l'uniformità di condizioni tra la seduta di baseline e quelle successive, nelle quali il solo nuovo elemento inserito sarà ad esempio il feedback. Le istruzioni fornite al soggetto nella prima seduta di feedback sono di fondamentale importanza e devono mirare soprattutto a non rafforzare il suo prevedibile scetticismo sulle proprie capacità di controllo e sugli esiti del trattamento. Si dovrà chiarire che non ci si attendono risultati fin dall'inizio e che il solo scopo è la familiarizzazione con i segnali e le loro variazioni. Nelle sedute successive si stabiliranno con prudente gradualità i collegamenti tra l'andamento del segnale e gli stati interni e le istruzioni tenderanno specificamente ad incoraggiare il controllo sulle funzioni vegetative, sia in aumento che in diminuzione, indi la loro variazione nel senso desiderato. Per assicurare uniformità e confrontabilità dei trattamenti, si dovrebbero utilizzare istruzioni standardizzate che potrebbero assumere la forma, ad esempio per una seduta iniziale di EMG feedback training del muscolo frontale. Il numero standard consigliato è di 20 sedute, esclusa quella di baseline, con una frequenza ottimale iniziale di 3 alla settimana e minima di 2. Nella fase finale, le sedute vengono diradate a frequenza settimanale per 1 mese e quindicinale per quello seguente, quindi seriate ogni 2-6 mesi per il richiamodurante il follow-up. Qualora nelle ultime sedute si intravedano segni di miglioramento non del tutto consolidato, il trattamento può essere prolungato. Poiché lo scopo dell'intervento è il trasferimento delle capacità di controllo alla vita di ogni giorno, la pratica a casa delle risposte apprese è di importanza capitale fin dall'inizio delle sedute. Gli esercizi consistono nella ripetizione dei comportamenti espletati in laboratorio, senza l'ausilio del feedback ma talora con il supporto di istruzioni registrate per esercizi che seguono i princìpi del training autogeno, del rilassamento progressivo e simili. Le esercitazioni dovrebbero essere svolte due volte al giorno, per la durata di 15-20 minuti, in momenti tranquilli, ma non di sonno o stanchezza, e dovrebbero proseguire per almeno 4-6 mesi per consolidare gli effetti del trattamento.

Applicazioni cliniche

Il BFB è stato applicato in integrazione con la psicoterapia (fobie e stati d'ansia), nei disturbi dell'apparato muscolare e in integrazione con la fisioterapia (cefalea muscolo-tensiva, tic, spasmi, dolori, rieducazione e riabilitazione dei neurolesi), nei disturbi dell'apparato cardio-vascolare (emicrania, ipertensione essenziale, aritmia cardiaca, disturbi vascolari periferici: sindrome di Raynaud), nei disturbi dell'apparato respiratorio (asma bronchiale, rinite), nei disturbi della pelle (iperidrosi), nei disturbi dell'apparato intestinale (colite, ulcera peptica, incontinenza fecale), nei disturbi dell'apparato genito-urinario (impotenza, dismenorrea, dispareunia e vaginismo, enuresi), in integrazione col trattamento di disturbi particolari (balbuzie, insonnia, sindrome della giuntura temporo-mandibolare, alcolismo).

TABELLA 1 - Intervento tipo in B.F.B training 1. misurazioni basali in ambiente clinico: colloquio psicologico, profilo psicofisiologico (EMG; GSR; HR; ecc.) in condizioni di calma e di stress (circa 20 min) 2. misurazioni basali in ambiente naturale dell'intensità e della frequenza del disturbo per una settimana e, quindi, per tutto il periodo del B.F.B. training 3. addestramento all'auto-regolazione del parametro scelto 4. esercizi a casa di auto-regolazione attraverso apparecchi di B.F.B. portatili e tecniche di rilassamento (15-20 min. al giorno) 5. generalizzazione dell'apprendimento all'auto-regolazione in situazioni di stress indotto e reale, con e senza B.F.B. 6. Follow-up successivi, dopo una settimana, dopo un mese, sei mesi, un anno.

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