Esercizio Fisico e Fertilità delle Donne

Dott. Riccardo Borgacci

Ultima modifica 20.01.2020

INDICE

Introduzione

È noto come, nella società occidentale contemporanea, la pratica di esercizio fisico possa incidere positivamente sul peso e sulla composizione corporea, sulle malattie del benessere e quindi sull'aspettativa di vita, su certi problemi enterici (ad esempio la stipsi), sui disagi articolari, sull'umore e sull'equilibrio mentale e perfino sulla buona riuscita della gravidanza.

Dal lato opposto invece, un'attività fisica motoria eccessiva sembra strettamente correlata a tutt'altro che trascurabili effetti negativi, con ripercussioni a volte gravi sull'organismo. Forse per un più tardivo allineamento alle abitudini sportive contemporanee della popolazione generale, il sesso femminile è oggi al centro di numerosi studi che analizzano le correlazioni tra esercizio fisico motorio e salute generale; in particolare, l'interesse della comunità scientifica sembra orientarsi su:

Impatto sull'aspettativa di vita
Ruolo nella fertilità
Importanza in gravidanza
Proprietà utili ai sintomi della premenopausa
Prevenzione dell'osteoporosi.

In questo articolo verranno analizzati gli effetti positivi e negativi e positivi l'esercizio fisico può indurre sulla funzione riproduttiva femminile.

Effetti Positivi

Il sovrappeso e l'obesità sono sempre più comuni nei paesi sviluppati, con conseguenze rilevanti sulla salute della popolazione generale. Il criterio di valutazione è l'indice di massa corporea (BMI), che tuttavia dovrebbe essere perfezionato inserendo anche la costituzione e il tipo morfologico, oppure una misurazione delle circonferenze muscolari e delle pliche adipose sottocutanee (plicometria); in alternativa si può ricorrere alla bioimpedenziometria.

Nei sedentari francamente in sovrappeso, in ambito ambulatoriale, per definire l'entità di questo eccesso e considerare la distribuzione del grasso corporeo è pratica comune valutare la circonferenza vita (WC, waist circumference) o il rapporto vita fianchi (WHR, waist to hip ratio) – quest'ultimo sempre meno utilizzato. Questo perché la distribuzione adiposa di tipo androide si correla maggiormente a rischi metabolici, vascolari e quindi di morte o invalidità permanente; nella donna questo si manifesta soprattutto dopo la menopausa, quando i livelli di ormoni sessuali femminili crollano.

Gli innegabili effetti sfavorevoli dell'obesità sulla salute si estrinsecano, in particolar modo, con l'aumento del rischio di diabete mellito tipo 2, ipertensione e altre patologie metaboliche, quindi aterosclerosi e trombosi, di conseguenza eventi cardio-cerebro-vascolari, oltre che decorsi dannosi sull'apparato riproduttivo. È stato ben dimostrato come la perdita di peso nella donna si associ ad una riduzione del rischio di tali patologie nelle pazienti obese.

In particolare, si è notata un'alta prevalenza di obesità nella popolazione infertile, dimostrando così come il peso corporeo svolga un ruolo fondamentale nella modulazione dello sviluppo e della funzione riproduttiva. Questo avviene poiché l'eccesso di adipe favorisce un aumento dei livelli di estrogeni, in seguito ad un aumento della conversione periferica – in particolare del tessuto grasso – da androstenedione a estrone, favorendo in tal modo una condizione di anovularietà, proprio come avviene nella sindrome dell'ovaio policistico (PCOS).

Esercizio fisico e aumento della fertilità nelle obese

È stato recentemente dimostrato che donne obese sottoposte a esercizio fisico per 24 settimane presentano una riduzione di tutti i parametri misuranti l'obesità, e in particolar modo della WC – il principale indicatore di insulino-resistenza – quindi un'importante riduzione del grasso viscerale; ciò è dimostrato dal fatto che le donne con riduzione della WC riprendono ad ovulare. La modificazione di tale parametro migliora quindi non solo l'insulino-sensibilità, ma svolge anche un ruolo di rilievo sul muscolo, il maggiore sito di deposito di glucosio. Tale effetto si esplica poiché l'esercizio fisico aumenta l'espressione e l'attività di proteine coinvolte nella traduzione del segnale innescato dall'insulina sul muscolo scheletrico. L'esercizio fisico moderato, attraverso i suddetti meccanismi, favorisce un miglioramento della regolarità dei cicli mestruali, quindi, con la ripresa dell'ovulazione, si osserva un aumento della fertilità spontanea e di quella ottenuta con trattamento.

L'effetto benefico dell'attività fisica si manifesta, inoltre, con un miglioramento degli outcome di gravidanza. È stato infatti dimostrato come le donne che hanno ottenuto una riduzione di peso corporeo in seguito a modificazioni del proprio stile di vita, abbiano una minore probabilità di sviluppare complicanze correlate alla gravidanza, come diabete gestazionale, preeclampsia, e malformazioni fetali. È stata anche notata, sempre in queste donne, una riduzione del tasso di abortività.

Effetti Negativi

Attenzione! le informazioni scientifiche qui di seguito riportate sono da intendersi a solo scopo divulgativo ed informativo.

Gli effetti negativi dell'esercizio fisico possono esplicarsi mediante meccanismi inversi che, spesso, si confondono e si sovrappongono tra loro. Tali meccanismi sono rappresentati dalla perdita di peso esercizio-indotta e / o dallo stress metabolico che lo stesso esercizio fisico induce.

Esercizio fisico e amenorrea

Questi meccanismi si presentano clinicamente con il quadro clinico dell'amenorrea, cioè con l'assenza di mestruazione spontanee per almeno 3 mesi. Quando ciò si verifica si parla classicamente di "amenorrea delle atlete". Le amenorree delle atlete possono essere classificate in "amenorree primitive", ovvero quando la donna non presenta la comparsa del menarca (prima mestruazione), e secondarie, nel caso in cui la mestruazione scompaia dopo un periodo più o meno lungo di flussi mestruali spontanei. "L'amenorrea da esercizio fisico", assieme all'amenorrea da disturbi alimentari (come da bulimia e da anoressia nervosa) fa parte delle amenorree ipotalamiche funzionali. Quest'ultime vanno differenziate dalle amenorree ipotalamiche da causa organica, che comprendono quelle secondarie a patologia tumorale, ischemica o flogistica.

I soggetti particolarmente a rischio per amenorrea da eccessivo esercizio fisico sono soprattutto coloro i quali esercitano sport come nuoto, fitness, danza classica, maratona (...). In queste donne l'amenorrea è dovuta innanzitutto alla riduzione del peso corporeo e alla carenza di massa grassa; tali condizioni vengono aggravate, inoltre, dalla riduzione degli introiti calorici da parte degli stessi soggetti.

Cause neuro-endocrine di amenorrea delle atlete

Un altro importante meccanismo responsabile dell'amenorrea dell'atleta è quello dello stress neuro-endocrino, con conseguente aumento del tono inibitorio sull'ipotalamo da parte dell'ossitocina, serotonina e melatonina, quindi con ridotta secrezione di GnRH.

Il quadro ormonale delle amenorree delle atlete, come quelle delle amenorree ipotalamiche funzionali in genere, appare caratterizzato da un sovvertimento della normale organizzazione ipotalamica, che induce un deficit di funzione dell'asse ipofisi-ovaio. L'esercizio fisico eccessivo, infatti, viene inteso dall'organismo come una condizione di stress, che influenza la secrezione di modulatori neuro-endocrini con alterazioni importanti sulla liberazione di numerosi fattori, inducendo un ipogonadismo ipogonadotropo.

In particolare, si osserva una riduzione dei livelli di gonadotropine, un aumento dei livelli di prolattina, di GH, di ACTH, dei glucocorticoidi e delle endorfine; si ha, inoltre e in special modo, uno stato di ipoestrogenismo profondo, per scarsa funzionalità ovarica, con ripercussioni importanti sul metabolismo osseo. I livelli di androgeni liberi sono aumentati in seguito alla condizione di deficit estrogenico e riduzione dei livelli di SHBG. I livelli di TSH, T3 e T4 sono diminuiti. Inoltre, questi soggetti presentano bassi livelli di leptina, ormone prodotto dal tessuto adiposo, che si presenta diminuito per la riduzione della massa grassa. Il perdurare della condizione di stress, infine, comporta l'attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene e conseguenti alti livelli di cortisolo.

Nelle donne con assenza del ciclo mestruale da almeno 3 mesi, dato rilevato dall'accurata anamnesi condotta dallo specialista, bisognerà innanzitutto valutare i livelli di FSH ed estradiolo, per differenziare tra ipogonadismo ipogonadotropo ed ipergonadotropo; nel caso dell'amenorrea delle atlete si avrà uno stato di ipogonadotropismo. Per escludere una condizione di ipotiroidismo o di iperprolattinemia, sarà necessario procedere alla valutazione degli ormoni tiroidei e della prolattina.

Iter diagnostico dell’amenorrea delle atlete

A questo punto dell'iter diagnostico è indispensabile stabilire se si tratta di un'amenorrea correlata a disfunzioni ipotalamiche oppure ipofisarie.

Test di GnRH

A tale scopo si effettuerà il test di GnRH, con somministrazione in bolo unico o in microinfusione. Nel caso dell'infusione in bolo unico, si infonde il GnRH per endovena alla dose di 100 ug, valutando la risposta delle gonadotropine tramite prelievi ematici eseguiti a distanza di 15 minuti l'uno dall'altro, per 2 ore. Nei soggetti normali i livelli di LH si innalzeranno ai valori massimi a circa 30 minuti dall'inizio del test; i livelli di FSH saranno anch'essi elevati, sebbene in maniera meno marcata rispetto a quelli dell'LH. Nel test al GnRH in microinfusione, invece, il GnRH viene somministrato alle dosi di 0,2-0,4 ug/min per 3 ore in endovena, con valutazione della risposta gonadotropinica ogni 15 minuti.

Nel caso in cui si osservi assenza di risposta di LH e FSH al test, l'ipogonadismo sarà da ricondurre ad un deficit ipofisario, mentre, nel caso dell'amenorrea delle atlete la risposta al test risulterà normale, trattandosi di patogenesi ipotalamica. Per individuare se l'amenorrea ipotalamica è di tipo funzionale, come quella da esercizio fisico eccessivo, sarà necessario escludere, tramite esami strumentali, possibili cause organiche centrali.

Test al naloxone

Come ultimo step diagnostico si effettuerà il test al naloxone. Il naloxone è un antagonista selettivo dei peptidi oppioidi, e viene somministrato in endovena in bolo unico alla dose di 2 mg, con determinazione dei livelli di LH ogni 15 minuti per 2 ore. Nelle donne con amenorrea ipotalamica la somministrazione di naloxone comporterà un aumento dei livelli di LH, ma non il picco caratteristico che, invece, si riscontra nei soggetti normali.

Iter terapeutico dell’amenorrea delle atlete

L'approccio terapeutico si avvale innanzitutto della rimozione della causa che ha indotto l'alterazione; è quindi necessario consigliare alle donne una riduzione dell'attività fisica, assieme ad un recupero del peso corporeo accompagnato da una dieta bilanciata. Tale approccio consente, nella maggior parte dei casi, la risoluzione del problema.

Visto il ruolo chiave svolto nelle amenorree ipotalamiche da parte degli oppioidi endogeni, è consigliabile la somministrazione per os di naloxone, per 3-6 mesi alla dose di 50 mg/die; solitamente i risultati di tale approccio sono buoni, soprattutto nelle donne che avevano mostrato, nel corso di accertamento diagnostico, una risposta positiva al test al naloxone.

A scopo terapeutico potrebbe essere utilizzato il GnRH pulsatile, somministrato a mezzo di pompe di infusione; in realtà tale approccio viene riservato alle donne desiderose di gravidanza al fine di provocare il picco LH per indurre l'ovulazione. L'utilizzo dei contraccettivi orali, se da un lato ha il vantaggio di favorire la comparsa di un sanguinamento similmestruale nella paziente con amenorrea da eccessivo esercizio fisico, dall'altro potrebbe indurre nella paziente stessa l'erronea convinzione di un'avvenuta guarigione, distogliendo la sua già scarsa attenzione sul suo stato di salute.

Conclusioni

Da quanto discusso in questo articolo si evince come siano molte e documentate le ripercussioni sistemiche che possono verificarsi in caso di eccessivo esercizio fisico, e come la cessazione o la riduzione dell'attività fisica, nella maggior parte dei casi, permetta di ristabilire la normale fisiologia dell'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio.

È inoltre indiscutibile che una moderata attività fisica apporti dei benefici rilevanti sulla salute in genere e riduca il rischio di sviluppare l'obesità e le patologie a essa correlate, quali alterazioni cardio-vascolari e metaboliche.

L'attività fisica moderata, inoltre, è in grado non solo di regolare il ciclo mestruale ma anche di migliorare la fertilità della donna.