Principi attivi: Paracalcitolo
Zemplar 1 microgrammo Capsule molli
I foglietti illustrativi di Zemplar sono disponibili per le confezioni:IndicazioniPerché si usa Zemplar? A cosa serve?
Zemplar è una forma sintetica della vitamina D attiva.
La vitamina D nella forma attiva assicura la normale funzione di numerosi tessuti del nostro organismo, tra cui le ghiandole paratiroidee e le ossa. Nei soggetti che presentano una funzionalità renale normale, questa forma attiva di vitamina D viene naturalmente prodotta dai reni, ma in caso di insufficienza renale, la produzione di vitamina D attiva risulta considerevolmente ridotta. Zemplar quindi fornisce una fonte di vitamina D attiva, quando l'organismo non è in grado di produrne a sufficienza e contribuisce a prevenire le conseguenze dovute a bassi livelli di vitamina D attiva nei pazienti affetti da insufficienza renale (Stadi 3, 4 e 5) ossia livelli elevati di paratormone che possono causare problemi a livello osseo.
ControindicazioniQuando non dev'essere usato Zemplar
Non prenda Zemplar
- se è allergico (ipersensibile) al paracalcitolo o ad uno qualsiasi degli altri componenti di Zemplar (elencati al paragrafo 6).
- se ha alti livelli di calcio o di vitamina D nel sangue.
Il medico sarà in grado di informarla se il suo caso rientra nelle due condizioni summenzionate.
Precauzioni per l'usoCosa serve sapere prima di prendere Zemplar
- Prima di iniziare il trattamento, è importante che limiti la quantità di fosforo assunto con la dieta.
- I chelanti del fosforo possono essere necessari per controllare i livelli di fosforo. Se sta prendendo chelanti del fosforo a base di calcio, il medico deve procedere ad un aggiustamento della dose.
- Il medico le prescriverà alcune analisi del sangue per monitorare il suo trattamento.
- In alcuni pazienti affetti da malattia renale cronica di stadio 3 e 4 è stato osservato un aumento nel sangue dei livelli di una sostanza denominata creatinina. Tuttavia questo aumento non si riflette in una riduzione della funzione renale.
InterazioniQuali farmaci o alimenti possono modificare l'effetto di Zemplar
Informi il medico o il farmacista se sta assumendo, ha recentemente assunto o potrebbe assumere qualsiasi altro medicinale.
Alcuni medicinali possono influenzare l'azione di Zemplar o rendere più probabile la comparsa di effetti indesiderati. E' particolarmente importante riferire al medico se sta assumendo ketoconazolo (utilizzato per trattare infezioni fungine come la candidosi o il mughetto), colestiramina (utilizzata per ridurre i livelli di colesterolo), se sta prendendo medicinali per il cuore o per la pressione (ad esempio, la digossina ed i diuretici o pillole per eliminare l'acqua in eccesso dal nostro organismo) oppure medicinali che hanno un contenuto elevato di calcio. E' anche importante far presente se sta prendendo medicinali contenenti magnesio o alluminio, ad esempio alcuni antiacidi e i chelanti del fosforo.
Chieda consiglio al medico o al farmacista prima di prendere qualsiasi altro medicinale.
Zemplar con cibi e bevande
Zemplar può essere assunto in concomitanza dei pasti o lontano dai pasti.
AvvertenzeÈ importante sapere che:
Gravidanza e allattamento
Se è in corso una gravidanza o l'allattamento, se sospetta o sta pianificando una gravidanza, chieda consiglio al medico o al farmacista prima di prendere questo medicinale. I dati relativi all'uso di paracalcitolo in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato. Pertanto il rischio potenziale non è noto, quindi il paracalcitolo deve essere utilizzato solo se strettamente necessario.
Non è noto se il paracalcitolo sia escreto nel latte materno. Se sta prendendo Zemplar, chieda consiglio al medico prima di iniziare l'allattamento.
Chieda consiglio al medico o al farmacista prima di prendere qualsiasi altro medicinale.
Guida di veicoli ed utilizzo di macchinari
Zemplar non sembra influenzare la capacità di guidare veicoli o utilizzare macchinari.
Zemplar contiene etanolo
Questo medicinale contiene un esiguo quantitativo di etanolo (alcool), inferiore a 100 mg per capsula, che può modificare o aumentare l'effetto di altri farmaci. Questo può causare danni a coloro che soffrono di malattie epatiche, alcolismo, epilessia, che hanno subito danni cerebrali o sono affetti da malattie, così come alle donne in stato di gravidanza o in allattamento e ai bambini.
Dose, Modo e Tempo di SomministrazioneCome usare Zemplar: Posologia
Prenda Zemplar seguendo sempre esattamente le istruzioni del medico. Se ha dubbi consulti il medico o il farmacista.
Insufficienza renale cronica Stadi 3 e 4
La dose abituale è una capsula al giorno o a giorni alterni, fino a tre volte a settimana. Il medico basandosi sui risultati degli esami di laboratorio deciderà la dose appropriata per lei. Una volta iniziata la terapia con Zemplar, è probabile che si procederà a un aggiustamento della dose, in funzione di come risponderà al trattamento. Il medico la aiuterà a stabilire la dose adeguata di Zemplar.
Insufficienza renale cronica Stadio 5
La dose abituale è una capsula a giorni alterni, fino a tre volte a settimana. Il suo medico basandosi sui risultati degli esami di laboratorio deciderà la dose appropriata per lei. Una volta iniziata la terapia con Zemplar, è probabile che si procederà ad un aggiustamento della dose, in funzione di come risponderà al trattamento. Il medico la aiuterà a determinare la dose adeguata di Zemplar.
Malattie del fegato
Se è affetto da una patologia epatica di grado lieve o moderato, non sarà necessario procedere ad alcun aggiustamento della dose. Tuttavia non esiste alcuna esperienza con i pazienti con epatopatie di grado severo.
Trapianto renale
La dose abituale è di una capsula al giorno, o a giorni alterni, fino a tre volte a settimana. Il suo medico basandosi sui risultati degli esami di laboratorio deciderà la dose appropriata per lei. Una volta iniziata la terapia con Zemplar, è probabile che si procederà ad un aggiustamento della dose, in funzione di come risponderà al trattamento. Il medico la aiuterà a determinare la dose adeguata di Zemplar.
Uso nei bambini e negli adolescenti
Non esistono informazioni sull'uso di Zemplar capsule nei bambini.
Uso negli anziani
Esiste un'esperienza limitata sull'uso di Zemplar nei pazienti con più di 65 anni. In genere, non sono state osservate differenze relative all'efficacia ed alla sicurezza del medicinale tra i pazienti di 65 anni o più anziani ed i pazienti più giovani.
Se dimentica di prendere Zemplar:
Se dimentica di prendere una dose del medicinale, la prenda immediatamente, non appena se lo ricorda. Tuttavia, se è già il momento di assumere la dose successiva, non prenda la dose che ha saltato; più semplicemente continui a prendere Zemplar in base alle indicazioni fornite dal medico nella prescrizione (dose e ora).
Non prenda una dose doppia per compensare la dimenticanza della dose.
Se interrompe il trattamento con Zemplar:
E' importante continuare a prendere Zemplar in base alle indicazioni fornite dal medico, a meno che non le sia stato esplicitamente prescritto di interrompere la terapia.
Se ha qualsiasi dubbio sull'uso di questo medicinale, si rivolga al medico o al farmacista.
SovradosaggioCosa fare se avete preso una dose eccessiva di Zemplar
Una dose eccessiva di Zemplar può causare un aumento anomalo dei livelli di calcio nel sangue che può risultare dannoso. I sintomi che possono comparire subito dopo l'assunzione di una dose eccessiva di Zemplar includono una sensazione di debolezza e/o torpore, mal di testa, nausea (sensazione di malessere) o vomito, bocca secca, stitichezza, dolori muscolari o ossei e gusto metallico.
I sintomi che si possono manifestare nel corso di un periodo più lungo in cui si assume una dose eccessiva di Zemplar includono: perdita di appetito, sonnolenza, perdita di peso, fastidio agli occhi, rinorrea, prurito, sensazione di calore e febbre, perdita della libido, forti dolori addominali (dovuti all'infiammazione del pancreas) e calcoli renali. La pressione sanguigna può subire delle alterazioni e può comparire irregolarità del battito cardiaco (palpitazioni). I risultati degli esami del sangue e delle urine possono evidenziare un aumento del colesterolo, dell'urea e dell'azoto ed un aumento dei livelli degli enzimi epatici. Zemplar può raramente causare alterazioni a livello mentale tra cui confusione, sonnolenza, insonnia o irritabilità.
Se prende una dose eccessiva di Zemplar, o nota la comparsa di uno dei sintomi sopra citati, consulti immediatamente un medico.
Effetti IndesideratiQuali sono gli effetti collaterali di Zemplar
Come tutti i medicinali, Zemplar può causare effetti indesiderati sebbene non tutte le persone li manifestino.
Informi immediatamente il medico se nota uno dei seguenti effetti indesiderati:
Nei pazienti con insufficienza renale cronica stadi 3 e 4
Gli effetti più comuni (almeno 1 su 100 pazienti) includono l'eruzione cutanea ed il mal di stomaco.
Si può verificare un aumento dei livelli nel sangue di una sostanza chiamata calcio, così come di una sostanza chiamata prodotto calciofosforo derivato dalla quantità di calcio per la quantità di un'altra sostanza nel sangue chiamata fosfato (in pazienti con malattia renale cronica significativa).
Gli effetti non comuni (almeno 1 su 1000 pazienti) sono rappresentati dalle reazioni allergiche (come difficoltà respiratoria, dispnea, eruzione cutanea, prurito o edema del viso e delle labbra), prurito cutaneo ed orticaria, stitichezza, bocca secca, crampi muscolari, capogiri ed alterazione del gusto. Anche i test della funzionalità epatica possono risultare alterati.
Se dovesse manifestarsi una reazione allergica, contatti immediatamente il medico.
Nei pazienti con insufficienza renale cronica Stadio 5
Gli effetti collaterali più comuni (almeno 1 su 100 pazienti) sono diarrea, bruciore di stomaco (reflusso o indigestione), diminuzione dell'appetito, capogiri, dolore mammario ed acne. Si possono verificare anche alterazioni dei livelli di calcemia.
Gli effetti collaterali più comuni (almeno 1 su 100 pazienti) osservati nei pazienti durante l'uso di paracalcitolo per via endovenosa sono: mal di testa, alterazione del gusto, prurito, diminuzione dei livelli di paratormone, aumento dei livelli di calcio ed aumento dei livelli di fosforo.
Gli effetti collaterali meno comuni (almeno 1 su 1000 pazienti) osservati nei pazienti che assumono paracalcitolo per via endovenosa sono: battito cardiaco irregolare, prolungamento del tempo di sanguinamento, alterazione del test di funzionalità epatica, perdita di peso, arresto del battito cardiaco, tachiaritmia, riduzione della conta dei globuli bianchi, riduzione della conta dei globuli rossi, ghiandole ingrossate, ictus, attacco ischemico transitorio, coma, perdita dei sensi, capogiri, contrazioni, formicolio, torpore, aumento della pressione oculare, occhi leggermente arrossati, occhi arrossati, mal d'orecchio, edema polmonare, sanguinamento dal naso, dispnea, sibilo, tosse, emorragie intestinali lievi, sanguinamento anale, mal di stomaco, difficoltà di deglutizione, sindrome da colon irritabile, diarrea, stitichezza, bruciore di stomaco, vomito, nausea, bocca secca, fastidio gastrico, eruzione cutanea pruriginosa, eruzione cutanea, vesciche, perdita di capelli, crescita di capelli, sudorazione notturna, dolore a carico del sito di iniezione, sensazione di bruciore sulla pelle, dolori alle articolazioni, dolori muscolari, rigidità articolare, mal di schiena, contrazioni muscolari, livelli elevati di paratormone nel sangue, perdita di appetito, diminuzione dell'appetito, infezioni del sangue, polmonite, influenza, raffreddore, mal di gola, infezioni vaginali, carcinoma mammario, pressione bassa (ipotensione), pressione alta (ipertensione), dolore toracico, andatura anormale, gambe gonfie, gonfiore, fastidio toracico, febbre, debolezza, dolore, stanchezza, malessere, sete, sensazione di disagio, dolore mammario, allergia, difficoltà di erezione, disturbi dello stato di coscienza, confusione, ansia, insonnia, irritabilità, agitazione.
Segnalazione degli effetti indesiderati
Se manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico o al farmacista. Lei può inoltre segnalare gli effetti indesiderati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.it/it/responsabili. Segnalando gli effetti indesiderati lei può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.
Scadenza e Conservazione
Tenere questo medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.
Questo medicinale non richiede alcuna speciale condizione di conservazione.
Non usi Zemplar dopo la data di scadenza che è riportata sulla scatola e sull'etichetta dopo Scad. La data di scadenza si riferisce all'ultimo giorno di quel mese.
Non getti alcun medicinale nell'acqua di scarico e nei rifiuti domestici. Chieda al farmacista come eliminare i medicinali che non utilizza più. Questo aiuterà a proteggere l'ambiente.
Altre informazioni
Cosa contiene Zemplar
- Il principio attivo è il paracalcitolo. Ogni capsula molle contiene 1 microgrammo di paracalcitolo.
- Gli altri componenti sono: trigliceridi a catena media, etanolo, butilidrossitoluene.
- L'involucro della capsula contiene: gelatina, glicerolo, acqua, titanio diossido (E171), ossido di ferro nero (E172).
- L'inchiostro di stampa contiene: Glicole propilenico, ossido di ferro nero (E172), polivinil acetato ftalato, Macrogol 400, idrossido di ammonio.
Descrizione dell'aspetto di Zemplar e contenuto della confezione
Zemplar Capsule molli, da 1 microgrammo, è una capsula molle ovale, grigia contrassegnata dal logo e dalla sigla ZA.
Ogni confezione contiene 1 o 4 blister. Ogni blister contiene 7 capsule.
Fonte Foglietto Illustrativo: AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco). Contenuto pubblicato a Gennaio 2016. Le informazioni presenti possono non risultare essere aggiornate.
Per avere accesso alla versione più aggiornata, si consiglia l'accesso al sito web dell'AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco). Disclaimer e informazioni utili.
01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE
ZEMPLAR CAPSULE MOLLI
02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Ogni capsula di Zemplar 1 microgrammo contiene 1 microgrammo di paracalcitolo.
Ogni capsula di Zemplar 2 mcg contiene 2 mcg di paracalcitolo.
Eccipiente con effetti noti:
Ogni capsula di Zemplar 1 microgrammo contiene 0,71 mg di etanolo.
Ogni capsula di Zemplar 2 mcg contiene 1,42 mg di etanolo.
Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
03.0 FORMA FARMACEUTICA
Capsule molli
Capsula da 1 microgrammo: capsula molle ovale, grigia contrassegnata dalla sigla ZA
Capsula da 2 mcg : capsula molle ovale, di colore arancione-bruno contrassegnata dalla sigla ZF
04.0 INFORMAZIONI CLINICHE
04.1 Indicazioni terapeutiche
Zemplar è indicato per la prevenzione ed il trattamento dell'iperparatiroidismo secondario in pazienti adulti con insufficienza renale cronica (negli Stadi 3 e 4) e con insufficienza renale cronica allo stadio terminale (Stadio 5) sottoposti ad emodialisi o a dialisi peritoneale.
04.2 Posologia e modo di somministrazione
Posologia
Insufficienza Renale Cronica (CKD) Stadi 3 e 4
Zemplar deve essere somministrato una volta al giorno, oppure tre volte a settimana, a giorni alterni.
Dosaggio Iniziale
La dose iniziale deve essere calcolata tenendo conto dei livelli basali di paratormone intatto (iPTH).
| Tabella 1. | Dosaggio Iniziale | |
| Livello Basale di Paratormone intatto | Dose Giornaliera | Dose da assumere tre volte a settimana* |
| ≤500 pg/ml (56 pmol/l) | 1 microgrammo | 2 mcg |
| >500 pg/ml (56 pmol/l) | 2 mcg | 4 mcg |
| *Da somministrare a giorni alterni. Tale frequenza non va superata. | ||
Aggiustamento della Dose
La dose deve essere personalizzata, ossia determinata individualmente in base ai livelli sierici o plasmatici di iPTH, monitorando calcemia e fosfatemia sieriche. La Tabella 2 propone un esempio di approccio consigliato per l'aggiustamento della dose.
| Tabella 2. | Aggiustamento della dose | ||
| Livello di iPTH Basale | Aggiustamento della Dose ad intervalli di 2 - 4 settimane | ||
| Dose Giornaliero | Dose tre volte a settimana1 | ||
| Uguale o in aumento | Aumentare 1 microgrammo | Aumentare 2 mcg | |
| Diminuito di | |||
| Diminuito di ≥30%, ≤60% | Lasciare invariato | Lasciare invariato | |
| Diminuito di >60% | Diminuire2 1 microgrammo | Diminuire2 2 mcg | |
| iPTH | |||
| 1 Da somministrare a giorni alterni. Tale frequenza non va superata. | |||
| 2 Se è necessaria una riduzione della dose e il paziente sta già assumendo la dose più bassa di farmaco in regime giornaliero o di tre volte a settimana, può essere diminuita la frequenza della dose. | |||
Dopo aver iniziato la terapia e nel corso dei periodi di aggiustamento della dose, si deve procedere a monitorare attentamente i livelli di calcio sierico. Se si osserva un'ipercalcemia o un prodotto calcio-fosfato persistentemente elevato, superiore a 55 mg2/dl2 (4,4 mmol2 /l2), qualora il paziente sia sottoposto a terapia con chelanti del fosforo a base di calcio, si deve ridurre la dose o sospendere la somministrazione. In alternativa, si deve ridurre o interrompere temporaneamente la somministrazione di Zemplar. Se la terapia viene sospesa, la somministrazione del farmaco deve essere nuovamente iniziata ad una dose più bassa, quando la calcemia ed il prodotto calcio-fosfato si saranno normalizzati.
Insufficienza Renale Cronica (CKD) Stadio 5
Zemplar va somministrato tre volte a settimana, a giorni alterni.
Dosaggio Iniziale
La dose iniziale di Zemplar in mcg deve essere calcolata in base ai livelli basali di paratormone intatto = iPTH (pg/ml)/60 [(pmol/l)/7] fino ad una dose massima iniziale di 32 mcg.
Aggiustamento della dose
La dose dovrebbe essere personalizzata, ossia determinata individualmente e dovrebbe essere basata sui livelli sierici di paratormone intatto, calcio e fosforo. Un aggiustamento della dose di paracalcitolo in capsule consigliata si basa sulla formula seguente:
Aggiustamento della dose
| (mcg ) = | livello più recente di iPTH (pg/ml) |
| 60 |
oppure
Aggiustamento della dose
| (mcg ) = | livello più recente di iPTH (pmol/l) |
| 7 |
Dopo aver iniziato la terapia, durante il periodo di aggiustamento della dose ed in concomitanza con la somministrazione di potenti inibitori del P450 3A, si deve procedere ad un attento monitoraggio dei livelli di calcio e fosforo. Se si nota la presenza di ipercalcemia o di un elevato prodotto calcio xfosforo e se il paziente è sottoposto a terapia con chelanti del fosforo a base di calcio, si deve procedere ad una riduzione della loro dose o se ne deve sospendere la somministrazione. In alternativa, il paziente può passare ad un chelante del fosforo non a base di calcio.
Se la calcemia risulta >11,0 mg/dl (2,8 mmol/l) o il prodotto Ca x P >70 mg2/dl2 (5,6 mmol2/l2), o iPTH ≤150 pg/ml, la dose deve essere diminuita di 2 - 4 mcg rispetto a quella calcolata in base al livello più recente di iPTH/60 (pg/ml) [iPTH/7 (pmol/l)]. Nel caso in cui si renda necessario un ulteriore aggiustamento della dose, la somministrazione del paracalcitolo in capsule deve essere ridotta o interrotta fino a quando tali parametri non si saranno normalizzati.
A mano a mano che il livello di iPTH si avvicina all'intervallo dei valori di riferimento (150-300 pg/ml), possono essere necessari piccoli aggiustamenti individualizzati della dose per raggiungere un livello di iPTH stabile. Se si presentano situazioni in cui il monitoraggio dei livelli di iPTH, calcio o fosforo può essere effettuato meno frequentemente di una volta a settimana, può essere utilizzato un rapporto dose iniziale/aggiustamento della dose più modesta.
Popolazioni Speciali
Compromissione Epatica:
Nei pazienti affetti da compromissione epatica di grado da lieve a moderato, non è necessario procedere ad un aggiustamento della dose.
Non esiste alcuna esperienza con i pazienti affetti da compromissione epatica grave (vedere paragrafo 5.2).
Trapianto renale:
I pazienti sottoposti a trapianto renale con Insufficienza Renale Cronica Stadio 3 e 4 e iperparatiroidismo secondario non sono stati oggetto di studio durante i trial clinici di fase 3. In base agli studi pubblicati, la dose iniziale e l'algoritmo di aggiustamento della dose per i pazienti che hanno subito un trapianto renale con Insufficienza Renale Cronica Stadio 3 e 4 e iperparatiroidismo secondario sono uguali a quelle dei pazienti con semplice Insufficienza Renale Cronica Stadio 3 e 4 e iperparatiroidismo secondario. I livelli sierici di calcio e fosforo devono essere monitorati attentamente dopo l'inizio, durante il periodo di aggiustamento della dose e durante la co-somministrazione di forti inibitori del citocromo P450 3A.
Popolazione pediatrica:
La sicurezza e l'efficacia di Zemplar Capsule nei bambini fino ai 18 anni di età non sono state ancora stabilite.
I dati al momento disponibili sono riportati nel paragrafo 5.1, ma non può essere fatta alcuna raccomandazione riguardante la posologia.
Anziani:
Tra pazienti anziani (65 - 75 anni) e pazienti più giovani non sono state osservate differenze complessive in termini di sicurezza ed efficacia del farmaco, ma non può essere esclusa la possibilità che alcuni individui più anziani siano maggiormente sensibili.
Modo di somministrazione
Zemplar può essere assunto con o senza cibo.
04.3 Controindicazioni
Il Paracalcitolo non deve essere prescritto a pazienti che presentano una comprovata tossicità alla vitamina D, ipercalcemia, o ipersensibilità al paracalcitolo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
04.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego
L'eccessiva soppressione della secrezione di paratormone può indurre un innalzamento dei livelli sierici di calcio e può determinare l'insorgenza di malattia ossea a basso turnover. Per poter ottenere valori fisiologici di riferimento adeguati, è necessario effettuare un attento monitoraggio dei pazienti ed eseguire una titolazione individuale della dose.
Se si sviluppa un'ipercalcemia significativa dal punto di vista clinico ed il paziente è sottoposto a terapia con un chelante del fosforo a base di calcio, si deve ridurre la dose di tale chelante o si deve interrompere la somministrazione.
L'ipercalcemia cronica può essere associata a calcificazione vascolare generalizzata e ad altre calcificazioni dei tessuti molli.
I prodotti medicinali a base di fosfato o vitamina D non devono essere assunti in concomitanza al paracalcitolo a causa di un aumentato rischio di ipercalcemia e di un incremento del prodotto Ca x P (vedere paragrafo 4.5).
La tossicità indotta da digitale è potenziata dalla presenza di ipercalcemia imputabile a qualsiasi causa, quindi si deve usare la massima cautela quando la digitale viene prescritta in concomitanza al paracalcitolo (vedere paragrafo 4.5).
Nei pazienti in predialisi, il paracalcitolo, come altri attivatori del recettore della vitamina D, può determinare un aumento della creatinina sierica (e di conseguenza diminuire la velocità di filtrazione glomerulare media GFR [eGFR]) senza alterare la reale velocità di filtrazione glomerulare (GFR).
Massima cautela deve essere usata se il paracalcitolo viene somministrato in concomitanza di ketoconazolo (vedere paragrafo 4.5).
Avvertenza Speciale sugli Eccipienti:
Questa specialità medicinale contiene un esiguo quantitativo di etanolo (alcol), inferiore a 100 mg per ogni capsula da 1 mcg e da 2 mcg. Tale quantitativo può essere dannoso nei soggetti affetti da alcoolismo (fare riferimento ai paragrafi 2 e 4.2). Da prendere in considerazione nelle donne in stato di gravidanza o in fase di allattamento, nei bambini e nei gruppi ad alto rischio come i pazienti affetti da epatopatia o epilessia.
04.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione
Ketoconazolo: è noto che il ketoconazolo è un inibitore non specifico di vari enzimi del citocromo P450. I dati disponibili in vivo ed in vitro suggeriscono che il ketoconazolo può interagire con gli enzimi responsabili del metabolismo del paracalcitolo e degli altri analoghi della vitamina D. Deve essere usata la massima cautela, quando si somministra il paracalcitolo in concomitanza a ketoconazolo. In soggetti sani è stato studiato l'effetto di dosi multiple di ketoconazolo somministrato a dosi pari a 200 mg, due volte al giorno (BID) per 5 giorni, sulla farmacocinetica delle capsule del paracalcitolo. In presenza di ketoconazolo la Cmax del paracalcitolo è risultata influenzata solo in misura trascurabile, ma l'AUC0- ¥ è quasi raddoppiata. L'emivita media del paracalcitolo è risultata pari a 17,0 ore in presenza di ketoconazolo, rispetto all'emivita di 9,8 ore registrata quando il paracalcitolo è stato somministrato in monoterapia (vedere Paragrafo 4.4). I risultati di questo studio indicano che in seguito a somministrazione di paracalcitolo per via orale o endovenosa, è improbabile che l'ampliamento massimo dell'AUCINF del paracalcitolo, dovuto all'interazione farmacologica con il ketoconazolo, possa essere superiore al doppio.
Non sono stati eseguiti studi specifici di interazione. La tossicità indotta dalla digitale risulta potenziata dalla ipercalcemia imputabile a qualsiasi causa, quindi si deve usare la massima cautela in caso di pazienti sottoposti a terapia con il paracalcitolo che devono assumere in concomitanza anche la digitale.
I prodotti medicinali a base di fosfato o vitamina D-correlati non devono essere assunti in concomitanza al paracalcitolo in quanto si può verificare un aumento del rischio di ipercalcemia e si può manifestare un incremento del prodotto Ca x P (vedere paragrafo 4.4).
Alte dosi di preparazioni a base di calcio o di diuretici tiazidici può aumentare il rischio di ipercalcemia.
I preparati a base di magnesio (ad esempio gli antiacidi) non devono essere assunti in concomitanza ai preparati a base di vitamina D poichè si può manifestare ipermagnesiemia.
I preparati a base di alluminio (ad esempio antiacidi, chelanti del fosforo) non devono essere somministrati in concomitanza a preparati a base di vitamina D in terapia cronica, in quanto si può verificare un aumento dei livelli ematici di alluminio e può manifestarsi tossicità ossea da alluminio.
I medicinali che riducono l'assorbimento intestinale di vitamine liposolubili, come la colestiramina, possono interferire con l'assorbimento di Zemplar capsule.
04.6 Gravidanza ed allattamento
Gravidanza
Non esistono dati adeguati sull'uso del paracalcitolo in donne in gravidanza. Studi eseguiti sugli animali hanno rivelato tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale nell'uomo non è noto. Di conseguenza, in gravidanza il paracalcitolo non deve essere utilizzato a meno che non risulti assolutamente necessario.
Allattamento
Non è noto se il paracalcitolo è escreto nel latte materno. Studi su animali hanno dimostrato che il paracalcitolo o i suoi metaboliti vengono escreti in piccole quantità nel latte materno. La decisione relativa al proseguimento o all'interruzione dell'allattamento o al proseguimento o all'interruzione della terapia a base di Zemplar dovrebbe essere valutata in considerazione del beneficio che l'allattamento apporta al lattante e del beneficio che la terapia a base di Zemplar apporta alla madre.
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchinari
Zemplar altera in modo trascurabile la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari.
04.8 Effetti indesiderati
Riassunto del profilo di sicurezza
La sicurezza delle capsule di paracalcitolo è stata valutata in tre studi clinici multicentrici, in doppio cieco, controllati verso placebo, della durata di 24 settimane che hanno coinvolto 220 pazienti affetti da Insufficienza Renale Cronica, Stadi 3 e 4 e in uno studio clinico multicentrico, in doppio cieco, controllato verso placebo, della durata di 12 settimane che ha coinvolto 88 pazienti affetti da Insufficienza Renale Cronica, Stadio 5. In aggiunta, sono disponibili dati di esperienza post-marketing con paracalcitolo capsule derivanti da due ulteriori studi. Le reazioni avverse più frequentemente riportate nei pazienti in trattamento con paracalcitolo sono l'ipercalcemia e l'aumento del prodotto calcio fosfato. Negli studi clinici relativi agli stadi 3/4 e allo stadio 5, l'incidenza di ipercalcemia è stata Zemplar (3/167, 2%) verso placebo (0/137, 0%) e il prodotto calcio fosfato elevato è stato Zemplar (19/167, 11%) verso placebo (8/137, 6%).
Elenco tabulato delle reazioni avverse
Tutte le reazioni avverse correlate a Zemplar capsule molli sono elencate nella Tabella 3 secondo la convenzione MedDRA per sistemi e organi e in base alla frequenza. Le frequenze sono definite come segue: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100,
Tabella 3: Reazioni Avverse osservate con Zemplar Capsule Molli nel corso delle sperimentazioni cliniche e dall'esperienza post-marketing.
| Classificazione per sistemi e organi | Frequenza* | Reazione Avversa |
| Infezioni ed infestazioni | Non comune | Infezione polmonare |
| Disturbi del sistema immunitario | Non comune | Ipersensibilità |
| Non nota | Angioedema, edema della laringe | |
| Patologie endocrine | Non comune | Ipoparatiroidismo |
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Comune | Ipercalcemia |
| Non comune | Appetito ridotto, iperfosfatemia, ipocalcemia | |
| Patologie del sistema nervoso | Non comune | Capogiro, disgeusia |
| Patologie cardiache | Non comune | Palpitazioni |
| Patologie gastrointestinali | Non comune | Fastidio addominale, dolore addominale superiore, costipazione, diarrea, bocca secca, malattia da reflusso gastroesofageo, nausea, vomito |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Non comune | Acne, prurito, eruzione cutanea, orticaria |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Non comune | Spasmi muscolari, mialgia |
| Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella | Non comune | Dolorabilità mammaria |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Non comune | Astenia, malessere, edema periferico, dolore |
| Esami diagnostici | Comune | Aumento del prodotto Calcio-Fosforo |
| Non comune | Creatina ematica aumentata†, Enzima epatico anormale |
*La frequenza delle reazioni avverse che derivano dall'esperienza post-marketing non può essere stimata ed è stata riportata come 'Non nota'.
†Questa reazione avversa è stata osservata in studi condotti su pazienti in predialisi (vedere anche paragrafo 4.4).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all'indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
04.9 Sovradosaggio
La somministrazione eccessiva di Zemplar capsule può causare ipercalcemia, ipercalciuria, iperfosfatemia ed un'eccessiva soppressione del paratormone. L'assunzione elevata di calcio e fosfato in concomitanza con le capsule di Zemplar può indurre simili alterazioni.
Il trattamento dei pazienti con un'ipercalcemia significativa dal punto di vista clinico consiste nell'immediata riduzione della dose o nella sospensione della terapia a base di paracalcitolo e prevede l'istituzione di una dieta a basso contenuto di calcio, la sospensione dell'assunzione di integratori contenenti calcio, la mobilizzazione del paziente, il monitoraggio degli squilibri elettrolitici e dei liquidi, la valutazione delle alterazioni del tracciato elettrocardiografico (critico nei pazienti sottoposti a terapia a base di digitalici) e l'emodialisi o la dialisi peritoneale con dializzato privo di calcio, in base a quanto ritenuto opportuno.
I segni ed i sintomi dell'intossicazione da vitamina D associati all'ipercalcemia includono:
Segni e sintomi precoci: astenia, cefalea, sonnolenza, nausea, vomito, bocca secca, stipsi, mialgia, osteoalgia, gusto metallico.
Segni e sintomi tardivi: anoressia, calo ponderale, congiuntivite (calcificata), pancreatite, fotofobia, rinorrea, prurito, ipertermia, calo della libido, aumento dell'azoto ureico ematico, ipercolesterolemia, aumento delle transaminasi, calcificazione ectopica, ipertensione, aritmie cardiache, sonnolenza, morte e raramente psicosi conclamata.
I livelli sierici di calcio devono essere monitorati frequentemente fino a quando non si saranno normalizzati.
Il paracalcitolo non viene eliminato in misura significativa per mezzo della dialisi.
05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE
05.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmaco-terapeutica: agenti antiparatiroidei.
Codice ATC: H05BX02.
Meccanismo d'Azione
Il paracalcitolo è un analogo sintetico del calcitriolo, la forma biologicamente attiva della vitamina D, con modifiche sulla catena laterale (D2) e sull'anello A (19-nor).A differenza del calcitriolo, il paracalcitolo è un attivatore selettivo del recettore della vitamina D (VDR). Il paracalcitolo stimola selettivamente i recettori della vitamina D a livello delle ghiandole paratiroidee senza provocare l'aumento dei recettori della vitamina D a livello intestinale e risulta meno attivo sul riassorbimento osseo. Il paracalcitolo stimola, inoltre, i recettori calcio-sensibili (CaSR) presenti a livello delle ghiandole paratiroidee. Di conseguenza, il paracalcitolo riduce i livelli di paratormone (PTH) inibendo la proliferazione delle paratiroidi e diminuendo la sintesi e la secrezione di PHT, con un impatto minimo sui livelli di calcio e fosforo; il paracalcitolo può agire direttamente sugli osteoblasti per preservare il volume osseo e migliorare le superfici di mineralizzazione. La correzione dei livelli alterati di paratormone, unitamente alla normalizzazione dell'omeostasi del calcio e del fosforo, può prevenire o curare la malattia ossea metabolica associata ad insufficienza renale cronica.
Efficacia Clinica
Insufficienza Renale Cronica Stadio 3 e 4
L'endpoint primario relativo all'efficacia del farmaco di almeno due riduzioni consecutive ≥30 % rispetto al livello di iPTH basale è stato raggiunto dal 91% dei pazienti trattati con capsule di paracalcitolo e dal 13% dei pazienti trattati con placebo (pfosfatasi alcalina osso-specifica sierica e l'osteocalcina sierica sono risultate significativamente ridotte (pfunzionalità renale, del tasso di filtrazione glomerulare stimato (attraverso la formula MDRD) e della creatinina sierica nei pazienti trattati con capsule di paracalcitolo rispetto ai pazienti trattati con placebo. In un numero significativamente maggiore di pazienti trattati con capsule di paracalcitolo si è verificata una riduzione della proteinuria, come rilevato in base alle misurazioni effettuate con metodo semiquantitativo (dipstick), rispetto ai pazienti trattati con placebo.
Insufficienza Renale Cronica Stadio 5
L'endpoint primario relativo all'efficacia del farmaco di almeno due riduzioni consecutive ≥30 % rispetto al livello di iPTH basale è stato raggiunto dall'88% dei pazienti trattati con capsule di paracalcitolo e dal 13% dei pazienti trattati con placebo (p
Dati clinici raccolti su pazienti in età pediatrica in seguito a somministrazione di Zemplar soluzione iniettabile (per via endovenosa):
La sicurezza e l'efficacia di Zemplar soluzione iniettabile sono state esaminate in uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato verso placebo, su 29 pazienti pediatrici, di età compresa tra i 5 ed i 19 anni affetti da insufficienza renale cronica allo stadio terminale sottoposti ad emodialisi. I sei pazienti più piccoli trattati con Zemplar soluzione iniettabile nel corso dello studio avevano un'età compresa tra i 5 ed i 12 anni. La dose iniziale di Zemplar soluzione iniettabile è stata di 0,04 mcg/kg 3 volte a settimana, se il livello sierico basale di paratormone intatto (iPTH) era
05.2 Proprietà farmacocinetiche
Assorbimento
Il paracalcitolo viene bene assorbito. Nei soggetti sani, a seguito della somministrazione orale di paracalcitolo pari a 0,24 mcg /kg, la biodisponibilità assoluta media è risultata pari ad approssimativamente il 72%; la concentrazione plasmatica massima (Cmax) è risultata pari a 0,630 ng/ml (1,512 pmol/ml) a 3 ore e l'area sotto la curva del tempo di concentrazione (AUC0- ¥) è risultata pari a 5,25 ng•h/ml (12,60 pmol•h/ml). La biodisponibilità assoluta media nei pazienti sottoposti ad emodialisi ed a dialisi peritoneale è risultata pari al 79% e all'86% rispettivamente con un limite massimo dell'intervallo di confidenza al 95% pari al 93 % e al 112%, rispettivamente. Uno studio di interazione alimentare eseguito su soggetti sani ha indicato che la Cmax e l'AUC0-? restano invariate quando il paracalcitolo viene somministrato contemporaneamente ad un pasto ad elevato contenuto di lipidi rispetto alla somministrazione a digiuno. Pertanto, Zemplar Capsule può essere assunto anche lontano dai pasti.
La Cmax e l'AUC0-? del paracalcitolo sono aumentate in maniera proporzionale nell'intervallo di dosi compreso tra 0,06 e 0,48 mcg/kg nei soggetti sani. In seguito a dosi multiple, nei soggetti sani che hanno assunto il farmaco giornalmente o tre volte a settimana, l'esposizione allo stato stazionario è stata raggiunta entro sette giorni.
Distribuzione
Il paracalcitolo si lega ampiamente alle proteine plasmatiche (>99%). Il rapporto tra il paracalcitolo ematico e la concentrazione plasmatica del paracalcitolo ha raggiunto in media lo 0,54 nell'intervallo di concentrazione compreso tra 0,01 e 10 ng/ml (da 0,024 24 pmol/ml), il che indica che alle cellule ematiche si è associato un quantitativo di farmaco molto esiguo. Il volume di distribuzione medio apparente in seguito alla somministrazione di una dose pari a 0,24 mcg/kg di paracalcitolo nei soggetti sani è risultato pari a 34 litri.
Dopo la somministrazione orale di una dose pari a 0,48 mcg/kg di 3H-paracalcitolo, il farmaco originario è stato estensivamente metabolizzato e solo circa il 2% della dose eliminata è stata ritrovata intatta nelle feci mentre nelle urine non è stato individuata alcuna traccia del farmaco originario. Circa il 70% della radioattività è stata eliminata nelle feci ed il 18% è stata ritrovata nelle urine. La maggior parte dell'esposizione sistemica è dovuta al farmaco originario. Due metaboliti minori del paracalcitolo sono stati individuati nel plasma umano. Un metabolita è stato identificato come 24(R)-idrossi paracalcitolo, mentre l'altro metabolita non è stato identificato. Il 24(R)-idrossi paracalcitolo risulta meno attivo del paracalcitolo in un modello di ratto in vivo di soppressione del paratormone.
I dati in vitro suggeriscono che il paracalcitolo è metabolizzato da svariati enzimi epatici e non epatici, incluso il CYP24 mitocondriale, il CYP3A4 e l'UGT1A4. I metaboliti identificati includono il prodotto della 24(R)-idrossilazione, come pure del 24,26- e 24,28-deidrossilazione e della glucuronidazione diretta.
Eliminazione
Nei soggetti sani, l'emivita media di eliminazione del paracalcitolo è pari a cinque-sette ore nell'intervallo di dosi studiato compreso tra 0,06 e 0,48 mcg/kg. Il grado di accumulo è risultato in linea con l'emivita e la frequenza della dose. Le sedute di emodialisi non hanno essenzialmente alcun effetto sull'eliminazione del paracalcitolo.
Popolazioni Speciali
Anziani
La farmacocinetica del paracalcitolo non è stata studiata nei pazienti di età superiore ai 65 anni.
Pediatrici
La farmacocinetica del paracalcitolo non è stata esaminata nei pazienti di età inferiore ai 18 anni.
Genere
La farmacocinetica del paracalcitolo, in seguito alla somministrazione di dosi singole di farmaco comprese nell'intervallo di dosi che va da 0,06 a 0,48 mcg/kg, è risultata indipendente dal genere.
In uno studio eseguito somministrando Zemplar per via endovenosa, la disponibilità del paracalcitolo (0,24 mcg/kg) è stata messa a confronto nei pazienti affetti da insufficienza epatica lieve (n=5) e moderata (n=5) (in conformità al metodo Child-Pugh) e nei soggetti con funzionalità epatica normale (n=10). La farmacocinetica del paracalcitolo non legato è risultata simile in tutto l'intervallo di funzionalità epatica valutato in questo studio. Nei pazienti affetti da insufficienza epatica lieve o moderata, non sono necessari aggiustamenti della dose. L'influenza sulla farmacocinetica del paracalcitolo in presenza di insufficienza epatica grave non è stata valutata.
Insufficienza Renale
La farmacocinetica del paracalcitolo, in seguito a somministrazione di una dose singola del farmaco, è stata valutata in pazienti affetti da Insufficienza Renale Cronica stadio 3 o da danno renale moderato (n=15, GFR=36,9 - 59,1 ml/min/1,73 m2), da Insufficienza Renale Cronica stadio 4 o da danno renale severo (n=14, GFR=13,1 - 29,4 ml/min/1,73 m2) e da Insufficienza Renale Cronica stadio 5 o da malattia renale allo stadio terminale [n=14 in emodialisi (HD) e n=8 in dialisi peritoneale (PD)]. Analogamente all'1,25(OH)2 D3 endogeno, la farmacocinetica del paracalcitolo, in seguito alla somministrazione orale, è stata influenzata in maniera significativa dalla presenza di insufficienza renale, come dimostrato in Tabella 4. Rispetto ai soggetti sani, i pazienti affetti da Insufficienza Renale Cronica Stadio 3, 4, e 5 hanno evidenziato una diminuzione della CL/F ed un aumento dell'emivita.
Tabella 4. Confronto tra i Parametri Farmacocinetici Medi ± SD nei Pazienti affetti da Insufficienza Renale in Stadi Differenti rispetto ai Soggetti Sani
| Parametro Farmacocinetico | Soggetti Sani | Insufficienza Renale cronica stadio 3 | Insufficienza Renale cronica stadio 4 | Insufficienza Renale cronica stadio 5 | |
| Emodialisi | Dialisi Peritoneale | ||||
| n | 25 | 15 | 14 | 14 | 8 |
| Dose (mcg/kg) | 0,240 | 0,047 | 0,036 | 0,240 | 0,240 |
| CL/F (l/h) | 3,6 ± 1,0 | 1,8 ± 0,5 | 1,5 ± 0,4 | 1,8 ± 0,8 | 1,8 ± 0,8 |
| t½(h) | 5,9 ± 2,8 | 16,8 ± 2,6 | 19,7 ± 7,2 | 13,9 ± 5,1 | 17,7 ± 9,6 |
| fu *(%) | 0,06 ± 0,01 | 0,06 ± 0,01 | 0,07 ± 0,02 | 0,09 ± 0,04 | 0,13 ± 0,08 |
| * Misurato alla concentrazione di paracalcitolo 15 nM. | |||||
In seguito alla somministrazione orale delle capsule di paracalcitolo, il profilo farmacocinetico del paracalcitolo in caso di Insufficienza Renale Cronica negli stadi 3-5 è risultato paragonabile. Pertanto, non sono necessari particolari aggiustamenti nella dose, diversi da quelli specificamente raccomandati (vedere paragrafo 4.2).
05.3 Dati preclinici di sicurezza
I risultati più salienti emersi nel corso di studi di tossicità a dosi ripetute eseguiti nei roditori e nei cani sono generalmente attribuiti all'attività calcemica del paracalcitolo. Gli effetti che non sono risultati palesemente correlati all'ipercalcemia hanno incluso una diminuzione della conta dei globuli bianchi nei cani, l'insorgenza di atrofia del timo nei cani e la presenza di valori alterati del tempo di tromboplastina parziale attivata (aumentato nei cani, diminuito nei ratti). Nel corso degli studi clinici sul paracalcitolo, non sono state osservate modificazioni della Conta dei Globuli Bianchi.
È stato osservato che il paracalcitolo non influenza negativamente la fertilità dei ratti e che non ci sono evidenze di attività teratogena né nei ratti né nei conigli. Dosi elevate di altri preparati a base di vitamina D assunti nel corso della gravidanza negli animali hanno indotto teratogenesi. È stato dimostrato che il paracalcitolo è in grado di influenzare negativamente la vitalità fetale e di promuovere un aumento significativo della mortalità peri- e post-natale dei ratti appena nati, quando è stato somministrato a dosi che sono risultate tossiche per la madre.
Nel corso di una serie di esami sulla tossicità genetica in vitro ed in vivo, è stato evidenziato che il paracalcitolo non possiede alcuna tossicità genetica potenziale.
Gli studi sulla cancerogenesi nei roditori non hanno indicato rischi particolari per l'uso umano.
Le dosi somministrate e/o le esposizioni sistemiche al paracalcitolo sono risultate lievemente più elevate delle dosi terapeutiche/esposizioni sistemiche (vedere paragrafo 4.2).
06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
06.1 Eccipienti
Contenuto delle Capsule:
Etanolo
Butilidrossitoluene
Involucro delle Capsule:
| 1 microgrammo | 2 mcg |
| Gelatina | Gelatina |
| Glicerolo | Glicerolo |
| Acqua | Acqua |
| Titanio diossido (E171) | Titanio diossido (E171) |
| Ossido di ferro Nero (E172) | Ossido di ferro Rosso (E172) |
| Ossido di ferro Giallo (E172) |
Inchiostro nero:
Glicol propilenico
Ossido di ferro nero (E172)
Polivinil acetato ftalato
Macrogol 400
Idrossido di ammonio
06.2 Incompatibilità
Non pertinente.
06.3 Periodo di validità
2 anni.
06.4 Speciali precauzioni per la conservazione
Questo medicinale non richiede alcuna speciale condizione di conservazione.
06.5 Natura del confezionamento primario e contenuto della confezione
Flaconi in polietilene ad alta densità (HDPE) con chiusura a tappo a prova di bambino in polipropilene. Ogni flacone contiene 30 capsule.
Blister in PVC/lamina in fluoropolimero/alluminio contenenti 7 capsule. Ogni confezione contiene 1 o 4 blister confezionati in astucci contenenti 7 o 28 capsule.
È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione
Nessuna istruzione particolare.
07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO
AbbVie S.r.l.
S.R.148 Pontina km 52 snc
04011 Campoverde di Aprilia (LT)
08.0 NUMERO DI AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO
Zemplar "1 Mcg Capsule Molli" 30 Capsule In Flacone Hdpe - AIC n. 036374039
Zemplar "1 Mcg Capsule Molli" 7 Capsule In Blister Pvc/Fluoropolimero/Al - AIC n. 036374041
Zemplar "1 Mcg Capsule Molli" 28 Capsule In Blister Pvc/Fluoropolimero/Al - AIC n. 036374054
Zemplar "2 Mcg Capsule Molli" 30 Capsule In Flacone Hdpe - AIC n. 036374066
Zemplar "2 Mcg Capsule Molli" 7 Capsule In Blister Pvc/Fluoropolimero/Al - AIC n. 036374078
Zemplar "2 Mcg Capsule Molli" 28 Capsule In Blister Pvc/Fluoropolimero/Al - AIC n. 036374080
09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE O DEL RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE
Data di prima autorizzazione: 18 Giugno 2009
10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO
09/2016
Vantavo - Foglietto Illustrativo
Il sole fa bene alla salute. Sì, ma perché?