Velcade - Foglio Illustrativo

IndicazioniPerché si usa Velcade? A cosa serve?

VELCADE contiene il principio attivo bortezomib, un cosiddetto "inibitore del proteosoma". I proteosomi hanno un ruolo importante nel controllo delle funzioni e della crescita della cellula. Interferendo con la loro funzione, bortezomib può uccidere le cellule tumorali.

VELCADE è utilizzato nel trattamento del mieloma multiplo (un tipo di neoplasia maligna del midollo osseo) in pazienti con età superiore ai 18 anni:

• da solo o insieme ai medicinali doxorubicina liposomiale pegilata o desametasone, per pazienti con malattia in peggioramento (progressiva) dopo aver ricevuto almeno un precedente trattamento o in cui il trapianto di cellule staminali del sangue non ha avuto successo o non è fattibile
• in associazione ai medicinali melfalan e prednisone per pazienti con malattia non trattata in precedenza e che non possono ricevere alte dosi di chemioterapia con il trapianto di cellule staminali del sangue.
• in associazione a desametasone o desametasone insieme a talidomide, per i pazienti con malattia non trattata in precedenza e prima di ricevere alte dosi di chemioterapia con il trapianto di cellule staminali del sangue (trattamento di induzione)

VELCADE è usato per il trattamento del linfoma mantellare (un tipo di neoplasia maligna che colpisce i linfonodi) in pazienti di 18 anni di età o maggiore. In questo caso, VELCADE è utilizzato in associazione ai medicinali rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina e prednisone, per i pazienti con malattia non trattata in precedenza e per i quali il trapianto di cellule staminali del sangue non è fattibile.

ControindicazioniQuando non dev'essere usato Velcade

Non usi VELCADE

• se è allergico a bortezomib, a boro o ad uno qualsiasi degli eccipienti di questo medicinale (elencati al paragrafo 6)
• se ha gravi problemi ai polmoni o al cuore.

Precauzioni per l'usoCosa serve sapere prima di prendere Velcade

Informi il medico in caso di:

• basso numero di globuli rossi o globuli bianchi
• problemi di sanguinamento e/o basso numero di piastrine nel sangue
• diarrea, stitichezza, nausea o vomito
• precedenti esperienze di svenimento, capogiro o sensazione di testa vuota
• problemi a livello renale
• problemi a livello del fegato da moderati a gravi
• precedenti disturbi quali intorpidimento, formicolio o dolore alle mani o ai piedi (neuropatia)
• disturbo cardiaco o di pressione sanguigna
• respiro corto o tosse
• convulsioni
• herpes zoster (localizzato anche intorno agli occhi o che si diffonde al resto del corpo)
• sintomi della sindrome da lisi tumorale come, ad esempio, crampi muscolari, debolezza muscolare, stato confusionale, disturbi della vista o perdita visiva e respiro corto
• perdita di memoria, difficoltà nel pensare, difficoltà a camminare o perdita della vista. Questi possono essere segni di una grave infezione al cervello e il medico può indicare ulteriori esami e controlli.

Dovrà eseguire regolarmente degli esami del sangue prima e durante la terapia con VELCADE, per controllare costantemente i valori delle cellule del sangue.

Se ha il linfoma mantellare e le viene somministrato rituximab insieme a VELCADE deve informare il medico:

• se pensa di avere l'epatite o l'ha avuta in passato. In alcuni casi, pazienti che hanno avuto l'epatite B potrebbero avere un nuovo attacco di epatite, che può essere fatale. Se ha avuto in passato una infezione da epatite B il medico dovrà controllarla attentamente per segni e sintomi di epatite B attiva.

Legga i fogli illustrativi di tutti i medicinali che assume in associazione a VELCADE per le informazioni relative a questi medicinali prima di iniziare il trattamento con VELCADE.

Quando VELCADE è somministrato insieme al medicinale talidomide, faccia particolare attenzione alle indicazioni sul test di gravidanza e sul programma di prevenzione della gravidanza (vedere "Gravidanza e allattamento" in questo paragrafo).

Bambini e adolescenti

VELCADE non deve essere utilizzato in bambini ed adolescenti perché non si conosce come il medicinale agisce in questi soggetti.

InterazioniQuali farmaci o alimenti possono modificare l'effetto di Velcade

Informi il medico o il farmacista se sta assumendo o ha recentemente assunto o potrebbe assumere qualsiasi altro medicinale.

In particolare, informi il medico se sta usando medicinali contenenti una delle seguenti sostanze attive:

• ketoconazolo, usato per trattare le infezioni fungine
• ritonavir, usato per trattare l'infezione da HIV - rifampicina, un antibiotico usato per trattare le infezioni batteriche
• carbamazepina, fenitoina o fenobarbital, usati per trattare l'epilessia
• erba di San Giovanni (Hypericum perforatum), usata per trattare la depressione o altre condizioni
• antidiabetici orali.

AvvertenzeÈ importante sapere che:

Gravidanza e allattamento

Non deve usare VELCADE se è in gravidanza, se non strettamente necessario.

Uomini e donne in terapia con VELCADE devono utilizzare efficaci metodi contraccettivi durante e fino a 3 mesi dopo il trattamento. Se, nonostante tali precauzioni, si verifica una gravidanza, informi immediatamente il medico.

Non deve allattare durante l'assunzione di VELCADE. Discuta con il medico sul momento più opportuno per ricominciare ad allattare dopo il termine della terapia.

Il medicinale talidomide causa difetti congeniti e morte del feto. Quando VELCADE è somministrato insieme a talidomide, lei deve seguire il programma di prevenzione della gravidanza di talidomide (vedere foglio illustrativo di talidomide).

Guida di veicoli e utilizzo di macchinari

VELCADE può provocare affaticabilità, capogiri, svenimento o visione offuscata. Non si metta alla guida di automobili, né utilizzi macchinari qualora avvertisse uno di questi sintomi. Presti particolare attenzione anche nel caso in cui non si manifestino questi effetti.

Dose, Modo e Tempo di SomministrazioneCome usare Velcade: Posologia

Il medico calcolerà la dose di VELCADE in proporzione alla sua altezza ed al suo peso. La dose standard iniziale di VELCADE è 1,3 mg/m2 di superficie corporea due volte alla settimana. Il medico potrà cambiare la dose ed il numero totale dei cicli di trattamento in funzione della sua risposta al trattamento, al verificarsi di alcuni effetti indesiderati e alle sue condizioni di salute generale (ad es. problemi epatici).

Mieloma multiplo in progressione

Quando VELCADE viene somministrato da solo, riceverà 4 dosi di VELCADE per via endovenosa o sottocutanea nei giorni 1, 4, 8 e 11. Segue un periodo "di pausa" di 10 giorni senza trattamento.

Questo periodo di 21 giorni (3 settimane) corrisponde ad un ciclo di trattamento.

Potrebbe ricevere fino a 8 cicli (24 settimane). Potrebbe anche ricevere VELCADE insieme ai medicinali doxorubicina liposomiale pegilata o desametasone.

Quando VELCADE è somministrato insieme a doxorubicina liposomiale pegilata, riceverà un ciclo di trattamento di 21 giorni con VELCADE per via endovenosa o sottocutanea e 30 mg/m2 di doxorubicina liposomiale pegilata verranno somministrati al giorno 4 del ciclo di trattamento di 21 giorni di VELCADE come infusione endovenosa dopo l'iniezione di VELCADE.

Potrebbe ricevere fino a 8 cicli (24 settimane di trattamento).

Quando VELCADE è somministrato insieme a desametasone riceverà un ciclo di trattamento di 21 giorni con VELCADE per via endovenosa o sottocutanea e desametasone per via orale alla dose di 20 mg nei giorni 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11 e 12, del ciclo di trattamento di 21 giorni con VELCADE.

Potrebbe ricevere fino a 8 cicli (24 settimane di trattamento).

Mieloma multiplo precedentemente non trattato

Se non è mai stato trattato prima per il mieloma multiplo e lei non è candidabile per il trapianto di cellule staminali del sangue, riceverà VELCADE insieme ad altri due medicinali: melfalan e prednisone.

In questo caso, la durata di un ciclo di trattamento è di 42 giorni (6 settimane). Riceverà 9 cicli (54 settimane).

• Nei cicli 1-4, VELCADE è somministrato due volte la settimana nei giorni 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29 e 32.
• Nei cicli 5-9, VELCADE è somministrato una volta la settimana nei giorni 1, 8, 22 e 29.

Melfalan (9 mg/m2 ) e prednisone (60 mg/m2 ) sono somministrati per bocca nei giorni 1, 2, 3 e 4 della prima settimana di ogni ciclo.

Se non è mai stato trattato prima per il mieloma multiplo e lei è candidabile per il trapianto di cellule staminali del sangue, riceverà VELCADE per via endovenosa o sottocutanea insieme ai medicinali: desametasone, o desametasone e talidomide, come trattamento di induzione.

Quando VELCADE è somministrato insieme a desametasone, riceverà un ciclo di trattamento di 21 giorni con VELCADE per via endovenosa o sottocutanea e desametasone 40 mg per via orale nei giorni 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 e 11 del ciclo di trattamento di 21 giorni di VELCADE.

Riceverà 4 cicli (12 settimane di trattamento).

Quando VELCADE è somministrato insieme a talidomide e desametasone, la durata del ciclo di trattamento è di 28 giorni (4 settimane).

Desametasone 40 mg è somministrato oralmente nei giorni 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 e 11 del ciclo di trattamento di 28 giorni con VELCADE e talidomide è somministrato giornalmente per via orale alla dose di 50 mg fino al giorno 14 del primo ciclo e, se tollerata, la dose di talidomide viene aumentata a 100 mg nei giorni 15-28 e potrà essere successivamente aumentata fino a 200 mg al giorno dal secondo ciclo in poi. Potrebbe ricevere fino a 6 cicli (24 settimane di trattamento).

Linfoma mantellare precedentemente non trattato

Se in passato non ha mai ricevuto un trattamento specifico per il linfoma mantellare, riceverà VELCADE per via endovenosa o sottocutanea insieme ai medicinali rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina e prednisone.

VELCADE è somministrato per via endovenosa o sottocutanea nei giorni 1, 4, 8 e 11, seguito da un periodo di "riposo" senza trattamento. La durata del ciclo di trattamento è 21 giorni (3 settimane).

Potrebbe ricevere fino a 8 cicli di trattamento (24 settimane).

I seguenti medicinali vengono somministrati al giorno 1 di ogni ciclo di trattamento di 21 giorni di VELCADE come infusione endovenosa: rituximab a 375 mg/m2 , ciclofosfamide a 750 mg/m2 e doxorubicina a 50 mg/m2.

Prednisone è somministrato per via orale alla dose di 100 mg/m2 nei giorni 1, 2, 3, 4 e 5 del ciclo di trattamento con VELCADE.

Come viene somministrato VELCADE

Questo medicinale è per uso endovenoso o sottocutaneo. VELCADE verrà somministrato da un operatore sanitario con esperienza sull'utilizzo di medicinali citotossici. La polvere di VELCADE deve essere sciolta prima della somministrazione. Ciò sarà effettuato da un operatore sanitario. La soluzione risultante viene poi iniettata rapidamente in una vena o sottocute. L'iniezione in vena è rapida, in un periodo di tempo da 3 a 5 secondi. L'iniezione sottocute può essere effettuata sia nella coscia che nell'addome.

SovradosaggioCosa fare se avete preso una dose eccessiva di Velcade

Poiché questo medicinale viene somministrato dal medico o dall'infermiere è improbabile che lei ne assuma di più di quanto deve. Nel caso improbabile di sovradosaggio, il medico terrà sotto controllo gli effetti indesiderati.

Effetti IndesideratiQuali sono gli effetti collaterali di Velcade

Come tutti i medicinali, questo medicinale può causare effetti indesiderati sebbene non tutte le persone li manifestino. Alcuni di questi effetti possono essere gravi.

Se le viene somministrato VELCADE per il mieloma multiplo o il linfoma mantellare, informi immediatamente il medico se nota uno qualsiasi dei seguenti sintomi:

• crampi muscolari, debolezza muscolare
• confusione, disturbi della vista o perdita visiva, cecità, convulsioni, mal di testa
• respiro corto, gonfiore dei piedi o cambiamenti del battito cardiaco, pressione sanguigna alta, stanchezza, svenimento
• tosse e difficoltà respiratoria o senso di oppressione al petto.

Il trattamento con VELCADE può causare molto comunemente una diminuzione del numero dei globuli rossi e bianchi e delle piastrine del sangue. Perciò dovrà regolarmente effettuare esami del sangue prima e durante il trattamento con VELCADE, per controllare regolarmente la conta delle cellule del sangue. Potrà manifestare una riduzione del numero di:

• piastrine, che potrebbe renderla più soggetto a formazione di lividi o sanguinamento senza evidente lesione (per esempio sanguinamento dell'intestino, dello stomaco, bocca e gengive o emorragia cerebrale o del fegato)
• globuli rossi, che può causare anemia, con sintomi come affaticamento e pallore
• globuli bianchi, che può maggiormente predisporla ad infezioni o sintomi simil-influenzali.

Se le viene somministrato VELCADE per il trattamento del mieloma multiplo, gli effetti indesiderati che potrebbero insorgere sono elencati di seguito.

Effetti indesiderati molto comuni (può interessare più di 1 persona su 10)

• Sensibilizzazione, intorpidimento, formicolio o sensazione di bruciore della pelle, o dolore alle mani o ai piedi, dovuti a danno dei nervi.
• Riduzione nel numero dei globuli rossi e/o bianchi (vedere sopra).
• Febbre.
• Senso di nausea o vomito, perdita di appetito.
• Stitichezza con o senza eccesso di gas intestinali (può essere grave).
• Diarrea: se capita è importante che beva molta più acqua del solito. Il medico può prescriverle dei farmaci per controllare la diarrea.
• Stanchezza (affaticamento), senso di debolezza.
• Dolore muscolare, dolore osseo.

Effetti indesiderati comuni (può interessare fino a 1 persona su 10)

• Pressione sanguigna bassa, improvviso abbassamento della pressione sanguigna quando si è in piedi che può portare a svenimento.
• Aumento della pressione sanguigna.
• Ridotta funzionalità dei reni.
• Mal di testa.
• Sensazione di malessere generale, dolore, vertigini, sensazione di testa vuota, senso di debolezza o perdita di coscienza.
• Brividi.
• Infezioni, inclusa polmonite, infezioni respiratorie, bronchite, infezione fungina, tosse con catarro, malattia simil-influenzale.
• Infezione da Herpes zoster (localizzata, incluso intorno agli occhi, o disseminata sul corpo).
• Dolore toracico o difficoltà di respiro durante l'attività fisica.
• Differenti tipi di eruzione cutanea (rash).
• Prurito della pelle, noduli sulla pelle o pelle secca.
• Arrossamento della faccia o piccole rotture dei capillari.
• Arrossamento della pelle.
• Disidratazione.
• Bruciore di stomaco, gonfiore, eruttazioni, presenza di gas, dolore allo stomaco, sanguinamento intestinale o dello stomaco.
• Alterazione della funzionalità del fegato.
• Irritazione della bocca o delle labbra, secchezza della bocca, ulcere della cavità orale o mal di gola.
• Perdita di peso, perdita del gusto.
• Crampi muscolari, spasmi muscolari, debolezza muscolare, dolore a braccia e gambe.
• Visione offuscata.
• Infezione dello strato più esterno degli occhi e della superficie interna delle palpebre (congiuntivite).
• Emorragia (sanguinamento) nasale.
• Alterazioni o problemi del sonno, sudorazione, ansia, cambiamenti di umore, umore depresso, irrequietezza o agitazione, cambiamenti dello stato mentale, disorientamento.
• Gonfiore del corpo, incluso gonfiore intorno agli occhi e in altri parti del corpo.

Effetti indesiderati non comuni (può interessare fino a 1 persona su 100)

• Insufficienza cardiaca, attacco di cuore, dolore toracico, disturbi al torace, frequenza cardiaca aumentata o ridotta.
• Insufficienza renale.
• Infiammazione di una vena, trombi nelle vene e nei polmoni.
• Problemi di coagulazione del sangue.
• Insufficienza circolatoria.
• Infiammazione della membrana che circonda il cuore o presenza di fluido intorno al cuore.
• Infezioni incluse le infezioni del tratto urinario, l'influenza, infezioni da herpes virus, infezione dell'orecchio e cellulite.
• Sangue nelle feci, o sanguinamento delle mucose per esempio bocca, vagina.
• Disturbi cerebrovascolari.
• Paralisi, convulsioni, caduta, disturbi del movimento, sensibilità anormale, modificata o ridotta (sentire, udire, gustare, odorare), disturbo dell'attenzione, tremore, spasmi.
• Artrite, incluso infiammazione delle articolazioni delle dita delle mani, delle dita dei piedi e della mascella.
• Disturbi che colpiscono i polmoni, impendendo al suo corpo di ricevere sufficiente ossigeno. Alcuni di questi includono difficoltà nel respirare, fiato corto, respiro affannoso anche senza attività fisica, respiro superficiale difficoltoso o necessità di fermarsi, respiro sibilante.
• Singhiozzo, disturbi del linguaggio.
• Aumento o diminuzione della produzione di urina (danno a livello renale), urinare con dolore o presenza di sangue/proteine nelle urine, ritenzione idrica.
• Livelli alterati di coscienza, confusione, insufficienza o perdita di memoria.
• Ipersensibilità.
• Perdita dell'udito, sordità o ronzio alle orecchie, disagio all'orecchio.
• Alterazioni ormonali che possono interessare il riassorbimento di sali e acqua.
• Iperattività della ghiandola tiroidea.
• Incapacità a produrre abbastanza insulina o resistenza ai normali livelli di insulina.
• Occhi irritati o infiammati, occhi eccessivamente umidi, dolore agli occhi, secchezza oculare, infezioni oculari, secrezioni oculari, disturbi della visione, sanguinamento degli occhi.
• Ingrossamento dei linfonodi.
• Rigidità articolare o muscolare, sensazione di pesantezza, dolore all'inguine.
• Perdita dei capelli o anormale consistenza dei capelli.
• Reazioni allergiche.
• Rossore o dolore nel sito di iniezione.
• Dolore alla bocca.
• Infezione o infiammazione della bocca, ulcere della bocca, dell'esofago, dello stomaco e dell'intestino talvolta associate a dolore o sanguinamento, ridotta motilità intestinale (incluso blocco intestinale), disagio addominale o esofageo, difficoltà a deglutire, vomito con sangue.
• Infezioni della pelle.
• Infezioni batteriche e virali.
• Infezione ai denti.
• Infiammazione del pancreas, ostruzione dei dotti biliari.
• Dolore ai genitali, problemi di erezione.
• Aumento di peso.
• Sensazione di sete.
• Epatite.
• Disturbi nel sito di iniezione o nel sito del catetere.
• Reazioni cutanee o disturbi (che possono essere gravi e pericolose per la vita), ulcerazioni della pelle.
• Contusioni, cadute e lesioni.
• Infiammazione o emorragia dei vasi sanguigni che può manifestarsi con piccoli puntini rossi o violacei (di solito sulle gambe) che possono diventare simili a grandi lividi sulla pelle o sui tessuti.
• Cisti benigne.
• Una condizione grave e reversibile del cervello che include convulsioni, pressione sanguigna alta, mal di testa, stanchezza, confusione, cecità o altri problemi della vista.

Effetti indesiderati rari (può interessare fino a 1 persona su 1.000)

• Problemi cardiaci inclusi l'attacco cardiaco, angina.
• Vampate.
• Alterazione del colore delle vene.
• Infiammazione del nervo spinale.
• Problemi all'orecchio, sanguinamento dall'orecchio.
• Attività ridotta della ghiandola tiroidea.
• Sindrome di Budd-Chiari (i segni clinici sono causati dal blocco delle vene del fegato).
• Cambiamento o anormale funzionalità intestinale.
• Emorragia (sanguinamento) cerebrale.
• Colorazione gialla degli occhi e della pelle (ittero).
• Grave reazione allergica (shock anafilattico) i segni comprendono difficoltà respiratoria, dolore al torace o oppressione toracica, e/o sensazione di capogiro/debolezza, forte prurito della pelle o comparsa di rigonfiamenti sulla pelle, gonfiore della faccia, delle labbra, della lingua e/o della gola che può causare difficoltà nella deglutizione, collasso.
• Disturbi alla mammella.
• Perdite vaginali.
• Gonfiore dei genitali.
• Incapacità a tollerare il consumo di alcool.
• Deperimento o perdita di massa corporea.
• Aumento dell'appetito.
• Fistole.
• Versamento articolare.
• Cisti alla membrana che ricopre le articolazioni (cisti sinoviali).
• Fratture.
• Rottura delle fibre muscolari che porta ad altre complicazioni.
• Fegato ingrossato, emorragia del fegato.
• Tumore dei reni.
• Condizione della pelle simile a psoriasi.
• Tumore della pelle.
• Pallore della pelle.
• Aumento delle piastrine o delle plasmacellule (un tipo di globuli bianchi) nel sangue.
• Anormale reazione alla trasfusione di sangue.
• Perdita parziale o totale della vista.
• Diminuzione della libido.
• Perdita di saliva.
• Sporgenza oculare.
• Fotofobia (eccessiva sensibilità dell'occhio alla luce).
• Respiro rapido.
• Dolore al retto.
• Calcoli biliari.
• Ernia.
• Lesioni.
• Unghie fragili o deboli.
• Deposito anormale delle proteine negli organi vitali.
• Coma.
• Ulcere intestinali.
• Danno a più organi.
• Morte.

Se le viene somministrato VELCADE insieme agli altri medicinali per il trattamento del linfoma mantellare, gli effetti indesiderati che potrebbero insorgere sono elencati di seguito.

Effetti indesiderati molto comuni (può interessare più di 1 persona su 10)

• Polmonite.
• Perdita dell'appetito.
• Sensibilizzazione, intorpidimento, formicolio o sensazione di bruciore della pelle, o dolore alle mani o ai piedi, dovuti a danno dei nervi.
• Nausea e vomito.
• Diarrea.
• Ulcere alla bocca.
• Costipazione intestinale.
• Dolore muscolare, dolore osseo.
• Perdita dei capelli o anormale consistenza dei capelli.
• Stanchezza, sensazione di debolezza.
• Febbre.

Effetti indesiderati comuni (può interessare fino a 1 persona su 10)

• Infezione da Herpes zoster (localizzata, incluso intorno agli occhi o disseminata sul corpo).
• Infezione da herpes virus.
• Infezioni batteriche e virali.
• Infezioni respiratorie, bronchite, tosse con catarro, malattia simil-influenzale.
• Infezioni da funghi.
• Ipersensibilità (reazione allergica).
• Incapacità a produrre abbastanza insulina o resistenza ai normali livelli di insulina.
• Ritenzione idrica.
• Difficoltà o problemi nel dormire.
• Perdita di coscienza.
• Livelli alterati di coscienza, stato confusionale.
• Sensazione di capogiro.
• Battito cardiaco aumentato, pressione sanguigna alta, sudorazione.
• Disturbi alla vista, vista offuscata.
• Insufficienza cardiaca, attacco di cuore, dolore toracico, disturbi al torace, frequenza cardiaca aumentata o ridotta.
• Pressione sanguigna alta o bassa.
• Improvviso abbassamento della pressione sanguigna quando si è in piedi che può portare a svenimento.
• Respiro corto durante l'attività fisica.
• Tosse.
• Singhiozzo.
• Ronzio alle orecchie, disagio all'orecchio.
• Sanguinamento intestinale o dello stomaco.
• Bruciore di stomaco.
• Dolore allo stomaco, gonfiore.
• Difficoltà a deglutire.
• Infezione o infiammazione dello stomaco e dell'intestino.
• Dolore allo stomaco.
• Irritazione della bocca o delle labbra, mal di gola.
• Alterazione della funzionalità del fegato.
• Prurito della pelle.
• Arrossamento della pelle.
• Eruzione cutanea.
• Spasmi muscolari.
• Infezione del tratto urinario.
• Dolore agli arti.
• Gonfiore del corpo, incluso gonfiore intorno agli occhi e in altre parti del corpo.
• Brividi.
• Rossore e dolore nel sito di iniezione.
• Sensazione di malessere generale.
• Perdita di peso corporeo.
• Aumento di peso corporeo.

Effetti indesiderati non comuni (può interessare fino a 1 persona su 100)

• Epatite.
• Grave reazione allergica (reazione anafilattica) i cui segni possono comprendere difficoltà respiratoria, dolore al torace o oppressione toracica, e/o sensazione di capogiro/debolezza, forte prurito della pelle o comparsa di rigonfiamenti sulla pelle, gonfiore della faccia, delle labbra, della lingua e/o della gola che può causare difficoltà nella deglutizione, collasso.
• Disturbi del movimento, paralisi, contrazioni.
• Vertigini.
• Perdita dell'udito, sordità.
• Disturbi che colpiscono i polmoni, impendendo al suo corpo di ricevere sufficiente ossigeno. Alcuni di questi includono difficoltà nel respirare, fiato corto, respiro affannoso anche senza attività fisica, respiro che diventi superficiale, difficoltoso o che si interrompa, respiro sibilante.
• Coaguli di sangue nei polmoni.
• Colorazione gialla degli occhi e della pelle (ittero).

Segnalazione degli effetti indesiderati

Se manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico o al farmacista. Lei può inoltre segnalare gli effetti indesiderati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell'Allegato V. Segnalando gli effetti indesiderati lei può contribuire a fornire maggiori informazioni sulla sicurezza di questo medicinale.

Scadenza e Conservazione

Tenere questo medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini.

Non usi questo medicinale dopo la data di scadenza che è riportata sul flaconcino e sulla scatola dopo SCAD.

Conservare a temperatura non superiore a 30°C. Conservare il flaconcino nell'imballaggio esterno per proteggere il medicinale dalla luce.

La soluzione ricostituita deve essere usata immediatamente dopo la preparazione. Se la soluzione ricostituita non è usata immediatamente, condizioni e tempi di utilizzo sono di responsabilità del preparatore. Comunque, la soluzione ricostituita è stabile per 8 ore a 25°C prima della somministrazione quando conservata nel flaconcino originale e/o in una siringa, con un tempo massimo di conservazione per il medicinale ricostituito non superiore alle 8 ore.

VELCADE è monouso. Il prodotto inutilizzato ed i rifiuti devono essere smaltiti in accordo alle normative locali vigenti.

Altre informazioni

Cosa contiene VELCADE

• Il principio attivo è bortezomib. Ogni flaconcino contiene 3,5 mg di bortezomib (come estere boronico del mannitolo). Dopo ricostituzione, 1 ml di soluzione iniettabile contiene 1 mg di bortezomib.
• Gli eccipienti sono mannitolo (E421) e azoto.

Ricostituzione per uso endovenoso: dopo la ricostituzione, 1 ml di soluzione per iniezione endovenosa contiene 1 mg di bortezomib.

Ricostituzione per uso sottocutaneo: dopo la ricostituzione, 1 ml di soluzione per iniezione sottocutanea contiene 2,5 mg di bortezomib.

Descrizione dell'aspetto di VELCADE e contenuto della confezione

VELCADE polvere per soluzione iniettabile è di colore da bianco a bianco-crema.

Ogni confezione di VELCADE 3,5 mg contiene 1 flaconcino di vetro da 10 ml con capsula di chiusura di colore blu, contenuto in un blister trasparente.

Informazioni per il personale sanitario

Le informazioni seguenti sono destinate esclusivamente agli operatori sanitari

RICOSTITUZIONE PER L'INIEZIONE ENDOVENOSA

Nota: VELCADE è un agente citotossico. Conseguentemente, è necessario prestare particolare attenzione durante la manipolazione e la preparazione. Si consiglia di indossare guanti e altri indumenti protettivi, per impedire il contatto con la pelle.

DATA L'ASSENZA DI QUALSIASI TIPO DI CONSERVANTE, DURANTE LA MANIPOLAZIONE DI VELCADE DEVONO ESSERE RISPETTATE LE NORME DI TECNICA ASETTICA.

1. Preparazione del flaconcino da 3,5 mg: aggiungere 3,5 ml di soluzione sterile iniettabile di sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%) al flaconcino contenente la polvere di VELCADE. La polvere liofilizzata si discioglie completamente in meno di 2 minuti.

La concentrazione della soluzione ottenuta è pari a 1 mg/ml. La soluzione sarà limpida e incolore con un pH finale tra 4 e 7. Non è necessario controllare il pH della soluzione.

2. La soluzione deve essere ispezionata visivamente prima della somministrazione per controllare l'eventuale presenza di particolato o di cambiamento di colore. In presenza di particolato o di cambiamento di colore la soluzione non deve essere utilizzata e deve essere eliminata.

Confermare la concentrazione sul flaconcino al fine di assicurare che la corretta dose venga somministrata per via endovenosa (1 mg/ml).

3. La soluzione ricostituita è priva di conservanti e deve essere utilizzata immediatamente dopo la preparazione pur essendo chimicamente e fisicamente stabile per 8 ore a 25°C nel flaconcino originale e/o in una siringa con un massimo di 8 ore nella siringa. Il tempo di conservazione totale del medicinale ricostituito non può eccedere le 8 ore prima della somministrazione. Se la soluzione ricostituita non viene utilizzata immediatamente dopo la preparazione, è responsabilità dell'utilizzatore il rispetto delle condizioni e dei tempi di conservazione del prodotto prima dell'utilizzo.

Non è necessario proteggere dalla luce il medicinale ricostituito.

SOMMINISTRAZIONE

• Una volta disciolto, prelevare la quota appropriata della soluzione ricostituita in accordo con la dose calcolata sulla base dell'area della superficie corporea del paziente.
• Confermare la dose e la concentrazione nella siringa prima dell'uso (controllare che la siringa sia contrassegnata per la somministrazione endovenosa).
• Iniettare la soluzione per via endovenosa in bolo della durata di 3-5 secondi, mediante un catetere endovenoso periferico o centrale.
• Lavare il catetere endovenoso con soluzione sterile iniettabile di sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%).

VELCADE 3,5 mg polvere per soluzione iniettabile È PER USO SOTTOCUTANEO O ENDOVENOSO. Non somministrare attraverso altre vie. La somministrazione intratecale ha provocato decessi.

SMALTIMENTO

Il flaconcino è monouso e la soluzione rimanente deve essere eliminata.

Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivanti da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

Le informazioni seguenti sono destinate esclusivamente agli operatori sanitari:

Solo il flaconcino da 3,5 mg può essere somministrato per via sottocutanea come descritto di seguito.

RICOSTITUZIONE PER L'INIEZIONE SOTTOCUTANEA

Nota: VELCADE è un agente citotossico. Conseguentemente, è necessario prestare particolare attenzione durante la manipolazione e la preparazione. Si consiglia di indossare guanti e altri indumenti protettivi, per impedire il contatto con la pelle.

DATA L'ASSENZA DI QUALSIASI TIPO DI CONSERVANTE, DURANTE LA MANIPOLAZIONE DI VELCADE DEVONO ESSERE RISPETTATE LE NORME DI TECNICA ASETTICA.

1. Preparazione del flaconcino da 3,5 mg: aggiungere 1,4 ml di soluzione sterile iniettabile di sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%) al flaconcino contenente la polvere di VELCADE. La polvere liofilizzata si discioglie completamente in meno di 2 minuti.

La concentrazione della soluzione ottenuta è pari a 2,5 mg/ml. La soluzione sarà limpida e incolore con un pH finale tra 4 e 7. Non è necessario controllare il pH della soluzione.

2. La soluzione deve essere ispezionata visivamente prima della somministrazione per controllare l'eventuale presenza di particolato o di cambiamento di colore. In presenza di particolato o di cambiamento di colore la soluzione non deve essere utilizzata e deve essere eliminata.

Confermare la concentrazione sul flaconcino al fine di assicurare che la corretta dose venga somministrata per via sottocutanea (2,5 mg/ml).

3. La soluzione ricostituita è priva di conservanti e deve essere utilizzata immediatamente dopo la preparazione pur essendo chimicamente e fisicamente stabile per 8 ore a 25°C nel flaconcino originale e/o in una siringa con un massimo di 8 ore nella siringa. Il tempo di conservazione totale del medicinale ricostituito non può eccedere le 8 ore prima della somministrazione. Se la soluzione ricostituita non viene utilizzata immediatamente dopo la preparazione, è responsabilità dell'utilizzatore il rispetto delle condizioni e dei tempi di conservazione del prodotto prima dell'utilizzo.

Non è necessario proteggere dalla luce il medicinale ricostituito.

SOMMINISTRAZIONE

• Una volta disciolto, prelevare la quota appropriata della soluzione ricostituita in accordo con la dose calcolata sulla base dell'area della superficie corporea del paziente.
• Confermare la dose e la concentrazione nella siringa prima dell'uso (controllare che la siringa sia contrassegnata per la somministrazione sottocutanea).
• Iniettare la soluzione per via sottocutanea, con un angolo 45-90°
• La soluzione ricostituita viene somministrata sottocute nelle cosce (destra o sinistra) o nell'addome (destro o sinistro)
• Nelle successive somministrazioni è necessario cambiare a rotazione il sito di iniezione.
• Se si manifestano reazioni locali nel sito di iniezione dopo l'iniezione sottocutanea di VELCADE, può essere somministrata una concentrazione inferiore di soluzione di VELCADE 3,5 mg (1 mg/ml invece di 2,5 mg/ml) o è raccomandato passare all'iniezione endovenosa.

VELCADE 3,5 mg polvere per soluzione iniettabile È PER USO SOTTOCUTANEO O ENDOVENOSO. Non somministrare attraverso altre vie. La somministrazione intratecale ha provocato decessi.

SMALTIMENTO

Il flaconcino è monouso e la soluzione rimanente deve essere eliminata.

Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivanti da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

Ulteriori informazioni su Velcade sono disponibili nella scheda "Riassunto delle Caratteristiche".

01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE -

VELCADE 3,5 MG POLVERE PER SOLUZIONE INIETTABILE

02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA -

Ogni flaconcino contiene 3,5 mg di bortezomib (come estere boronico del mannitolo).

Dopo la ricostituzione, 1 ml di soluzione iniettabile per uso sottocutaneo contiene 2,5 mg di bortezomib.

Dopo la ricostituzione, 1 ml di soluzione iniettabile per uso endovenoso contiene 1 mg di bortezomib.

Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

03.0 FORMA FARMACEUTICA -

Polvere per soluzione iniettabile.

Polvere (anche compattata) di colore da bianco a bianco-crema.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE -

04.1 Indicazioni terapeutiche -

VELCADE in monoterapia o in associazione con doxorubicina liposomiale pegilata o desametasone è indicato per il trattamento di pazienti adulti con mieloma multiplo in progressione che abbiano già ricevuto almeno una precedente linea di trattamento e che siano già stati sottoposti o non siano candidabili a trapianto di cellule staminali ematopoietiche.

VELCADE in associazione con melfalan e prednisone è indicato per il trattamento di pazienti adulti con mieloma multiplo precedentemente non trattato non eleggibili a chemioterapia ad alte dosi con trapianto di cellule staminali ematopoietiche.

VELCADE in associazione con desametasone o con desametasone e talidomide è indicato per il trattamento di induzione di pazienti adulti con mieloma multiplo precedentemente non trattato eleggibili a chemioterapia ad alte dosi con trapianto di cellule staminali ematopoietiche.

VELCADE in associazione con rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina e prednisone è indicato per il trattamento di pazienti adulti con linfoma mantellare precedentemente non trattato non candidabili a trapianto di cellule staminali ematopoietiche.

04.2 Posologia e modo di somministrazione -

Il trattamento deve essere iniziato e somministrato sotto la supervisione di un medico specializzato ed esperto nell'uso di agenti chemioterapici. VELCADE deve essere ricostituito da un operatore sanitario.

Posologia per il trattamento del mieloma multiplo in progressione (pazienti che hanno ricevuto almeno una precedente linea di trattamento)

Monoterapia

VELCADE 3,5 mg polvere per soluzione iniettabile è somministrato per via endovenosa o sottocutanea alla dose raccomandata di 1,3 mg/m² dell'area della superficie corporea due volte la settimana per due settimane nei giorni 1, 4, 8 e 11 in un ciclo di trattamento di 21 giorni. Questo periodo di 3 settimane viene considerato un ciclo di trattamento.

Si raccomanda che i pazienti ricevano la somministrazione di 2 cicli di VELCADE dopo la conferma del raggiungimento di una risposta completa.

Ai pazienti che rispondono al trattamento ma che non raggiungono una remissione completa, si raccomanda la somministrazione di un totale di 8 cicli di VELCADE.

Fra la somministrazione di due dosi consecutive di VELCADE devono trascorrere almeno 72 ore.

Aggiustamenti della dose durante il trattamento e la sua ripresa in monoterapia

La terapia con VELCADE deve essere sospesa all'insorgenza di qualsiasi effetto tossico non ematologico di Grado 3 o di qualsiasi effetto tossico ematologico di Grado 4, esclusa la neuropatia, come di seguito indicato (vedere anche paragrafo 4.4). Una volta risolti i sintomi della tossicità, il trattamento con VELCADE può essere ripreso a un dosaggio inferiore del 25% (1,3 mg/m² ridotti a 1,0 mg/m²; 1,0 mg/m² ridotti a 0,7 mg/m²). Nel caso in cui i sintomi della tossicità non si siano risolti, o nell'eventualità in cui si ripresentino a dosaggio ridotto, si deve prendere in considerazione l'interruzione del trattamento con VELCADE, a meno che i benefici della terapia non siano chiaramente superiori ai rischi.

Dolore neuropatico e /o neuropatia periferica

I pazienti che manifestino dolore neuropatico e/o neuropatia periferica correlati alla somministrazione di bortezomib, devono essere gestiti in base a quanto riportato nella Tabella 1 (vedere paragrafo 4.4).

I pazienti con neuropatia grave preesistente possono essere trattati con VELCADE solo dopo un'attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Tabella 1: Modifiche della posologia raccomandata* in caso di neuropatia correlata alla somministrazione di bortezomib

Gravità della neuropatia	Aggiustamento della posologia
Grado 1 (asintomatica; perdita di riflessi tendinei profondi o parestesia) senza dolore o perdita di funzionalità	Nessuno
Grado 1 con dolore o Grado 2 (sintomi moderati; limitazione delle attività strumentali della vita quotidiana (ADL)**)	Ridurre VELCADE a 1,0 mg/m² o Modificare lo schema posologico di VELCADE a 1,3 mg/ m² una volta alla settimana
Grado 2 con dolore o Grado 3 (gravi sintomi; limitazione dell'autonomia individuale nelle ADL***)	Sospendere VELCADE fino alla risoluzione della sintomatologia. Una volta risolti i sintomi della tossicità, riprendere la somministrazione di VELCADE riducendo la dose a 0,7 mg/m² una somministrazione settimanale.
Grado 4 (conseguenze pericolose per la vita; è indicato un intervento urgente) e/o grave neuropatia autonomica	Interrompere VELCADE
* Basate sulle modifiche della posologia negli studi clinici di Fase II e III condotti sul mieloma multiplo e sull'esperienza post-marketing. Classificazione basata sui "Criteri comuni di terminologia per gli eventi avversi v4.0" (CTCAE; National Cancer Institute, NCI).
** ADL (attività della vita quotidiana) strumentali: si riferisce alla preparazione dei pasti, spesa per generi alimentari o vestiti, uso del telefono, gestione del denaro, etc;
***autonomia individuale per ADL: si riferisce a lavarsi, vestirsi e svestirsi, auto alimentarsi, usare la toilette, assumere medicinali e non essere costretti a letto.

Terapia in associazione con doxorubicina liposomiale pegilata

VELCADE 3,5 mg polvere per soluzione iniettabile è somministrato per via endovenosa o sottocutanea alla dose raccomandata di 1,3 mg/m² dell'area della superficie corporea due volte la settimana per due settimane nei giorni 1, 4, 8 e 11 in un ciclo di trattamento di 21 giorni. Questo periodo di 3 settimane viene considerato un ciclo di trattamento. Fra la somministrazione di due dosi consecutive di VELCADE devono trascorrere almeno 72 ore.

Doxorubicina liposomiale pegilata è somministrata alla dose di 30 mg/m² nel giorno 4 del ciclo di trattamento di VELCADE con una infusione endovenosa della durata di 1 ora dopo l'iniezione di VELCADE.

Possono essere somministrati fino a 8 cicli di questa terapia di associazione finchè i pazienti non mostrano progressione e tollerano il trattamento. I pazienti che raggiungono una risposta completa possono continuare il trattamento per almeno 2 cicli dopo la prima evidenza di risposta completa, anche se questo richiede un trattamento per più di 8 cicli. I pazienti i cui livelli di paraproteina continuano a diminuire dopo gli 8 cicli possono proseguire la terapia fino a quando il trattamento è tollerato e continuano a mostrare una risposta.

Per ulteriori informazioni riguardanti doxorubicina liposomiale pegilata, fare riferimento al rispettivo Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto.

Associazione con desametasone

VELCADE 3,5 mg polvere per soluzione iniettabile è somministrato per via endovenosa o sottocutanea alla dose raccomandata di 1,3 mg/m² dell'area della superficie corporea due volte la settimana per due settimane nei giorni 1, 4, 8 e 11 in un ciclo di trattamento di 21 giorni. Questo periodo di 3 settimane viene considerato un ciclo di trattamento. Fra la somministrazione di due dosi consecutive di VELCADE devono trascorrere almeno 72 ore.

Desametasone è somministrato per via orale alla dose di 20 mg nei giorni 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, e 12 del ciclo di trattamento con VELCADE.

I pazienti che raggiungono una risposta o una stabilizzazione della malattia dopo 4 cicli di questa terapia di associazione possono continuare a ricevere la stessa associazione per un massimo di 4 cicli aggiuntivi.

Per ulteriori informazioni riguardanti desametasone, fare riferimento al rispettivo Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto.

Aggiustamento della dose per la terapia di associazione nei pazienti con mieloma multiplo in progressione

Per gli aggiustamenti della dose di VELCADE nella terapia in associazione seguire le raccomandazioni sulle modifiche della posologia descritte sopra nel paragrafo relativo alla monoterapia.

Posologia per il trattamento del mieloma multiplo precedentemente non trattato in pazienti non candidabili a chemioterapia ad alte dosi con trapianto di cellule staminali ematopoietiche.

Terapia in associazione con melfalan e prednisone

VELCADE 3,5 mg polvere per soluzione iniettabile è somministrato per via endovenosa o sottocutanea in associazione con melfalan orale e prednisone orale come indicato nella Tabella 2. Un periodo di 6 settimane è considerato un ciclo di trattamento. Nei cicli 1-4 VELCADE è somministrato 2 volte la settimana nei giorni 1, 4, 8, 11, 22, 25, 29 e 32. Nei cicli 5-9 VELCADE è somministrato una volta la settimana nei giorni 1, 8, 22 e 29. Fra la somministrazione di due dosi consecutive di VELCADE devono trascorrere almeno 72 ore.

Melfalan e prednisone devono essere entrambi somministrati oralmente nei giorni 1, 2, 3 e 4 della prima settimana di ogni ciclo di trattamento con VELCADE. Sono somministrati 9 cicli di trattamento di questa terapia di associazione.

Tabella 2: Schema della posologia raccomandata di VELCADE in associazione con melfalan e prednisone

VELCADE bisettimanale (Cicli 1-4)
Settimana	1							2		3	4		5			6
Vc (1,3 mg/m²)	Giorno 1	- -		- -		Giorno 4		Giorno 8	Giorno 11	Periodo di riposo	Giorno 22	Giorno 25	Giorno 29	Giorno 32		Periodo di riposo
M (9 mg/m²) P (60 mg/m²)	Giorno 1	Giorno 2		Giorno 3		Giorno 4		- -	- -	Periodo di riposo	- -	- -	- -	- -		Periodo di riposo
VELCADE monosettimanale (Cicli 5-9)
Settimana	1							2		3	4		5		6
Vc (1,3 mg/m²)	Giorno 1		- -		- -		- -	Giorno 8		Periodo di riposo	Giorno 22		Giorno 29		Periodo di riposo
M (9 mg/m²) P (60 mg/m²)	Giorno 1		Giorno 2		Giorno 3		Giorno 4	- -		Periodo di riposo	- -		- -		Periodo di riposo
Vc = VELCADE; M = melfalan, P = prednisone

Aggiustamenti della dose durante il trattamento e la sua ripresa in associazione con melfalan e prednisone

Prima di iniziare un nuovo ciclo di terapia:

• la conta piastrinica deve essere ≥ 70 x 109/L e la conta assoluta dei neutrofili (Absolute Neutrophil Count, ANC) ≥ 1,0 x 109/l

• le tossicità non ematologiche devono essersi ridotte al Grado 1 o al basale

Tabella 3: Variazioni della posologia durante i cicli successivi della terapia con VELCADE in associazione con melfalan e prednisone

Tossicità	Aggiustamento o posticipo della posologia
Tossicità ematologica durante un ciclo:
• In caso di prolungata neutropenia o trombocitopenia di Grado 4 o di trombocitopenia con sanguinamento osservata nel ciclo precedente	Valutare la riduzione del 25% della dose di melfalan al ciclo successivo
• In caso di conta piastrinica ≤ 30 × 109/l o di ANC ≤ 0,75 x 109/l nel giorno di somministrazione di VELCADE (diverso dal giorno 1)	Sospendere la somministrazione di VELCADE
• Nel caso in cui siano state saltate diverse dosi di VELCADE in un ciclo (≥ 3 dosi durante il trattamento bisettimanale o ≥ 2 dosi durante il trattamento monosettimanale)	Ridurre di un livello la dose di VELCADE (da 1,3 mg/m² a 1 mg/m², o da 1 mg/m² a 0,7 mg/m²)
Tossicità non ematologiche di Grado ≥3	Sospendere la somministrazione di VELCADE fino alla riduzione dei sintomi di tossicità al Grado 1 o al basale. Quindi è possibile riprendere il trattamento con VELCADE alla dose ridotta di un livello (da 1,3 mg/m² a 1 mg/m², o da 1 mg/m² a 0,7 mg/m²). In caso di dolore neuropatico e/o neuropatia periferica correlati a VELCADE, sospendere e/o modificare la dose di VELCADE come indicato nella Tabella 1.

Per ulteriori informazioni riguardanti melfalan e prednisone, fare riferimento ai rispettivi Riassunti delle Caratteristiche del Prodotto.

Posologia per il trattamento del mieloma multiplo precedentemente non trattato in pazienti candidabili al trapianto di cellule staminali ematopoietiche (terapia di induzione).

Terapia in associazione a desametasone

VELCADE 3,5 mg polvere per soluzione iniettabile è somministrato per via endovenosa o sottocutanea alla dose raccomandata di 1,3 mg/m² dell'area della superficie corporea due volte la settimana per due settimane nei giorni 1, 4, 8 e 11 in un ciclo di trattamento di 21 giorni. Questo periodo di 3 settimane viene considerato un ciclo di trattamento. Fra la somministrazione di due dosi consecutive di VELCADE devono trascorrere almeno 72 ore.

Desametasone è somministrato per via orale alla dose di 40 mg nei giorni 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 e 11 del ciclo di trattamento con VELCADE.

Sono somministrati 4 cicli di trattamento di questa terapia di associazione.

Terapia in associazione a talidomide e desametasone

VELCADE 3,5 mg polvere per soluzione iniettabile è somministrato per via endovenosa o sottocutanea alla dose raccomandata di 1,3 mg/m² dell'area della superficie corporea due volte la settimana per due settimane nei giorni 1, 4, 8 e 11 in un ciclo di trattamento di 28 giorni. Questo periodo di 4 settimane viene considerato un ciclo di trattamento.

Fra la somministrazione di due dosi consecutive di VELCADE devono trascorrere almeno 72 ore.

Desametasone è somministrato per via orale alla dose di 40 mg nei giorni 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10 e 11 del ciclo di trattamento con VELCADE.

Talidomide è somministrata per via orale alla dose giornaliera di 50 mg nei giorni 1-14; se tollerata, la dose è aumentata a 100 mg nei giorni 15-28 e successivamente può essere ulteriormente aumentata fino a 200 mg al giorno dal ciclo 2 (vedere Tabella 4).

Sono somministrati 4 cicli di trattamento di questa terapia di associazione.

Ai pazienti che raggiungono almeno una risposta parziale, si raccomanda la somministrazione di 2 cicli aggiuntivi di trattamento.

Tabella 4: Posologia della terapia in associazione con VELCADE per il trattamento del mieloma multiplo precedentemente non trattato in pazienti candidabili al trapianto di cellule staminali ematopoietiche.

Vc+ Dx	Cicli da 1 a 4
	Settimana	1		2	3
	Vc (1,3 mg/m²)	Giorno 1, 4		Giorno 8, 11	Periodo di riposo
	Dx 40 mg	Giorno 1, 2, 3, 4		Giorno 8, 9, 10, 11	-
Vc+ Dx +T	Ciclo 1
	Settimana	1		2	3	4
	Vc (1,3 mg/m2)	Giorno 1, 4		Giorno 8, 11	Periodo di riposo	Periodo di riposo
	T 50 mg	Giornaliero		Giornaliero	-	-
	T 100 mga	-		-	Giornaliero	Giornaliero
	Dx 40 mg	Giorno 1, 2, 3, 4		Giorno 8, 9, 10, 11	-	-
	Cicli da 2 a 4b
	Vc (1.3 mg/m2)	Giorno 1, 4	Giorno 8, 11		Periodo di riposo	Periodo di riposo
	T 200 mga	Giornaliero	Giornaliero		Giornaliero	Giornaliero
	Dx 40 mg	Giorno 1, 2, 3, 4	Giorno 8, 9, 10, 11		-	-
Vc=VELCADE; Dx=desametasone; T=talidomide
a La dose di thalidomide è aumentata a 100 mg a partire dalla settimana 3 del Ciclo 1 solo se sono tollerati i 50 mg, e a 200 mg dal Ciclo 2 in poi se sono tollerati 100 mg
b Possono essere somministrati fino a 6 cicli nei pazienti che hanno raggiunto almeno una risposta parziale dopo 4 cicli

Aggiustamento della dose per i pazienti candidabili al trapianto

Per l'aggiustamento della dose di VELCADE in caso di neuropatia, fare riferimento alla Tabella 1.

In aggiunta, quando VELCADE è somministrato in associazione ad altri chemioterapici, in caso di tossicità deve essere considerata una appropriata riduzione della dose di questi medicinali in accordo alle raccomandazioni riportate nei relativi Riassunti delle Caratteristiche del Prodotto.

Posologia per i pazienti con linfoma mantellare (MCL) precedentemente non trattato

Terapia di associazione con rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina e prednisone (VcR-CAP)

VELCADE 3,5 mg polvere per soluzione iniettabile è somministrato per via endovenosa o sottocutanea alla dose raccomandata di 1,3 mg/m² dell'area della superficie corporea due volte la settimana per due settimane nei giorni 1, 4, 8 e 11, seguito da un periodo di riposo di 10 giorni nei giorni 12-21. Questo periodo di 3 settimane è considerato un ciclo di trattamento. Fra la somministrazione di due dosi consecutive di VELCADE devono trascorrere almeno 72 ore.

Sono raccomandati 6 cicli di trattamento con questa terapia di associazione. Ai pazienti con una prima risposta documentata al ciclo 6, possono essere somministrati 2 cicli aggiuntivi trattamento.

I seguenti medicinali sono somministrati come infusione endovenosa nel giorno 1 di ogni ciclo di trattamento di 3 settimane con VELCADE: rituximab alla dose di 375 mg/m², ciclofosfamide alla dose di 750 mg/m² e doxorubicina alla dose di 50 mg/m².

Prednisone è somministrato per via orale alla dose di 100 mg/m² nei giorni 1, 2, 3, 4 e 5 di ogni ciclo di trattamento con VELCADE.

Aggiustamento della dose durante il trattamento di pazienti con MCL precedentemente non trattato

Prima di iniziare un nuovo ciclo di terapia:

• La conta delle piastrine deve essere ≥ 100.000 cell/mcL e la conta assoluta dei neutrofili (ANC) deve essere ≥ 1.500 cell/mcL

• La conta delle piastrine deve essere ≥ 75.000 cell/mcL nei pazienti con infiltrazione del midollo osseo o sequestro splenico

• L'emoglobina deve essere ≥ 8 g/dL

• Le tossicità non ematologiche devono essere ridotte al Grado 1 o al basale.

Il trattamento con VELCADE deve essere sospeso all'insorgenza di qualsiasi tossicità non ematologica correlata a VELCADE di Grado ≥ 3 (escludendo la neuropatia) o tossicità ematologiche di Grado ≥ 3 (vedere anche paragrafo 4.4). Per l'aggiustamento della dose, vedere la Tabella 5 seguente.

In caso di tossicità ematologica possono essere somministrati fattori di crescita granulocitari in accordo alla pratica standard locale. In caso di ripetuti ritardi nella somministrazione dei cicli di terapia deve essere preso in considerazione l'uso preventivo dei fattori di crescita granulocitari. Quando clinicamente appropriato, deve essere presa in considerazione la trasfusione di piastrine per il trattamento della trombocitopenia.

Tabella 5: Aggiustamento della dose durante il trattamento di pazienti con MCL precedentemente non trattato

Tossicità	Aggiustamento o posticipo della posologia
Tossicità ematologica
• Neutropenia di Grado ≥ 3 con febbre, neutropenia di Grado 4 di durata superiore ai 7 giorni, una conta piastrinica	La terapia con VELCADE deve essere sospesa per un massimo di 2 settimane fino a quando il paziente abbia una ANC ≥ 750 cell/mcL e una conta piastrinica ≥ 25.000 cell/mcL.
	• Se dopo la sospensione di VELCADE la tossicità non si è risolta, come definito sopra, VELCADE deve essere interrotto.
	• Se la tossicità si risolve e ad es. il paziente ha una ANC ≥ 750 cell/mcL e una conta piastrinica ≥ 25.000 cell/mcL, VELCADE può essere ripreso alla dose ridotta di un livello (da 1,3 mg/m² a 1 mg/m² o da 1 mg/m² a 0,7 mg/m²).
• In caso di conta piastrinica	Sospendere la somministrazione di VELCADE
Tossicità non ematologiche di Grado ≥ 3 considerate correlate a VELCADE	Sospendere la terapia con VELCADE fino alla riduzione dei sintomi di tossicità al Grado 2 o inferiore. Quindi è possibile riprendere il trattamento con VELCADE alla dose ridotta di un livello (da 1,3 mg/m² a 1 mg/m², o da 1 mg/m² a 0,7 mg/m²). In caso di dolore neuropatico e/o neuropatia periferica correlati a VELCADE, sospendere e/o modificare la dose di VELCADE come indicato nella Tabella 1.

Inoltre, quando VELCADE è somministrato in associazione ad altri chemioterapici, deve essere presa in considerazione un'appropriata riduzione della dose di questi medicinali nel caso di tossicità, in accordo alle raccomandazioni riportate nei rispettivi Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto.

Popolazioni speciali

Pazienti anziani

Non esistono prove cliniche che suggeriscano la necessità di un aggiustamento della dose in pazienti al di sopra dei 65 anni di età con mieloma multiplo o con linfoma mantellare.

Non ci sono studi sull'uso di VELCADE nei pazienti anziani con mieloma multiplo precedentemente non trattato che sono candidabili a chemioterapia ad alte dosi con trapianto di cellule staminali ematopoietiche.

Pertanto, in questa popolazione non può essere fatta nessuna raccomandazione sulla dose.

In uno studio nei pazienti con linfoma mantellare precedentemente non trattato, il 42,9% e 10,4% dei pazienti esposti a VELCADE erano in un intervallo di 65-74 anni e ≥ 75 anni di età, rispettivamente. Nei pazienti con età ≥ 75 anni, entrambi i regimi, VELCADE in associazione con rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina e prednisone (VcR-CAP) e rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina e prednisone (R-CHOP), sono risultati meno tollerati (vedere paragrafo 4.8).

Disfunzione epatica

I pazienti con insufficienza epatica di grado lieve non richiedono alcun aggiustamento della dose e devono essere trattati con il dosaggio raccomandato. I pazienti con insufficienza epatica di grado moderato o grave devono iniziare il trattamento con VELCADE alla dose ridotta di 0,7 mg/m² per iniezione durante il primo ciclo di trattamento, e un successivo incremento della dose a 1,0 mg/m² oppure una ulteriore riduzione della dose a 0,5 mg/m² possono essere presi in considerazione sulla base della tolleranza del paziente (vedere Tabella 6 e paragrafi 4.4 e 5.2).

Tabella 6: Modifiche raccomandate della posologia iniziale di VELCADE per i pazienti con insufficienza epatica

Gravità della insufficienza epatica*	Livelli di bilirubina	Livelli di SGOT (AST)	Aggiustamento della posologia iniziale
Lieve	≤ 1,0x LSN	> LSN	Nessuno
	> 1,0x-1.5x LSN	Qualsiasi	Nessuno
Moderata	> 1,5x-3x LSN	Qualsiasi	Ridurre VELCADE a 0,7 mg/m² nel primo ciclo di trattamento. Nei cicli successivi considerare un incremento della dose a 1,0 mg/m² o una ulteriore riduzione della dose a 0,5 mg/m² sulla base della tolleranza del paziente.
Grave	> 3x LSN	Qualsiasi
Abbreviazioni: SGOT = transaminasi glutammico-ossalacetica sierica; AST = aspartato aminotransferasi; LSN = limite superiore dell'intervallo di normalità.
* Basata sulla classificazione NCI Organ Dysfunction Working Group per categorizzare l'insufficienza epatica (lieve, moderata, grave).

Disfunzione renale

La farmacocinetica di bortezomib non subisce alterazioni in pazienti con insufficienza renale da lieve a moderata (Clearance della creatinina [CrCL] > 20 ml/min/1,73 m²); perciò non sono necessari aggiustamenti della dose in questi pazienti. Non è noto se la farmacocinetica di bortezomib subisca alterazioni in pazienti con insufficienza renale di grado grave non in dialisi (CrCL

Popolazione pediatrica

La sicurezza e l'efficacia di VELCADE in pazienti al di sotto dei 18 anni di età non sono state stabilite (vedere paragrafi 5.1 e 5.2). Non ci sono dati disponibili.

Modo di somministrazione

VELCADE 3,5 mg polvere per soluzione iniettabile è utilizzabile per la somministrazione endovenosa o sottocutanea.

VELCADE 1 mg polvere per soluzione iniettabile è utilizzabile solo per la somministrazione endovenosa.

VELCADE non deve essere somministrato per altre vie. La somministrazione intratecale ha causato morte.

Iniezione endovenosa

La soluzione ricostituita di VELCADE 3,5 mg è somministrata per via endovenosa in bolo della durata di 3-5 secondi, mediante un catetere endovenoso periferico o centrale, seguita da un lavaggio con una soluzione iniettabile di sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%). Devono trascorrere almeno 72 ore tra due dosi consecutive di VELCADE.

Iniezione sottocutanea

La soluzione ricostituita di VELCADE 3,5 mg è somministrata per via sottocutanea nelle cosce (destra o sinistra) o nell'addome (destro o sinistro). La soluzione deve essere iniettata sottocute con un angolo di 45-90°.

I siti di iniezione devono essere cambiati a rotazione nelle successive iniezioni.

Se si manifestano delle reazioni nel sito di iniezione dopo la somministrazione sottocutanea di VELCADE, può essere somministrata per via sottocutanea una soluzione meno concentrata di VELCADE (VELCADE 3,5 mg ricostituito ad 1 mg/ml invece di 2,5 mg/ml) o è raccomandato il passaggio alla somministrazione per via endovenosa.

Quando VELCADE è somministrato in associazione ad altri medicinali, fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di questi medicinali per le istruzioni relative alla somministrazione.

04.3 Controindicazioni -

Ipersensibilitàal principio attivo, al boro o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

Pneumopatia infiltrativa diffusa acuta e pericardiopatia.

Quando VELCADE viene somministrato in associazione ad altri medicinali, fare riferimento ai relativi Riassunti delle Caratteristiche del Prodotto per ulteriori controindicazioni.

04.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego -

Quando VELCADE viene somministrato in associazione ad altri medicinali, devono essere consultati i relativi Riassunti delle Caratteristiche del Prodotto prima dell'inizio del trattamento con VELCADE. Quando viene somministrata talidomide è necessario prestare particolare attenzione al test di gravidanza e alle norme di prevenzione della gravidanza (vedere paragrafo 4.6).

Somministrazione intratecale

Si sono verificati casi di decesso in seguito alla somministrazione intratecale involontaria di VELCADE. VELCADE 1 mg polvere per soluzione iniettabile è destinato solo per l'uso endovenoso, mentre VELCADE 3,5 mg polvere per soluzione iniettabile è destinato per l'uso endovenoso o sottocutaneo. VELCADE non deve essere somministrato per via intratecale.

Tossicità gastrointestinale

Gli effetti tossici gastrointestinali, compresa nausea, diarrea, vomito e stitichezza, sono molto comuni durante il trattamento con VELCADE. Non comunemente sono stati segnalati casi di ileo paralitico (vedere paragrafo 4.8). Pertanto i pazienti che manifestino costipazione devono essere monitorati attentamente.

Tossicità ematologica

Il trattamento con VELCADE è molto spesso associato a effetti tossici ematologici (trombocitopenia, neutropenia e anemia). Negli studi condotti in pazienti con mieloma multiplo recidivato trattati con VELCADE e nei pazienti con MCL precedentemente non trattato, trattati con VELCADE in associazione con rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina e prednisone (VcR-CAP), una delle tossicità ematologiche più comuni è stata trombocitopenia transitoria. Le piastrine sono risultate al livello più basso al Giorno 11 di ogni ciclo di trattamento con VELCADE e si sono ristabilite ai livelli del basale solitamente al ciclo successivo. Non vi è stata evidenza di trombocitopenia cumulativa. Il nadir del valore medio delle piastrine è stato pari a circa il 40% del valore basale negli studi sul mieloma multiplo con VELCADE impiegato come monoterapia e del 50% nello studio sul MCL. In pazienti con mieloma avanzato la gravità della trombocitopenia era correlata ai valori piastrinici precedenti al trattamento: per valori piastrinici al basale 75.000/mcl, solo il 14% dei 309 pazienti ha mostrato una conta piastrinica ≤ 25.000/mcl durante lo studio.

Nei pazienti con MCL (studio LYM-3002), si è avuta una più alta incidenza (56,7% versus 5,8%) di trombocitopenia di Grado ≥ 3 nel gruppo di trattamento con VELCADE (VcR-CAP) rispetto al gruppo non trattato con VELCADE (rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina e prednisone [R-CHOP]). I due gruppi di trattamento sono risultati simili sia per quanto riguarda l'incidenza complessiva di eventi di sanguinamento di tutti i gradi (6,3% nel gruppo VcR-CAP e 5,0% nel gruppo R-CHOP) sia per gli eventi di sanguinamento di Grado 3 e maggiore (VcR-CAP: 4 pazienti [1,7%]; R-CHOP: 3 pazienti [1,2%]). Nel gruppo VcR-CAP, il 22,5% dei pazienti ha ricevuto una trasfusione di piastrine rispetto al 2,9% dei pazienti nel gruppo R-CHOP.

In associazione al trattamento con VELCADE sono stati riportati emorragia gastrointestinale e intracerebrale. Pertanto, i livelli piastrinici devono essere monitorati prima della somministrazione di ogni dose di VELCADE. La terapia con VELCADE deve essere sospesa quando la conta piastrinica raggiunga valori

L'emocromo completo, con i conteggi differenziali e con inclusa la conta piastrinica, deve essere frequentemente monitorato nel corso del trattamento con VELCADE. Quando clinicamente appropriato, deve essere presa in considerazione la trasfusione di piastrine (vedere paragrafo 4.2).

Nei pazienti con MCL senza evidenza di neutropenia cumulativa, è stata osservata neutropenia transitoria reversibile tra i cicli di trattamento. I neutrofili sono risultati al livello più basso al Giorno 11 di ogni ciclo di trattamento con VELCADE e solitamente sono ritornati ai valori basali nel ciclo successivo. Nello studio LYM-3002, il supporto con fattori di crescita è stato impiegato nel 78% dei pazienti nel braccio VcR-CAP e nel 61% dei pazienti nel braccio R-CHOP. Poichè i pazienti con neutropenia sono esposti ad un maggior rischio di infezioni, questi devono essere monitorati per segni e sintomi di infezione e trattati tempestivamene. Fattori di crescita granulocitari possono essere somministrati per trattare la tossicità ematologica secondo la pratica standard locale. In caso di ripetuti ritardi nella somministrazione dei cicli di terapia deve essere preso in considerazione l'uso preventivo dei fattori di crescita granulocitari (vedere paragrafo 4.2).

Riattivazione del virus Herpes zoster

Nei pazienti in trattamento con VELCADE è raccomandata la somministrazione della profilassi antivirale. Nello studio di Fase III condotto in pazienti affetti da mieloma multiplo precedentemente non trattato, l'incidenza complessiva della riattivazione dell'herpes zoster è risultata più comune nei pazienti trattati con VELCADE+Melfalan+Prednisone rispetto ai pazienti trattati con Melfalan+Prednisone (rispettivamente 14% contro 4%).

Nei pazienti con MCL (studio LYM-3002), l'incidenza dell'infezione da herpes zoster è stata del 6,7% nel braccio VcR-CAP e del 1,2% nel braccio R-CHOP (vedere paragrafo 4.8).

Riattivazione e infezione da virus dell'epatite B (HBV)

Quando rituximab è usato in associazione con VELCADE, nei pazienti a rischio di infezione da HBV deve essere sempre eseguito uno screening per l'HBVprima dell'inizio del trattamento. I portatori di epatite B e i pazienti con una storia di epatite B devono essere monitorati attentamente per segni clinici e di laboratorio di infezione attiva da HBV durante e dopo il trattamento di rituximab in associazione con VELCADE. Deve essere considerata una profilassi antivirale. Per ulteriori informazioni, fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di rituximab.

Leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML)

Nei pazienti trattati con VELCADE sono stati riportati casi molto rari, con causalità non nota, di infezione da virus di John Cunningham (JC) risultanti in PML e morte. I pazienti con diagnosi di PML avevano assunto terapia immunosoppressiva in precedenza o la stavano assumendo in concomitanza. La maggior parte dei casi di PML sono stati diagnosticati entro 12 mesi dalla assunzione della prima dose di VELCADE. I pazienti devono essere monitorati ad intervalli regolari per rilevare ogni sintomo o segno neurologico nuovo o in peggioramento che possa indicare PML tra le diagnosi differenziali dei problemi del sistema nervoso centrale. Qualora si sospetti diagnosi di PML, i pazienti devono essere indirizzati ad un medico specializzato nella gestione di PML e devono essere attuate misure diagnostiche appropriate per la PML. In caso di diagnosi confermata di PML il trattamento con VELCADE deve essere interrotto.

Neuropatia periferica

Il trattamento con VELCADE è molto spesso associato all'insorgenza di neuropatia periferica, principalmente sensoriale. Tuttavia, sono stati riportati casi di grave neuropatia motoria con o senza neuropatia sensoriale periferica.

L'incidenza di neuropatia periferica aumenta nella fase iniziale del trattamento e raggiunge il picco al ciclo 5.

Si consiglia di monitorare attentamente i pazienti per individuare i sintomi della neuropatia quali sensazione di bruciore, iperestesia, ipoestesia, parestesia, malessere, dolore neuropatico o debolezza.

Nello studio clinico di Fase III di confronto di VELCADE somministrato per via endovenosa verso la via sottocutanea, l'incidenza di eventi di neuropatia periferica di Grado ?2 era del 24% nel gruppo della somministrazione sottocutanea e 41% nel gruppo della iniezione endovenosa (p=0,0124). Si è verificata neuropatia periferica di Grado ?3 nel 6% dei pazienti del gruppo di trattamento per via sottocutanea rispetto al 16% del gruppo in trattamento per via endovenosa (p=0,0264). L'incidenza di tutti i gradi di neuropatia periferica con VELCADE somministrato per via endovenosa è stata più bassa nei precedenti studi in cui VELCADE veniva somministrato per via endovenosa rispetto allo studio MMY-3021.

Si raccomanda la valutazione neurologica nei pazienti che manifestano insorgenza o peggioramento della neuropatia periferica, per i quali può essere necessaria una modifica della dose o dello schema terapeutico o un cambiamento della via di somministrazione passando alla via sottocutanea (vedere paragrafo 4.2). La neuropatia è stata gestita con terapie di supporto o di altra natura.

Deve essere preso in considerazione un monitoraggio precoce e regolare per i sintomi della neuropatia correlata al trattamento con una valutazione neurologica nei pazienti che ricevono VELCADE in associazione a medicinali che notoriamente sono associati a neuropatia (es. talidomide) e deve essere presa in considerazione una appropriata riduzione della dose o l'interruzione del trattamento.

Oltre alla neuropatia periferica, è possibile che la neuropatia del sistema autonomo contribuisca all'insorgenza di alcune reazioni avverse, quali ipotensione posturale e grave stitichezza da ileo. Sono ancora limitate le informazioni disponibili sulla neuropatia del sistema autonomo e sul suo contributo a tali effetti indesiderati.

Convulsioni

In pazienti senza precedenti di convulsioni o epilessia sono stati riportati non comunemente episodi di convulsioni. È richiesta particolare cura in caso di trattamento di pazienti a rischio di convulsioni.

Ipotensione

Il trattamento con VELCADE è comunemente associato a ipotensione ortostatica/posturale. La maggior parte delle reazioni avverse sono di grado da lieve a moderato e sono state osservate durante il trattamento. I pazienti che hanno sperimentato ipotensione ortostatica con VELCADE (iniettato per via endovenosa), non avevano riferito precedenti episodi di ipotensione ortostatica prima del trattamento. Nella maggior parte dei pazienti è stato necessario somministrare una terapia per il trattamento dell'ipotensione ortostatica. Una minoranza di pazienti con ipotensione ortostatica ha manifestato episodi di sincope. L'ipotensione ortostatica/posturale non è stata correlata in acuto all'infusione in bolo di VELCADE.

Il meccanismo di questo evento è sconosciuto, benché una componente possa essere determinata dalla neuropatia del sistema autonomo. La neuropatia del sistema autonomo può essere correlata a bortezomib oppure è possibile che il farmaco possa aggravare una condizione preesistente, come la neuropatia diabetica o amiloidotica. Deve essere utilizzata la massima cautela nel trattamento di pazienti con anamnesi positiva per sincope in terapia con farmaci noti per la loro correlazione con l'ipotensione, o di pazienti che evidenziano una disidratazione generata da diarrea o vomito ricorrenti. L'ipotensione ortostatica/posturale può essere trattata con l'aggiustamento del dosaggio dei farmaci antiipertensivi, la reidratazione o la somministrazione di mineralcorticosteroidi e/o farmaci simpaticomimetici. Ai pazienti deve essere suggerito di consultare il medico nel caso in cui si manifestino capogiri, sensazione di testa vuota o brevi episodi di svenimento.

Sindrome di encefalopatia posteriore reversibile (PRES)

Sono stati riportati casi di PRES in pazienti in trattamento con VELCADE. La PRES è una rara forma neurologica caratterizzata da evoluzione rapida, spesso reversibile che può manifestarsi con convulsioni, ipertensione, mal di testa, letargia, confusione mentale, cecità e altre alterazioni visive e neurologiche. La diagnosi è confermata da immagini radiologiche delle strutture cerebrali, preferibilmente ottenute con Risonanza Magnetica Nucleare (RMN). In pazienti che sviluppano PRES la terapia con VELCADE deve essere interrotta.

Insufficienza cardiaca

L'insorgenza acuta o l'aggravamento dell'insufficienza cardiaca congestizia, e/o lo sviluppo di riduzione della frazione di eiezione ventricolare sinistra sono stati osservati durante il trattamento con bortezomib. La ritenzione idrica potrebbe essere un fattore predisponente per segni e sintomi di insufficienza cardiaca. I pazienti con insufficienza cardiaca o con fattori di rischio per la stessa, devono essere attentamente controllati.

Indagini elettrocardiografiche

Negli studi clinici sono stati osservati casi isolati di prolungamento dell'intervallo QT, la cui causalità non è stata stabilita.

Alterazioni polmonari

Sono stati riportati rari casi di pneumopatia infiltrativa diffusa acuta ad eziologia sconosciuta, quali polmoniti, polmoniti interstiziali, infiltrazione polmonare e sindrome acuta da distress respiratorio (ARDS), nei pazienti in trattamento con VELCADE (vedere paragrafo 4.8). Alcuni di questi episodi sono stati fatali. Si raccomanda l'esecuzione di una radiografia toracica prima del trattamento come riferimento basale per potenziali alterazioni polmonari successive trattamento.

In caso di insorgenza o peggioramento di sintomi polmonari (es. tosse, dispnea), si deve procedere ad una tempestiva valutazione diagnostica del paziente e conseguente appropriato trattamento. Il rapporto rischio/beneficio deve essere considerato prima di continuare la terapia con VELCADE.

Durante uno studio clinico, due pazienti su due in trattamento con citarabina ad alte dosi (2 g/m² al giorno) in infusione continua di 24 ore in associazione con daunorubicina e VELCADE per il trattamento della leucemia mieloide acuta recidivata sono deceduti a causa di ARDS nella fase inziale della terapia, lo studio è stato interrotto. Questo specifico regime terapeutico di associazione con citarabina ad alte dosi (2 g/m² al giorno) in infusione continua di 24 ore non è quindi raccomandato.

Compromissione della funzionalità renale

Le complicanze a livello renale sono frequenti nei pazienti affetti da mieloma multiplo. I pazienti con insufficienza renale devono essere attentamente monitorati (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).

Compromissione della funzionalità epatica

Bortezomib viene metabolizzato dagli enzimi epatici. Nei pazienti affetti da insufficienza epatica di grado moderato o grave l'esposizione a bortezomib aumenta; tali pazienti devono essere trattati con un dosaggio ridotto di VELCADE e devono venire attentamente monitorati per osservare l'eventuale insorgenza di fenomeni di tossicità (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).

Reazioni epatiche

Rari casi di insufficienza epatica sono stati riportati in pazienti in trattamento con VELCADE e concomitanti terapie farmacologiche e con gravi malattie pre-esistenti. Sono state riportate altre reazioni epatiche quali incremento degli enzimi epatici, iperbilirubinemia ed epatite. Tali alterazioni possono essere reversibili dopo interruzione del trattamento con bortezomib (vedere paragrafo 4.8).

Sindrome da lisi tumorale

Poiché bortezomib è una sostanza citotossica ed è quindi in grado di distruggere rapidamente le plasmacellule maligne e le cellule del MCL, è possibile osservare complicanze da sindrome da lisi tumorale. I pazienti a rischio di sviluppo della sindrome da lisi tumorale, sono quelli che hanno evidenziato una elevata massa tumorale prima dell'inizio del trattamento. È necessario monitorare attentamente questi pazienti e prendere le dovute precauzioni.

Somministrazione concomitante di altri farmaci

I pazienti in trattamento concomitante con bortezomib e potenti inibitori del CYP3A4 devono essere attentamente monitorati. Deve essere prestata particolare attenzione in caso di cosomministrazione di bortezomib e substrati del CYP3A4 o del CYP2C19 (vedere paragrafo 4.5).

In pazienti in trattamento con ipoglicemizzanti orali deve essere confermata la normale funzionalità epatica e devono essere trattati con cautela (vedere paragrafo 4.5).

Reazioni potenzialmente immuno-complesso mediate

Potenziali reazioni correlate agli immunocomplessi, come la malattia da siero, poliartrite con rash e glomerulonefrite proliferativa, sono state riportate non comunemente. È necessario interrompere la somministrazione di bortezomib in caso di eventi gravi.

04.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione -

Studi in vitro indicano che bortezomib è un debole inibitore degli isoenzimi (CYP) 1A2, 2C9, 2C19, 2D6 e 3A4 del citocromo P450. Dato il limitato contributo (7%) dell'isoenzima CYP2D6 al metabolismo di bortezomib, si ritiene che tale fenotipo a bassa attività metabolizzante non incida sulla disponibilità complessiva di bortezomib.

Uno studio clinico d'interazione farmaco-farmaco, basato sui dati provenienti da 12 pazienti, per verificare l'effetto del ketoconazolo, un potente inibitore del CYP3A4, sulla farmacocinetica di bortezomib (iniettato per via endovenosa) ha mostrato un aumento medio dell'AUC di bortezomib del 35% (IC 90% [1,032-1,772)]. Pertanto, i pazienti in trattamento concomitante con bortezomib e potenti inibitori del CYP3A4 (ad esempio ketoconazolo, ritonavir) devono essere attentamente monitorati.

In uno studio clinico d'interazione farmaco-farmaco, basato sui dati provenienti da 17 pazienti, per verificare l'effetto dell'omeprazolo, un potente inibitore del CYP2C19, sulla farmacocinetica di bortezomib (iniettato per via endovenosa) non si è evidenziato un effetto significativo sulla farmacocinetica di bortezomib.

Uno studio clinico d'interazione farmaco-farmaco, basato sui dati provenienti da 6 pazienti, per verificare l'effetto della rifampicina, un potente induttore di CYP3A4, sulla farmacocinetica di bortezomib (iniettato per via endovenosa) ha mostrato una riduzione media dell'AUC di bortezomib del 45%. Pertanto, non è raccomandato l'uso concomitante di bortezomib con potenti induttori di CYP3A4 (ad esempio rifampicina, carbamazepina, fenitoina, fenobarbital ed Erba di San Giovanni), perché l'efficacia può essere ridotta.

Nello stesso studio clinico d'interazione farmaco-farmaco, sui dati provenienti da 7 pazienti, per verificare l'effetto del desametasone, un debole induttore di CYP3A4, sulla farmacocinetica di bortezomib (iniettato per via endovenosa) non si è evidenziato un effetto significativo sulla farmacocinetica di bortezomib.

Uno studio d'interazione farmaco-farmaco, basato sui dati provenienti da 21 pazienti, per valutare l'effetto di melfalan-prednisone sulla farmacocinetica di bortezomib (iniettato per via endovenosa), ha mostrato un incremento dell'AUC di bortezomib del 17%.

Questo non è stato considerato clinicamente rilevante.

Nel corso degli studi clinici, è stata segnalata non comunemente ipoglicemia e comunemente iperglicemia nei pazienti diabetici in terapia con farmaci ipoglicemizzanti orali. I pazienti in terapia con antidiabetici orali in trattamento con VELCADE, possono richiedere un attento monitoraggio della glicemia ed un aggiustamento del dosaggio dei farmaci antidiabetici.

04.6 Gravidanza ed allattamento -

Contraccezione negli uomini e nelle donne

Uomini e donne in età fertile devono utilizzare adeguate misure contraccettive durante la somministrazione e nei 3 mesi successivi al trattamento.

Gravidanza

Non sono disponibili dati clinici relativi all'esposizione a bortezomib durante la gravidanza. Il potenziale teratogeno di bortezomib non è stato completamente studiato.

Negli studi preclinici, la somministrazione di bortezomib alle massime dosi tollerate dalla madre, non ha mostrato alcun effetto sullo sviluppo embriofetale nei ratti e nei conigli. Non sono stati condotti studi sugli animali per determinare gli eventuali effetti sul parto e sullo sviluppo post-natale (vedere paragrafo 5.3). VELCADE non deve essere usato durante la gravidanza, a meno che le condizioni cliniche della paziente ne richiedano l'utilizzo.

Si deve informare la paziente dei rischi potenziali a carico del feto in caso di somministrazione di VELCADE in gravidanza, o se la paziente entrasse in stato di gravidanza durante il trattamento.

Talidomide è un potente agente teratogeno nell'uomo e induce gravi malformazioni congenite, pericolose per la vita. Talidomide è controindicato durante la gravidanza e nelle donne potenzialmente fertili, a meno che non siano soddisfatte tutte le condizioni del programma di prevenzione della gravidanza di talidomide. I pazienti che ricevono VELCADE in associazione a talidomide devono aderire al Programma di Prevenzione della Gravidanza di talidomide. Fare riferimento al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di talidomide per informazioni aggiuntive.

Allattamento

Non è noto se bortezomib venga escreto nel latte materno. A causa delle potenziali reazioni avverse gravi di VELCADE sui neonati allattati al seno, l'allattamento al seno deve essere interrotto durante la terapia con VELCADE.

Fertilità

Non sono stati condotti studi sulla fertilità con VELCADE (vedere paragrafo 5.3).

04.7 Effetti sulla capacita' di guidare veicoli e sull'uso di macchinari -

VELCADE potrebbe influenzare moderatamente la capacità di guidare veicoli o usare macchinari.

VELCADE può essere associato molto comunemente ad affaticamento, comunemente a capogiri, non comunemente a sincope, comunemente a ipotensione ortostatica/posturale, o visione offuscata. I pazienti devono prestare la massima attenzione durante la guida di veicoli o l'uso di macchinari (vedere paragrafo 4.8).

05.0 PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE -

05.1 Proprieta' farmacodinamiche -

Categoria farmacoterapeutica: farmaci antineoplastici, altri farmaci antineoplastici.

Codice ATC: L01XX32.

Meccanismo di azione

Bortezomib è un inibitore del proteosoma. È specificatamente indicato per inibire l'attività chimotripsino-simile del proteosoma 26S nelle cellule dei mammiferi. Il proteosoma 26S è un grande complesso polipeptidico, responsabile della degradazione delle proteine ubiquinate. La via metabolica ubiquitina-proteosoma svolge un ruolo essenziale nel controllo del ricambio di specifiche proteine, mantenendo quindi l'omeostasi nelle cellule. L'inibizione del proteosoma 26S impedisce questa proteolisi mirata e influisce sulla trasmissione del segnale all'interno della cellula, che si traduce nella morte della cellula cancerosa.

Bortezomib è altamente selettivo per il proteosoma. A concentrazioni di 10 mcM, bortezomib non inibisce nessuno dei numerosi recettori e delle proteasi valutati ed è oltre 1.500 volte più selettivo per il proteosoma rispetto al secondo enzima target. La cinetica di inibizione del proteosoma è stata valutata in vitro e bortezomib si dissocia dal proteosoma con un t½ di 20 minuti, dimostrando così che l'inibizione di bortezomib è reversibile.

L'inibizione del proteosoma mediata da bortezomib ha numerosi effetti sulle cellule cancerogene, tra cui, ma non solo, l'alterazione delle proteine regolatrici che controllano la progressione del ciclo cellulare e l'attivazione del fattore nucleare kB (NF-kB). L'inibizione del proteosoma comporta l'arresto del ciclo cellulare e apoptosi.

NF-kB è un fattore della trascrizione la cui attivazione è richiesta in molte fasi della cancerogenesi, comprese la crescita e la sopravvivenza cellulare, l'angiogenesi, l'interazione fra cellule e metastasi. Nel mieloma, bortezomib influisce sulla capacità delle cellule mielomatose d'interagire con il microambiente del midollo osseo.

Alcune sperimentazioni hanno dimostrato che bortezomib è citotossico verso numerosi tipi di cellule cancerose e che tali cellule sono molto più sensibili agli effetti proapoptotici dell'inibizione del proteosoma rispetto a quelle normali. Bortezomib provoca la riduzione della crescita tumorale in vivo in molti modelli tumorali preclinici, compreso il mieloma multiplo.

Dati in vitro, ex-vivo e in modelli animali suggeriscono che bortezomib incrementi la differenziazione e l'attività osteoblastica e inibisca la funzione osteoclastica. Questi effetti sono stati osservati in pazienti con mieloma multiplo con malattia osteolitica avanzata e trattati con bortezomib.

Efficacia clinica nel mieloma multiplo precedentemente non trattato

È stato condotto uno studio clinico prospettico di Fase III (MMY-3002 VISTA), internazionale, randomizzato (1:1), in aperto in 682 pazienti per valutare se VELCADE (Vc) (1,3 mg/m² iniettato per via endovenosa) in associazione con melfalan (M) (9 mg/m²) e prednisone (P) (60 mg/m²) migliorasse il tempo alla progressione (TTP) rispetto a melfalan (9 mg/m²) e prednisone (60 mg/m²) in pazienti con mieloma multiplo precedentemente non trattato. Il trattamento veniva somministrato per un massimo di 9 cicli (circa 54 settimane) e veniva sospeso anticipatamente in caso di progressione di malattia o tossicità inaccettabile. Nello studio l'età mediana dei pazienti era di 71 anni, il 50% erano maschi, 88% erano Caucasici e il punteggio mediano del performance status di Karnofsky dei pazienti era di 80. I pazienti avevano mieloma di tipo IgG/IgA/Catena leggera nel 63%/25%/8% dei casi, una emoglobina mediana di 105 g/l e una conta piastrinica mediana di 221,5 x 109/l. Nei due gruppi era simile la percentuale di pazienti che avevano una clearance della creatinina ≤ 30 ml/min (3% in ogni braccio).

Al momento dell'interim analysis pianificata, l'endpoint primario, tempo alla progressione, era stato raggiunto e ai pazienti nel braccio M+P è stato offerto il trattamento Vc+M+P. Il follow-up mediano era 16,3 mesi. Dopo un follow-up mediano di 60,1 mesi è stato aggiornato il dato finale di sopravvivenza. Si è osservato un beneficio statisticamente significativo della sopravvivenza a favore del gruppo di trattamento Vc+M+P (HR=0,695, p=0,00043) nonostante le terapie successive includessero regimi a base di VELCADE. La sopravvivenza mediana nel gruppo di trattamento Vc+M+P era di 56,4 mesi rispetto ai 43,1 mesi nel gruppo di trattamento M+P. I risultati di efficacia sono riportati in Tabella 11.

Tabella 11: Risultati di efficacia dopo l'aggiornamento finale dei dati di sopravvivenza dello studio VISTA

Endpoint di efficacia	Vc+M+P n=344	M+P n=338
Tempo alla progressione Eventi n (%)	101 (29)	152 (45)
Medianoa(95% IC)	20,7 mesi (17,6 / 24 /7)	15,0 mesi (14,1 / 17,9)
Hazard ratio b (95% IC)	0,54 (0,42 / 0,70)
p-value c	0,000002
Sopravvivenza libera da progressione Eventi n (%)	135 (39)	190 (56)
Medianaa(95% IC)	18,3 mesi (16,6 / 21,7)	14,0 mesi (11,1 / 15,0)
Hazard ratio b (95% IC)	0,61 (0,49 / 0,76)
p-value c	0,00001
Sopravvivenza globale* Eventi (decessi) n (%)	176 (51,2)	211 (62,4)
Medianaa (95% IC)	56,4 mesi (52,8; 60,9)	43,1 mesi (35,3; 48,3)
Hazard ratio b (95% IC)	0,695 (0,567 / 0,852)
p-value c	0,00043
Tasso di risposta popolazioneen = 668	n=337	n=331
CRfn (%)	102 (30)	12 (4)
PRfn (%)	136 (40)	103 (31)
nCR n (%)	5 (1)	0
CR + PRfn (%)	238 (71)	115 (35)
p-value d
Riduzione della proteina M sierica popolazionegn=667	n=336	n=331
>=90% n (%)	151 (45)	34 (10)
Tempo alla prima risposta in CR + PR
Mediano	1,4 mesi	4,2 mesi
Durata mediana della risposta a
CRf	24,0 mesi	12,8 mesi
CR + PRf	19,9 mesi	13,1 mesi
Tempo alla terapia successiva Eventi n (%)	224 (65,1)	260 (76,9)
Medianoa(95% IC)	27,0 mesi (24,7; 31,1)	19,2 mesi (17,0;21,0)
Hazard ratio b (95% IC)	0,557 (0,462; 0,671)
p-value c	≤ 0,000001
a Stima secondo Kaplan-Meier
b Stima dell'Hazard ratio basata sul modello Cox proportional-hazard aggiustato per fattori di stratificazione: b2-microglobulina, albumina e paese. Un hazard ratio inferiore a 1 indica un vantaggio per VMP
c Valore p nominale basato sul test log-rank aggiustato per fattori di stratificazione: b2-microglobulina, albumina e paese
d Valore p per il tasso di risposta (CR + PR) dal test Cochran-Mantel-Haenszel chi-square aggiustato per i fattori di stratificazione
e La popolazione valutata per la risposta comprende pazienti con malattia misurabile al basale
f CR = Risposta completa; PR = Risposta parziale. Criteri EBMT
g Tutti i pazienti randomizzati con malattia secernente
* Aggiornamento della sopravvivenza ad un follow-up mediano di 60,1 mesi
IC = Intervallo di Confidenza

Pazienti candidabili per il trapianto di cellule staminali

Due studi clinici multicentrici di Fase III (IFM-2005-01, MMY-3010) randomizzati, in aperto sono stati condotti al fine di dimostrare la sicurezza e l'efficacia di VELCADE in doppia e triplice associazione con altri agenti chemioterapici come terapia di induzione prima del trapianto di cellule staminali in pazienti precedentemente non trattati per il mieloma multiplo.

Nello studio IFM-2005-01 VELCADE in associazione a desametasone [VcDx, n=240] è stato confrontato con vincristina- doxorubicina-desametasone [VDDx, n=242]. I pazienti nel gruppo VcDx hanno ricevuto quattro cicli da 21 giorni, ognuno dei quali consisteva in VELCADE (1,3 mg/m² somministrato per via endovenosa due volte alla settimana nei giorni 1, 4, 8 e11) e desametasone orale (40 mg/giorno nei giorni da 1 a 4 e nei giorni da 9 a 12, nei Cicli 1 e 2, e nei giorni da 1 a 4 nei Cicli 3 e 4).

Centonovantotto (198) pazienti (82%) e 208 pazienti (87%) nei gruppi VDDx e VcDx, rispettivamente erano stati sottoposti a trapianto autologo di cellule staminali; la maggior parte dei pazienti è stata sottoposta ad un singolo trapianto. Le caratteristiche demografiche dei pazienti e della malattia al basale erano simili tra i due gruppi di trattamento. Nello studio l'età mediana dei pazienti era 57 anni, 55% erano di sesso maschile e il 48% dei pazienti aveva alto rischio citogenetico. La durata mediana del trattamento è stata di 13 settimane per il gruppo VDDx e di 11 settimane per il gruppo VcDx. Il numero mediano dei cicli ricevuti da entrambi i gruppi è stato di 4 cicli.

L'endpoint di efficacia primaria dello studio era il tasso di risposta (CR+nCR) post-induzione. Una differenza statisticamente significativa in CR+nCR è stata osservata a favore del gruppo VELCADE in associazione a desametasone. Gli endpoint secondari di efficacia includevano tassi di risposta (CR+nCR, CR+nCR+VGPR+PR) post-trapianto, la sopravvivenza libera da progressione e la sopravvivenza globale. I principali risultati di efficacia sono presentati nella Tabella 12.

Tabella 12: Risultati di efficacia nello studio IFM-2005-01

Endpoint	VcDx	VDDx	OR; 95% IC; valore Pa
IFM-2005-01	N=240 (popolazione ITT)	N=242 (popolazione ITT)
RR (Post-induzione)
*CR+nCR	14,6 (10,4; 19,7)	6,2 (3,5; 10,0)	2,58 (1,37; 4,85); 0,003
CR+nCR+VGPR+PR % (95% IC)	77,1 (71,2; 82,2)	60,7 (54,3; 66,9)	2,18 (1,46; 3,24);
RR (Post-tranpianto)b
CR+nCR	37,5 (31,4; 44,0)	23,1 (18,0; 29,0)	1,98 (1,33; 2,95); 0,001
CR+nCR+VGPR+PR % (95% IC)	79,6 (73,9; 84,5)	74,4 (68,4; 79,8)	1,34 (0,87; 2,05); 0,179
IC=intervallo di confidenza; CR=risposta completa; nCR=risposta quasi completa; ITT: Intent to Treat, RR: tasso di risposta; Vc=VELCADE; VcDx=VELCADE, desametasone; VDDx=vincristina, doxorubicina, desametasone; VGPR=risposta parziale molto buona; PR=risposta parziale; OR=odds ratio
* endpoint primario
a OR per I tassi di risposta basati su Mantel-Haenszel stimati per l'odds ratio per tabelle stratificate; valore-p per il test Cochran Mantel-Haenszel.
b Riferito al tasso di risposta dopo il secondo trapianto per i soggetti che hanno ricevuto un secondo trapianto (42/240 [18% ] nel gruppo VcDx e 52/242 [21%] nel gruppo VDDx).
Nota: Un OR > 1 indica un vantaggio per la terapia di induzione contenente Vc.

Nello studio MMY-3010 VELCADE in associazione a talidomide e desametasone [VcTDx, n=130] è stato confrontato con talidomide-desametasone [TDx, n=127]. I pazienti nel gruppo VcTDx hanno ricevuto sei cicli da 4-settimane, di cui ognuno consisteva di VELCADE (1,3 mg/m² somministrato due volte alla settimana nei giorni 1, 4, 8 e 11, seguito da un periodo di riposo di 17 giorni dal giorno 12 fino al giorno 28), desametasone (40 mg somministrato oralmente nei giorni da 1 a 4 e nei giorni da 8 fino a 11), e talidomide (50 mg giornalieri somministrati oralmente nei giorni 1-14, con dose aumentata fino a 100 mg nei giorni 15-28 e successivamente a 200 mg al giorno).

Centocinque (105) pazienti (81%) e 78 pazienti (61%) nei gruppi VcTDx e TDx, rispettivamente. erano stati sottoposti a un singolo trapianto autologo di cellule staminali. Le caratteristiche demografiche dei pazienti e della malattia al basale erano simili tra i due gruppi di trattamento. I pazienti nei gruppi VcTDx e TDx, rispettivamente, avevano una età mediana di 57 e 56 anni, 99% e 98% dei pazienti era Caucasica; 58% e 54% era di sesso maschile. Nel gruppo VcTDx 12% dei pazienti erano citogeneticamente classificati come ad alto rischio rispetto a 16% dei pazienti nel gruppo TDx. La durata mediana del trattamento è stata di 24,0 settimane e il numero mediano dei cicli di trattamento ricevuti era 6,0 ed era coerente tra i gruppi di trattamento.

Gli endpoint primari di efficacia dello studio erano i tassi di risposta (CR+nCR) post-induzione e post-trapianto. Una differenza statisticamente significativa in CR+nCR è stata osservata in favore del gruppo di trattamento con VELCADE in associazione a desametasone e talidomide. Gli endpoint secondari di efficacia includevano la sopravvivenza libera da progressione e la sopravvivenza globale. I risultati di efficacia principali sono presentati nella Tabella 13.

Tabella 13: Risultati di efficacia dallo studio MMY-3010

Endpoints	VcTDx	TDx	OR; 95% IC; valore Pa
MMY-3010	N=130 (popolazione ITT)	N=127 (popolazione ITT)
*RR (Post-induzione)
CR+nCR	49,2 (40,4; 58,1)	17,3 (11,2; 25,0)	4,63 (2,61; 8,22);
CR+nCR +PR % (95% IC)	84,6 (77,2; 90,3)	61,4 (52,4; 69,9)	3,46 (1,90; 6,27);
*RR (Post-trapianto)
CR+nCR	55,4 (46,4; 64,1)	34,6 (26,4; 43,6)	2,34 (1,42; 3,87); 0,001a
CR+nCR +PR % (95% IC)	77,7 (69,6; 84,5)	56,7 (47,6; 65,5)	2,66 (1,55; 4,57);
IC=intervallo di confidenza; CR=risposta completa; nCR=risposta quasi completa; ITT: Intent to Treat, RR: tasso di risposta; Vc=VELCADE; VcTDx=VELCADE, talidomide, desametasone; TDx=talidomide, desametasone; PR=risposta parziale; OR=odds ratio
* Endpoint primario
a OR per i tassi di risposta basati su Mantel-Haenszel stimati per l'odds ratio per tabelle stratificate; valore-p per il test Cochran Mantel-Haenszel.
Nota: Un OR > 1 indica un vantaggio per la terapia di induzione contenente Vc

Efficacia clinica in pazienti con mieloma multiplo recidivante o refrattario

I profili di sicurezza e di efficacia di VELCADE (iniettato per via endovenosa) sono stati valutati in due studi alla dose raccomandata di 1,3 mg/m²: uno studio di Fase III (APEX) randomizzato e controllato verso desametasone (Dex) condotto in 669 pazienti affetti da mieloma multiplo recidivante e refrattario, già sottoposti da 1a 3 precedenti linee di trattamento e uno studio di Fase II a singolo braccio, condotto in 202 pazienti affetti da mieloma multiplo recidivante e refrattario, già sottoposti ad almeno due linee di trattamento precedenti con progressione della malattia dopo l'ultima terapia.

Nello studio di Fase III, in tutti i pazienti, compresi quelli che avevano ricevuto una sola linea precedente di terapia, il trattamento con VELCADE ha determinato un significativo allungamento del tempo alla progressione, un significativo prolungamento della sopravvivenza e un significativo aumento del tasso di risposta rispetto al trattamento con desametasone (vedere Tabella 14).

In base ai dati emersi dall'interim analysis pre-pianificata, il Comitato di Monitoraggio ha raccomandato l'interruzione del trattamento con desametasone a favore del trattamento con VELCADE per tutti i pazienti randomizzati al trattamento con desametasone, indipendentemente dallo stato della malattia. A causa di questo precoce crossover, la durata mediana del follow-up dei pazienti vivi è di 8,3 mesi. Nel braccio di trattamento con VELCADE, la sopravvivenza globale è stata più lunga e il tasso di risposta è risultato più elevato sia nei pazienti refrattari alla loro ultima terapia sia in quelli che non lo erano.

Dei 669 pazienti arruolati, 245 (37%) avevano un età uguale o superiore ai 65 anni. I parametri di risposta così come il TTP sono stati significativamente migliori per VELCADE indipendentemente dall'età. Tutti i parametri di efficacia (tempo alla progressione, sopravvivenza globale e tasso di risposta) sono risultati significativamente migliorati nel braccio di trattamento con VELCADE, indipendentemente dai livelli di b2- microglobulina al basale.

Nella popolazione refrattaria dello studio di Fase II, le risposte sono state valutate da un Comitato indipendente ed i criteri di risposta applicati sono quelli stabiliti dall'European Bone Marrow Transplant Group. La sopravvivenza media globale di tutti i pazienti arruolati nello studio è stata di 17 mesi (range Performance Status, dallo stato di delezione del cromosoma 13, o dal numero o tipo delle terapie precedenti. La percentuale di risposta dei pazienti già sottoposti a 2-3 oppure a più di 7 linee di trattamento è stata rispettivamente del 32% (10/32) e del 31% (21/67).

Tabella 14: Sintesi dei risultati di efficacia degli studi di Fase III (APEX) e II

	Fase III		Fase III		Fase III		Fase II
	Tutti i pazienti		1 precedente linea di terapia		>1 linee precedenti di terapia		≥2 linee precedenti di terapia
Eventi tempo correlati	Vc n=333a	Dex n=336a	Vc n=132a	Dex n=119a	Vc n=200a	Dex n=217a	Vc n=202a
TTP, giorni [95% IC]	189b [148, 211]	106b [86, 128]	212d [188, 267]	169d [105, 191]	148b [129, 192]	87b [84, 107]	210 [154, 281]
Sopravvivenza ad 1 anno, % [95% IC]	80d [74,85]	66d [59,72]	89d [82,95]	72d [62,83]	73 [64,82]	62 [53,71]	60
Miglior risposta (%)	Vc n=315 c	Dex n=312 c	Vc n=128	Dex n=110	Vc n=187	Dex n=202	Vc n=193
CR	20 (6) b	2 (	8 (6)	2 (2)	12 (6)	0 (0)	(4)**
CR + nCR	41 (13)b	5 (2) b	16 (13)	4 (4)	25 (13)	1 (	(10)**
CR+ nCR + PR	121 (38) b	56 (18) b	57 (45) d	29 (26) d	64 (34) b	27 (13) b	(27)**
CR + nCR+ PR+MR	146 (46)	108 (35)	66 (52)	45 (41)	80 (43)	63 (31)	(35)**
Durata mediana Giorni (mesi)	242 (8,0)	169 (5,6)	246 (8,1)	189 (6,2)	238 (7,8)	126 (4,1)	385*
Tempo alla risposta CR + PR (giorni)	43	43	44	46	41	27	38*
a Popolazione valutabile per l'analisi "Intent to Treat (ITT)"
b p-value dal test log-rank stratificato; l'analisi per linea di terapia esclude la stratificazione per storia terapeutica; p
c Popolazione valutabile per la risposta: include pazienti con malattia misurabile al basale e che hanno ricevuto almento una dose del medicinale in studio.
d p-value per l'analisi "Cochran-Mantel-Haenszel chi-square test" aggiustato per i fattori di stratificazione; l'analisi per linea di terapia esclude la stratificazione per storia terapeutica
* CR+PR+MR
**CR = CR, (IF-); nCR = CR (IF+)
NA = non applicabile, NE = non valutato
TTP-Tempo alla Progressione
IC = Intervallo di Confidenza
Vc = VELCADE; Dex = desametasone
CR = Risposta completa; nCR- Risposta quasi completa
PR = Risposta parziale; MR-.Risposta minima

Nello studio di Fase II, i pazienti che non avevano ottenuto una risposta ottimale alla terapia con VELCADE in monoterapia, sono stati trattati con alte dosi di desametasone e VELCADE. Il protocollo consentiva ai pazienti che avevano ottenuto una risposta inferiore all'ottimale a VELCADE in monoterapia, di ricevere desametasone.

Un totale di 74 pazienti valutabili sono stati trattati con desametasone e VELCADE. Il trattamento combinato ha permesso di ottenere una risposta od un miglioramento della risposta [MR 11% o PR 7%] nel 18% dei pazienti.

Efficacia clinica in pazienti con mieloma multiplo recidivante/refrattario con somministrazione sottocutanea di VELCADE

Uno studio clinico di Fase III di non inferiorità, in aperto e randomizzato ha comparato l'efficacia e la sicurezza della somministrazione sottocutanea di VELCADE rispetto alla somministrazione endovenosa. Questo studio ha incluso 222 pazienti con mieloma multiplo recidivante/refrattario, randomizzati in rapporto 2:1 per ricevere 1.3 mg/m² di VELCADE per via sottocutanea o endovenosa per 8 cicli. Per quei pazienti che non ottenevano dopo 4 cicli una risposta ottimale alla terapia con solo VELCADE (meno della Risposta Completa [CR]) era permesso ricevere 20 mg di desametasone il giorno della somministrazione di VELCADE e il giorno successivo. I pazienti con neuropatia periferica al basale di grado ≥ 2 o con conta piastrinica

Questo studio ha raggiunto l'obiettivo primario di non inferiorità valutato sul tasso di risposta (CR+PR) dopo 4 cicli di VELCADE in monoterapia per entrambe le vie di somministrazione sottocutanea ed endovenosa, facendo registrare un tasso di risposta del 42% in entrambi i gruppi. Inoltre, gli endpoint secondari di efficacia correlati alla risposta e al tempo all'evento hanno mostrato risultati costanti sia per la via di somministrazione sottocutanea sia per quella endovenosa (Tabella 15).

Tabella 15: Riassunto delle analisi di efficacia confrontando le somministrazioni sottocutanea ed endovenosa di VELCADE

	VELCADE braccio endovenoso (EV)	VELCADE braccio sottocutaneo (SC)
Popolazione valutabile per la risposta	n=73	n=145
Tasso di risposta a 4 cicli n (%)
ORR (CR+PR)	31 (42)	61 (42)
p-value a	0,00201
CR n (%)	6 (8)	9 (6)
PR n (%)	25 (34)	52 (36)
nCR n (%)	4 (5)	9 (6)
Tasso di risposta a 8 cicli n (%)
ORR (CR+PR)	38 (52)	76 (52)
p-value a	0,0001
CR n (%)	9 (12)	15 (10)
PR n (%)	29 (40)	61 (42)
nCR n (%)	7 (10)	14 (10)
Popolazione Intenzione al trattamento b	n=74	n=148
TTP, mesi	9,4	10,4
(IC 95%)	(7,6; 10,6)	(8,5; 11,7)
Hazard ratio (IC 95%)c p-value d	0,839 (0,564; 1,249) 0,38657
Sopravvivenza libera da progressione, mesi	8,0	10,2
(IC 95%)	(6,7; 9,8)	(8,1; 10,8)
Hazard ratio (IC 95%)c p-value (d)	0,824 (0,574; 1,183) 0,295
Sopravvivenza complessiva ad 1 anno (%) e	76,7	72,6
(IC 95%)	(64,1; 85,4)	(63,1; 80,0)
a p-value è per l'ipotesi di non inferiorità che il braccio SC conserva almeno il 60% del tasso di risposta nel braccio EV.
b 222 pazienti che sono stati arruolati nello studio; 221 pazienti sono stati trattati con VELCADE
c Stima dell'Hazard ratio basata sul modello di Cox aggiustato per i seguenti fattori di stratificazione: stadio ISS e numero di linee precedenti di trattamento.
d Log rank test aggiustato per i seguenti fattori di stratificazione: stadio ISS e numero di linee precedenti di trattamento.
e Durata mediana del follow up di 11,8 mesi.

Trattamento con VELCADE in associazione con doxorubicina liposomiale pegilata (studio DOXIL-MMY-3001)

Uno studio multicentrico randomizzato di Fase III, a gruppi paralleli, in aperto, è stato condotto in 646 pazienti confrontando la sicurezza e l'efficacia di VELCADE più doxorubicina liposomiale pegilata rispetto a VELCADE in monoterapia nei pazienti con mieloma multiplo che avevano ricevuto almeno 1 terapia in precedenza e che non avevano mostrato progressione di malattia durante la terapia a base di antracicline. L'endpoint primario di efficacia era il tempo alla progressione (TTP) mentre gli endpoint secondari di efficacia erano la sopravvivenza globale (OS) eil tasso di risposta globale (ORR: (risposta completa + risposta parziale) usando i criteri dell'European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT).

I risultati dell'interim analysis definita dal protocollo (sulla base di 249 eventi di TTP) hanno portato alla interruzione anticipata dello studio per efficacia. Questa analisi ad interim ha mostrato una riduzione del rischio di TTP del 45 % (95 % IC; 29-57 %, p

L'analisi finale per la sopravvivenza globale (OS) eseguita dopo un follow-up mediano di 8,6 anni non ha mostrato alcuna differenza significativa in termini di OS tra i due bracci di trattamento. L'OS mediana è stata di 30,8 mesi (95% IC; 25,2-36,5 mesi) per i pazienti in monoterapia con VELCADE e 33,0 mesi (95% IC; 28,9-37,1 mesi) per i pazienti in terapia di combinazione con VELCADE e doxorubicina liposomiale pegilata.

Trattamento con VELCADE in associazione con desametasone

In assenza di un confronto diretto tra VELCADE e VELCADE in associazione con desametasone nei pazienti con mieloma multiplo in progressione, è stata effettuata un'analisi statistica per dati appaiati al fine di confrontare i risultati del braccio non randomizzato di VELCADE in associazione con desametasone (studio di Fase II in aperto MMY-2045), con i risultati ottenuti nei bracci di trattamento con VELCADE in monoterapia da differenti studi randomizzati di Fase III (M34101-039 [APEX] e DOXIL MMY-3001) nella stessa indicazione.

L'analisi per dati appaiati (Matched-Pair Analysis) è un metodo statistico nel quale i pazienti nel gruppo di trattamento studiato (ad es. VELCADE in associazione con desametasone) ed i pazienti nel gruppo di confronto (ad es. VELCADE) sono resi confrontabili rispetto ai fattori di confondimento attraverso l'appaiamento individuale dei soggetti in studio. Questa metodica riduce al minimo gli effetti dei fattori di confondimento osservati quando si stimano gli effetti del trattamento utilizzando dati non randomizzati.

Sono stati identificate 127 coppie di pazienti appaiati. L'analisi ha dimostrato un miglioramento del tasso di risposta globale (ORR: CR+PR) (odds ratio 3,769; 95% IC 2,045-6,947; p

Le informazioni disponibili sul ritrattamento con VELCADE nel mieloma multiplo recidivante sono limitate.

Lo studio di Fase II MMY-2036 (RETRIEVE), a singolo braccio in aperto, è stato condotto per determinare l'efficacia e la sicurezza del ritrattamento con VELCADE. Centotrenta (130) pazienti (età ≥ 18 anni) con mieloma multiplo che in precedenza avevano avuto almeno una risposta parziale ad un regime contenente VELCADE sono stati ritrattati dopo progressione. Almeno 6 mesi dopo la precedente terapia è stato iniziato VELCADE all'ultima dose tollerata di 1,3 mg/m² (n=93) o ≤ 1,0 mg/m² (n=37) e somministrato ai giorni 1, 4, 8 e 11 ogni 3 settimane per un massimo di 8 cicli, sia come monoterapia sia in associazione a desametasone in accordo con lo standard di terapia. Desametasone è stato somministrato in associazione a VELCADE a 83 pazienti nel ciclo 1 ed ulteriori 11 pazienti hanno ricevuto desametasone nel corso dei seguenti cicli di ritrattamento con VELCADE.

L'endpoint primario era la migliore risposta confermata al ritrattamento in accordo ai criteri EBMT. Il miglior tasso di risposta globale (CR+PR) per il ritrattamento nei 130 pazienti è stato 38,5% (95% IC: 30,1; 47,4).

Efficacia clinica nei pazienti con linfoma mantellare (MCL) precedentemente non trattati

LYM-3002 è uno studio di Fase III, randomizzato, in aperto che ha confrontato l'efficacia e la sicurezza dell'associazione di VELCADE, rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina e prednisone (VcR-CAP; n=243) a quelle di rituximab, ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina e prednisone (R-CHOP; n=244) in pazienti adulti con MCL precedentemente non trattati (Stadio II, III o IV). I pazienti nel braccio di trattamento VcR-CAP hanno ricevuto VELCADE (1,3 mg/m²; nei giorni 1, 4, 8, 11, periodo di riposo 12-21), rituximab 375 mg/m² IV al giorno 1; ciclofosfamide 750 mg/m² IV al giorno 1; doxorubicina 50 mg/m² IV al giorno 1 e prednisone 100 mg/m² per via orale dal giorno 1 al giorno 5 del ciclo di trattamento con VELCADE di 21 giorni. Ai pazienti con una prima risposta documentata al ciclo 6, sono stati somministrati due ulteriori cicli di trattamento.

L'endpoint primario di efficacia era la sopravvivenza libera da progressione basata sulla valutazione di un Comitato Indipendente di Revisione (IRC). Gli endpoint secondari includevano, tempo alla progressione (TTP), tempo al successivo trattamento anti-linfoma (TNT), durata dell'intervallo senza trattamento (TFI), tasso di risposta globale (ORR) e tasso di risposta completa (CR/CRu), sopravvivenza globale (OS) e durata della risposta.

La demografia e le caratteristiche al basale della patologia sono risultate generalmente ben bilanciate tra i due bracci di trattamento: l'età mediana dei pazienti era di 66 anni, 74% erano maschi, 66% erano caucasici e 32% Asiatici, il 69% dei pazienti mostrava un aspirato del midollo osseo positivo e/o una biopsia del midollo osseo positiva per MCL, 54% dei pazienti aveva un punteggio dell'International Prognostic Index (IPI) ≥ 3 ed il 76% aveva la patologia allo Stadio IV. La durata del trattamento (mediana=17 settimane) e la durata del follow-up (mediana=40 mesi) erano confrontabili in entrambi i bracci di trattamento. I pazienti di entrambi i bracci di trattameno hanno ricevuto una mediana di 6 cicli con il 14% dei soggetti nel gruppo VcR-CAP e il 17% dei pazienti nel gruppo R-CHOP che hanno ricevuto i 2 cicli aggiuntivi. La maggior parte dei pazienti in entrambi i gruppi ha completato il trattamento, 80% nel gruppo VcR-CAP e 82% nel gruppo R-CHOP. I risultati di efficacia sono presentati nella Tabella 16:

Tabella 16: Risultati di efficacia dallo studio LYM-3002

Endpoint di efficacia	VcR-CAP	R-CHOP
n: ITT pazienti	243	244
Sopravvivenza libera da progressione (IRC)a
Eventi n (%)	133 (54,7%)	165 (67,6%)	HRd(IC 95%)=0,63 (0,50;0,79) p-valuee
Medianac(IC 95%) (mesi)	24,7 (19,8; 31,8)	14,4 (12; 16,9)
Tasso di risposta
n: pazienti risposta valutabile	229	228
Risposta completa globale (CR+CRu)hn(%)	122 (53,3%)	95 (41,7%)	ORf(IC 95%)=1,688 (1,148; 2,481) p-valueg =0,007
Risposta radiologica globale (CR+CRu+PR)in(%)	211 (92,1%)	204 (89,5%)	ORf(IC 95%)=1,428 (0,749; 2,722) p-valueg =0,275
a Basata sulla valutazione (delle sole indagini radiologiche) da parte del Comitato Indipendente di Revisione
b La stima dell'hazard ratio è basata sul modello di Cox stratificato per classe di rischio IPI e stadio della malattia. Un hazard ratio
c Basata sul metodo Kaplan-Meier
d Basata su Log rank test stratificato per classe di rischio IPI e stadio della malattia.
e Per realizzare la tabelle stratificate è stata impiegata la stima dei rischi comuni di Mantel-Haenszel, impiegando come fattori di stratificazione la classe di rischio IPI e lo stadio della malattia. Un odds ratio (OR) > 1 indica un vantaggio per VcR-CAP.
f Include tutte le CR + CRu, confermate dal IRC da valutazione del midollo osseo e dell'LDH
g P-value calcolato con il Cochran Mantel-Haenszel Chi-Squared test, impiegando come fattori di stratificazione la classe di rischio IPI e lo stadio della malattia.
h Include tutte le CR+CRu+PR radiologiche confermate dal IRC indipendentemente dalla verifica di conferma basata sulla valutazione del midollo osseo e dell'LDHCR=risposta completa; CRu=risposta completa non confermata; PR=risposta parziale; CI=intervallo di confidenza, HR=Hazard Ratio; OR= Odds Ratio; ITT= Intent to Treat

La PFS mediana come stabilito dallo sperimentatore è stata di 30,7 mesi nel gruppo VcR-CAP e 16,1 mesi nel gruppo R-CHOP (Hazard Ratio [HR]=0,51; p

La durata mediana della risposta completa è stata di 42,1 mesi nel gruppo VcR-CAP rispetto a 18 mesi nel gruppo R-CHOP. La durata della risposta globale è stata di 21,4 mesi più lunga nel gruppo VcR-CAP (mediana 36,5 mesi contro 15,1 mesi nel gruppo R-CHOP). Ad una durata mediana del follow-up di 40 mesi, la sopravvivenza globale (OS) mediana è risultata a favore di VcR-CAP (56,3 mesi nel gruppo R-CHOP e non raggiunta nel gruppo VcR-CAP), (stima HR=0,80; p=0,173). È stata rilevata una tendenza verso una sopravvivenza globale prolungata a favore del gruppo VcR-CAP; la percentuale di sopravvivenza a 4 anni stimata è stata del 53,9% nel gruppo R-CHOP e del 64,4% nel gruppo VcR-CAP.

Pazienti con Amiloidosi a catene leggere (AL) precedentemente trattata

È stato condotto uno studio in aperto di Fase I/II non randomizzato per determinare la sicurezza di VELCADE in pazienti con amiloidosi a catene leggere (AL) precedentemente trattata. Non sono state osservate nuove problematiche di sicurezza durante lo studio e, in particolare, VELCADE non ha determinato un peggioramento del danno d'organo (cuore, rene e fegato).

In una analisi esplorativa dell'efficacia, per le due coorti di dosaggio associate, è stato riportato un tasso di risposta del 67,3% (di cui 28,6% di risposta completa) in termini di risposta ematologica (proteina M), nei 49 pazienti valutabili trattati con le massime dosi permesse di 1,6 mg/m² una volta alla settimana e 1,3 mg/m² due volte alla settimana. Per le due corti di dosaggio associate, la sopravvivenza a 1 anno è risultata dell'88,1%.

Popolazione pediatrica

L'Agenzia Europea dei Medicinali ha previsto l'esonero dall'obbligo di presentare i risultati degli studi con VELCADE in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica con mieloma multiplo e linfoma mantellare (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull'uso pediatrico).

05.2 Proprieta' farmacocinetiche -

Assorbimento

Dopo somministrazione endovenosa in bolo della dose di 1,0 mg/m² e di 1,3 mg/m² a 11 pazienti con mieloma multiplo e valori di clearance della creatinina superiori a 50 ml/min, le massime concentrazioni plasmatiche medie di bortezomib alla prima dose sono state pari a 57 e 112 ng/ml rispettivamente. Alle dosi successive, le massime concentrazioni plasmatiche medie osservate erano comprese tra 67 e 106 ng/ml per la dose di 1,0 mg/m² e tra 89 e 120 ng/ml per la dose di 1,3 mg/m².

Dopo somministrazione ripetuta di bolo endovenoso o iniezione sottocutanea di una dose di 1,3 mg/m² in pazienti con mieloma multiplo (n=14 nel gruppo endovenoso, n=17 nel gruppo sottocutaneo), l'esposizione sistemica totale al farmaco (AUClast) è risultata equivalente per le vie di somministrazione sottocutanea ed endovenosa. La Cmax dopo somministrazione sottocutanea (20,4 ng/ml) era più bassa rispetto a quella endovenosa (223 ng/ml). Il rapporto medio geometrico AUClast era di 0,99 e con gli intervalli di confidenza al 90% erano 80,18% - 122,80%.

Distribuzione

In pazienti con mieloma multiplo, il volume medio di distribuzione (Vd) di bortezomib era compreso tra 1659 e 3294 l a seguito di somministrazioni endovenose singole o ripetute alla dose di 1,0 mg/m² o di 1,3 mg/m². Questo suggerisce che bortezomib si distribuisce ampiamente nei tessuti periferici. Ad un range di concentrazione di bortezomib compreso fra 0,01 e 1,0 mcg/ml, il legame con le proteine plasmatiche umane in vitro si è attestato a una media di 82,9%. La frazione di bortezomib legata alle proteine plasmatiche non era dipendente dalla concentrazione.

Biotrasformazione

Studi in vitro su microsomi epatici umani e su isoenzimi del citocromo P450 espressi mediante c-DNA umano indicano che bortezomib subisce principalmente un metabolismo ossidativo attraverso gli enzimi del citocromo P450, 3A4, 2C19 e 1A2. La principale via metabolica è costituita dalla deboronazione che conduce a due metaboliti deboronati che successivamente vengono idrossilati a diversi metaboliti. I metaboliti deboronati di bortezomib sono inattivi come inibitori del proteosoma 26S.

Eliminazione

L'emivita media di eliminazione (t1/2) di bortezomib durante il trattamento a dosi multiple è compresa tra 40 e 193 ore. Bortezomib è eliminato più rapidamente dopo la prima dose rispetto alle dosi seguenti. La clearance totale media è stata di 102 e 112 l/h dopo la prima dose di 1,0 mg/m² e 1,3 mg/m², rispettivamente, e compresa tra 15 e 32 l/h e tra 18 e 32 l/h per quelle successive a dosi di 1,0 mg/m² e 1,3 mg/m², rispettivamente.

Popolazioni speciali

Insufficienza epatica

L'effetto dell'insufficienza epatica sulla farmacocinetica di bortezomib è stato studiato, nel primo ciclo di trattamento, in uno studio clinico di Fase I condotto su 61 pazienti affetti primariamente da tumori solidi con insufficienza epatica di vario grado e trattati con dosaggi di bortezomib compresi tra 0,5 e 1,3 mg/m².

L'insufficienza epatica di grado lieve non ha alterato l'AUC di bortezomib normalizzata per il dosaggio quando confrontata con quella osservata nei pazienti con funzione epatica normale. Ad ogni modo, i valori medi dell'AUC normalizzati per il dosaggio risultavano aumentati di circa il 60% nei pazienti affetti da insufficienza epatica di grado moderato o grave. Nei pazienti con insufficienza epatica di grado moderato o grave si raccomanda una dose iniziale più bassa, e tali pazienti devono essere attentamente monitorati (vedere paragrafo 4.2, Tabella 6).

Insufficienza renale

È stato condotto uno studio di farmacocinetica in pazienti con vari gradi di compromissione della funzionalità renale, che sono stati classificati in base ai valori di Clearance della Creatinina (CrCL) nei seguenti gruppi: Normale (CrCL ≥60 ml/min/1,73 m², n=12), Lieve (CrCL =40-59 ml/min/1,73 m², n=10), Moderata (CrCL=20-39 ml/min/1,73 m², n=9), e Grave (CrCL endovena a dosi comprese tra 0,7 e 1,3 mg/m² due volte alla settimana. L'esposizione a VELCADE (AUC e Cmax normalizzate per dose) era simile in tutti i gruppi di pazienti (vedere paragrafo 4.2).

05.3 Dati preclinici di sicurezza -

A concentrazioni

Bortezomib non ha mostrato genotossicità nel test di mutagenesi in vitro (test di Ames), né nel test del micronucleo in vivo effettuato nei topi.

In studi di tossicità sullo sviluppo condotti nel ratto e nel coniglio si è evidenziata una mortalità embriofetale a dosi tossiche per la madre, ma nessuna tossicità embriofetale al di sotto della dose tossica per la madre. Non sono stati condotti studi sulla fertilità, tuttavia una valutazione dei tessuti riproduttivi è stata effettuata negli studi di tossicità generale. Nello studio condotto per sei mesi sui ratti sono stati riscontrati effetti degenerativi a carico sia dei testicoli, che delle ovaie. È quindi probabile che bortezomib possa avere un potenziale effetto sulla fertilità maschile e su quella femminile. Non sono stati condotti studi sullo sviluppo perinatale e postnatale.

Gli studi sulla tossicità generale con cicli multipli condotti nel ratto e nella scimmia, hanno rivelato che i principali organi bersaglio sono stati: il tratto gastrointestinale, con conseguenti episodi di vomito e/o diarrea; i tessuti ematopoietici e linfatici, con conseguente citopenia nel sangue periferico, atrofia del tessuto linfatico e ipocellularità ematopoietica del midollo osseo; neuropatia periferica (osservata nelle scimmie, nei topi e nei cani) a carico degli assoni dei nervi sensoriali; e lievi modificazioni a livello renale. Dopo l'interruzione del trattamento, tutti questi organi bersaglio hanno evidenziato un recupero da parziale a completo.

Sulla base di studi negli animali, il passaggio di bortezomib attraverso la barriera ematoencefalica appare limitato e non è nota la rilevanza nell'uomo.

Studi farmacologici di sicurezza cardiovascolare condotti nella scimmia e nel cane mostrano che la somministrazione endovenosa di dosi in mg/mq da 2 a 3 volte superiori a quella clinicamente raccomandata, provoca incremento della frequenza cardiaca, diminuzione della contrattilità cardiaca, ipotensione e morte. Nel cane, la diminuzione della contrattilità cardiaca e l'ipotensione erano controllate dal trattamento in acuto con agenti inotropi positivi o vasopressori ed è stato osservato un leggero incremento nell'intervallo QT corretto.

06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE -

06.1 Eccipienti -

Mannitolo (E421)

Azoto

06.2 Incompatibilita' -

Questo medicinale non deve essere miscelato con altri prodotti ad eccezione di quelli menzionati nel paragrafo 6.6.

06.3 Periodo di validita' -

Flaconcino non aperto

3 anni.

Soluzione ricostituita

La soluzione ricostituita deve essere utilizzata immediatamente dopo la preparazione.

Se non viene utilizzata immediatamente, è responsabilità dell'utilizzatore il rispetto delle condizioni e dei tempi di conservazione del medicinale prima del suo impiego.

Tuttavia, la stabilità chimico-fisica della soluzione ricostituita è stata dimostrata per 8 ore a 25° C, quando conservata nel flaconcino originale e/o in una siringa. Il tempo totale di conservazione del medicinale ricostituito prima della somministrazione non deve eccedere le 8 ore.

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione -

Conservare a temperatura non superiore a 30° C.

Tenere il flaconcino nell'imballaggio esterno per proteggere il medicinale dalla luce.

Per le condizioni di conservazione dopo la ricostituzione del medicinale, vedere paragrafo 6.3.

06.5 Natura del confezionamento primario e contenuto della confezione -

Flaconcino da 10 ml di vetro di Tipo I, con tappo in bromobutile grigio e sigillo in alluminio, con capsula di chiusura di colore blu royal contiene 3,5 mg di bortezomib.

Il flaconcino è contenuto in un blister trasparente formato da una vaschetta con coperchio.

Ogni confezione contiene 1 flaconcino monouso.

06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione -

Precauzioni generali

Bortezomib è un agente citotossico. Pertanto è necessario prestare particolare attenzione durante la manipolazione e la preparazione di VELCADE. Si consiglia di indossare guanti e altri indumenti protettivi per impedire il contatto con la cute.

La manipolazione di VELCADE deve avvenire con stretta aderenza alle tecniche asettiche a causa dell'assenza di conservanti.

Si sono verificati casi di decesso in seguito alla somministrazione involontaria intratecale di VELCADE. VELCADE 1 mg polvere per soluzione iniettabile è destinato al solo uso endovenoso, mentre VELCADE 3,5 mg polvere per soluzione iniettabile è destinato per l'uso endovenoso o sottocutaneo. VELCADE non deve essere somministrato per via intratecale.

Istruzioni per la ricostituzione

VELCADE deve essere ricostituito da un operatore sanitario.

Iniezione endovenosa

Ogni flaconcino da 10 ml contenente VELCADE 3,5 polvere per soluzione iniettabile deve essere ricostituito con 3,5 ml di soluzione iniettabile di sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%). La dissoluzione della polvere liofilizzata avviene in meno di 2 minuti. Dopo la ricostituzione, ogni ml di soluzione contiene 1 mg di bortezomib. La soluzione ricostituita è limpida e incolore, con un pH finale compreso fra 4 e 7. La soluzione ricostituita deve essere ispezionata visivamente prima della somministrazione per controllare l'eventuale presenza di particolato o di cambiamento di colore. In presenza di particolato o di cambiamento di colore la soluzione ricostituita non deve essere utilizzata e deve essere eliminata.

Iniezione sottocutanea

Ogni flaconcino da 10 ml contenente VELCADE 3,5 polvere per soluzione iniettabile deve essere ricostituito con 1,4 ml di soluzione iniettabile di sodio cloruro 9 mg/ml (0,9%). La dissoluzione della polvere liofilizzata avviene in meno di 2 minuti. Dopo la ricostituzione, ogni ml di soluzione contiene 2,5 mg di bortezomib. La soluzione ricostituita è limpida e incolore, con un pH finale compreso fra 4 e 7. La soluzione ricostituita deve essere ispezionata visivamente prima della somministrazione per controllare l'eventuale presenza di particolato o di cambiamento di colore. In presenza di particolato o di cambiamento di colore la soluzione ricostituita non deve essere utilizzata e deve essere eliminata.

Smaltimento

VELCADE è monouso.

Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivanti da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO -

JANSSEN-CILAG INTERNATIONAL N.V.

Turnhoutseweg, 30

B-2340 Beerse

Belgio

08.0 NUMERO DI AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO -

EU/1/04/274/001

036559019

09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE O DEL RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE -

Data di prima autorizzazione: 26 Aprile 2004

Data dell'ultimo rinnovo dell'autorizzazione: 26 Aprile 2014

10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO -

04/2015

11.0 PER I RADIOFARMACI, DATI COMPLETI SULLA DOSIMETRIA INTERNA DELLA RADIAZIONE -

12.0 PER I RADIOFARMACI, ULTERIORI ISTRUZIONI DETTAGLIATE SULLA PREPARAZIONE ESTEMPORANEA E SUL CONTROLLO DI QUALITÀ -