Rachicentesi (Puntura Lombare): Quando Serve?

Generalità

Shutterstock

La rachicentesi, o puntura lombare, è una procedura medico-chirurgica che può servire alla diagnosi e/o al trattamento di patologie di natura neurologica.
In ambito diagnostico trova impiego come metodica per la raccolta e l'analisi in laboratorio di un campione di liquor cefalorachidiano; in ambito terapeutico, invece, può rappresentare una strategia di somministrazione per farmaci o anestetici, o un trattamento utile alla riduzione della pressione endocranica.
Prima della rachicentesi, il paziente deve sottoporsi a una serie di controlli medici (esame obiettivo, anamnesi, esami del sangue e talvolta TAC o risonanza magnetica), che servono a valutare l'idoneità all'esame e le specifiche indicazioni dello stesso.
In breve, dal punto di vista procedurale, la puntura lombare prevede l'inserimento di un ago tra la III e la IV vertebra lombare o tra la IV e la V, con lo scopo di raggiungere lo spazio subaracnoideo, la sede del liquor cefalorachidiano.
Si tratta di una metodica sicura, a basso rischio; l'effetto collaterale più comune è la cefalea, sintomo che generalmente dura 24 ore.

Cos'è

Rachicentesi: Cos'è?

Shutterstock

La rachicentesi, o puntura lombare, è una metodica medico-chirurgica che trova impiego sia in ambito diagnostico, come procedura finalizzata alla raccolta e all'analisi (in laboratorio) di un campione di liquor cerebrospinale (o cefalorachidiano), sia in ambito terapeutico, come strategia di trattamento per specifiche patologie del sistema nervoso centrale.

La rachicentesi prevede l'introduzione di un ago apposito tra la III e la IV vertebra lombare o tra la IV e la V, allo scopo di raggiungere lo spazio subaracnoideo (tra aracnoide e pia madre), ossia la sede del liquor cefalorachidiano

A Cosa Serve

Puntura Lombare: A Cosa Serve?

A seconda delle circostanze, la rachicentesi può avere finalità diagnostiche (rachicentesi diagnostica) oppure terapeutiche (rachicentesi terapeutica).

Rachicentesi Diagnostica: perché si fa?

La rachicentesi diagnostica è una metodica che può servire all'individuazione di:

• Processi infettivi/infiammatori a carico del cervello e/o del midollo spinale.
  Condizioni diagnosticabili tramite le analisi di laboratorio successive al prelievo sono: meningite, encefalite, sifilide, mielite, infezioni virali di vario genere ecc.;
• Neuropatie di stampo autoimmune, come la sindrome di Guillain-Barré;
• Patologie demielinizzanti come la sclerosi multipla e la polineuropatia demielinizzante cronica infiammatoria;
• Complicanze di condizioni precedenti, come per esempio la mielite trasversa;
• Tumori a carico del cervello (tumori cerebrali) o del midollo spinale (tumori spinali);
• Sanguinamenti conseguenti a un trauma cranico o alla rottura di un aneurisma.
  Nella fattispecie, questi fenomeni sono detti emorragie subaracnoidee.

La rachicentesi diagnostica, inoltre, consente di misurare la pressione del liquor cefalorachidiano, un reperto fondamentale nella diagnosi di condizioni come l'idrocefalo normoteso e l'ipertensione endocranica.

Ancora, può rientrare tra gli esami utili a:

• Identificare l'origine di forme gravi di cefalea dalle cause ancora sconosciute;
• Accertare o smentire eventuali stati epilettici.

Infine, può combinarsi all'iniezione di mezzi di contrasto in ottica di procedure radiografiche specifiche quali per esempio mielografia o cisternografia.

Rachicentesi Terapeutica: perché si fa?

La rachicentesi diviene terapeutica quando trova impiego come metodica per:

• Ridurre la pressione endocranica in presenza di forme di idrocefalo;
• Somministrare farmaci quali antidolorifici, antibiotici o chemioterapici;
• Somministrare anestetici in vista di un imminente intervento chirurgico che necessita dell'anestesia spinale o dell'epidurale.

Controindicazioni

Rachicentesi: Quando è Controindicata?

La rachicentesi è controindicata (cioè non può essere eseguita) in presenza di:

• Infezione cutanea a livello lombare. In tali circostanze, l'esame può favorire la diffusione della stessa infezione;
• Sepsi;
• Ascesso spinale epidurale;
• Sospetta o accertata ernia cerebrale;
• Ipertensione endocranica idiopatica;
• Diatesi emorragica (ossia tendenza a sanguinare) correlata a una coagulopatia o a una trombocitopenia;
• Ipertensione associata a bradicardia e alterazioni dello stato di coscienza;
• Deformità vertebrali (es: scoliosi) gravi.

La rachicentesi, inoltre, non può essere eseguita se il paziente non collabora (es: bambino): in simili frangenti, è indispensabile ricorrere alla lieve sedazione del soggetto.

Preparazione

Rachicentesi: come prepararsi alla procedura

La rachicentesi necessita di una certa preparazione.

Innanzitutto, il paziente deve sottoporsi a una valutazione medica generale (esame obiettivo), a un'analisi della sua storia clinica (anamnesi), ad alcuni esami del sangue e, talvolta, a un esame di diagnostica per immagini come la TAC o la risonanza magnetica del distretto cerebrale.

In base ai vari contesti, queste indagini permettono al medico di capire se sussiste o meno l'idoneità all'esame.

Concluse le prime visite e stabilito che c'è l'idoneità alla puntura lombare, il paziente riceverà tutte le indicazioni da seguire nel giorno della procedura (se può mangiare ecc.).

Anamnesi: alcuni dettagli

L'anamnesi indaga vari aspetti della salute del paziente.

Tra questi, i più importanti sono:

• Se il paziente assume farmaci anticoagulanti (es: warfarin, clopidogrel, aspirina e suoi derivati);
• Se il paziente soffre di una qualche allergia a farmaci anestetici (es: lidocaina);
• Se è in corso una terapia antibiotica per una qualche infezione accertata (la terapia antibiotica potrebbe falsare l'esito dell'esame);
• In caso di paziente donna, se questa è incinta.

Farmaci: quali sono da sospendere?

In linea generale, prima di una rachicentesi, sono da sospendere temporaneamente soltanto le terapie farmacologiche a base di anticoagulanti.

A ogni modo, il paziente può sapere con precisione quale comportamento adottare se sta seguendo una terapia farmacologica consultando il medico che effettuerà la puntura lombare o un suo assistente.

Digiuno: si può Mangiare e/o Bere prima dell'esame?

Nel giorno della rachicentesi, il paziente può mangiare qualcosa fino a qualche ora prima dell'esame.

Può bere liberamente un po' d'acqua, specie se questa gli serve per assumere farmaci consentiti.

A ogni modo, occorre precisare che le indicazioni sul digiuno potrebbero variare a seconda dello scopo della puntura lombare e delle linee guida stabilite dalla struttura sanitaria in cui si svolgerà la procedura.

Rachicentesi: Come Vestirsi nel giorno dell'esame?

Nel giorno della rachicentesi, è consigliabile vestirsi con abiti comodi ed evitare di indossare gioielli, piercing ecc.

In generale, le strutture sanitarie mettono a disposizione dei pazienti un camice apposito, da indossare al posto del vestiario del giorno.

Presentarsi con abiti comodi, quindi, è vantaggioso sia nel caso in cui ci si debba cambiare, sia nel caso in cui il paziente debba mantenere i suoi vestiti.

Rachicentesi e Gravidanza

La gravidanza non rappresenta una controindicazione alla rachicentesi.
Tuttavia, prima di svolgere l'esame su una donna incinta (o sospetta tale) occorrono opportune valutazioni mediche.

Rachicentesi e descrizione della procedura

In fase di preparazione, il medico avverte il paziente di tutte le sensazioni che potrebbe avvertire durante una classica puntura lombare; questa è una strategia utile a evitare, durante l'esame, momenti di agitazione e preoccupazione che potrebbero complicare la procedura.

Procedura

La rachicentesi è una procedura che può svolgersi in regime ambulatoriale (ossia in giornata, senza ricovero) o che può far parte di un percorso di degenza ospedaliera di qualche giorno.

Prevede l'anestesia locale.

Preparazione della strumentazione

Prima di procedere con la puntura lombare, l'èquipe medica deve preparare tutta la strumentazione necessaria per l'intervento: ago per puntura lombare, siringhe da 5-10 ml, anestetico locale, antisettico, guanti, garze, telini sterili, aghi intramuscolari per anestetico locale ecc.

Durante la Rachicentesi

Shutterstock

La rachicentesi vera e propria inizia non appena il paziente ha concluso di cambiarsi d'abito (in favore di un camice apposito) e si sente a suo agio.

Ecco di seguito, in ordine temporale, le varie tappe della metodica (N.B: si è scelto di descrivere una generica procedura con finalità diagnostiche).

Posizionamento del paziente

Esistono due modi di posizionare il paziente per sottoporlo a puntura lombare:

• In decubito laterale, con il soggetto in posizione fetale, con il mento vicino al petto e le ginocchia raccolte all'addome.

oppure

• In posizione seduta, sul bordo di un lettino, con la schiena flessa in avanti e gomiti appoggiati su un cuscino.

Entrambe queste posizioni permettono di allargare gli spazi tra le vertebre che serviranno successivamente all'inserimento dell'ago.

Una volta trovata la posizione corretta, il paziente deve rilassarsi e, soprattutto, stare immobile; un movimento durante la procedura di inserimento dell'ago potrebbe determinare la rottura di quest'ultimo.

Preparazione del campo sterile

Al posizionamento del paziente segue la disinfezione dell'area di cute in cui il medico introdurrà l'ago per la puntura lombare.

In genere, la soluzione antisettica impiegata è a base di iodio.

Anestesia locale

Dopo la disinfezione dell'area cutanea, è il turno dell'anestesia locale.

L'anestesia prevede generalmente l'impiego di lidocaina all'1%, iniettata mediante un sottilissimo ago.

Per apprezzare gli effetti dell'anestetico occorre attendere qualche istante.

Chiaramente, lo scopo dell'anestesia locale è evitare che il paziente avverta dolore al momento dell'introduzione dell'ago per la raccolta del liquor.

Introduzione dell'ago da puntura lombare

Atteso il tempo necessario all'anestetico per avere effetto, il medico si cimenta nell'introduzione dell'ago da rachicentesi tra gli spazi intervertebrale L3-L4 o L4-L5.

La meta è lo spazio subaracnoideo, tra aracnoide e pia madre, in cui risiede il liquor cefalorachidiano.

L'operazione di inserimento dell'ago si svolge in totale sicurezza per le strutture del midollo spianale; ciò significa che è pressoché impossibile causare lesioni.

L'inserimento dell'ago potrebbe provocare una strana sensazione di formicolio; tale evenienza non deve preoccupare e agitare, poiché rientra nella normalità.

(Eventuale) misurazione della pressione endocranica

Se rientrava tra gli obiettivi della puntura lombare, la misurazione della pressione endocranica avviene in questa fase della procedura.

Lo strumento impiegato per la misura è il manometro di Claude.

Raccolta del liquor cefalorachidiano

La raccolta del campione di liquor avviene per fuoriuscita naturale attraverso l'ago inserito.
Il medico, quindi, non forza in alcun modo il processo: se aspirasse il liquido, infatti, sottoporrebbe lo spazio subaracnoideo a una pressione negativa, che potrebbero provocare nel paziente nausea e mal di testa.

In genere, il medico raccoglie un quantitativo di liquor pari a un cucchiaio, che però ripartisce in tre provette: una provetta per lo studio biochimico, una per l'analisi microbiologica e una per la ricerca di cellule.

(Eventuale) somministrazione di farmaci

Se rientrava tra gli obiettivi della rachicentesi, la somministrazione di farmaci avviene in questa fase della procedura.

Rimozione dell'ago e pulizia

Con la raccolta del campione di liquor e l'eventuale somministrazione di farmaci, la rachicentesi può ritenersi conclusa.

A questo punto, il medico estrae l'ago utilizzato per il prelievo ed esercita una leggera pressione con garze sterili direttamente sulla sede di puntura.

Dopodiché, sempre lui o un membro del suo staff esegue la pulizia della zona di cute interessata con una soluzione fisiologica e applica una sostanza antisettica, indispensabile a evitare la contaminazione dell'area.

Infine, copre il punto d'introduzione dell'ago con un cerotto medico apposito.

Guarda il video

Dopo la Procedura

Rachicentesi e Mal di Testa

Non è raro che al termine della rachicentesi il paziente lamenti cefalea; si tratta di un effetto temporaneo dovuto alla procedura, per il quale è possibile assumere un analgesico.

Rachicentesi: Comportamento da seguire dopo la procedura

Dopo la procedura, il paziente deve rimanere in posizione supina per alcune ore (in genere 2-3 in tutto) per il monitoraggio delle condizioni cliniche.

In questa fase, le linee guida dicono di bere cospicue quantità di acqua, allo scopo di favorire il ripristino dei normali livelli di liquor.

Rachicentesi e altri Sintomi

Oltre a cefalea, il paziente reduce da puntura lombare potrebbe lamentare anche:

• Senso di intorpidimento e formicolio lungo gli arti inferiori;
• Dolore nel sito di introduzione dell'ago;
• Difficoltà a urinare.

Come il mal di testa, anche questi sintomi sono solitamente temporanei.

Rachicentesi e Rientro a Casa

Al rientro a casa è opportuno che il paziente stia a riposo per almeno 24 ore.

In quest'arco di tempo, i sintomi post-rachicentesi dovrebbero risolversi in modo graduale.

Qualora, la sintomatologia perdurasse più a lungo del dovuto, è raccomandato contattare immediatamente il reparto della struttura sanitaria in cui la paziente ha svolto la procedura.

Complicanze e Risultati