Twice - Foglio Illustrativo

IndicazioniPerché si usa Twice? A cosa serve?

Categoria farmacoterapeutica:

Analgesici oppioidi: alcaloidi naturali dell' oppio

Indicazioni terapeutiche

Dolori cronici intensi e/o resistenti agli altri antidolorifici, in particolare dolori di origine cancerosa.

ControindicazioniQuando non dev'essere usato Twice

• TWICE è controindicato in caso di ipersensibilità verso i componenti ed altri farmaci analgesico-narcotici, in tutte le forme di addome acuto con ileo paralitico e va utilizzato con cautela in gravidanza e durante l'allattamento (vedere alle Speciali precauzioni d'impiego)
• TWICE è altresì controindicato negli stati di depressione del S.N.C. (in particolare quelli indotti da altri farmaci come ipnotici, sedativi, tranquillanti, ecc.), nell'alcoolismo acuto, nel delirium tremens, nei traumatismi cranici ed in tutte le condizioni di ipertensione endocranica, negli stati convulsivi, nella insufficienza respiratoria e nell'insufficienza epatocellulare grave.
• TWICE non deve, inoltre, essere somministrato durante un attacco di asma bronchiale, in caso di scompenso cardiaco secondario ad affezioni croniche del polmone e dopo interventi chirurgici sulle vie biliari.

Precauzioni per l'usoCosa serve sapere prima di prendere Twice

TWICE, come tutti i preparati a base di morfina, va somministrato con cautela nei soggetti anziani o debilitati e nei pazienti affetti da:

• affezioni organiche cerebrali;
• depressione respiratoria;
• affezioni polmonari croniche (particolarmente se accompagnate da ipersecrezione bronchiale) e comunque in tutte le condizioni ostruttive delle vie respiratorie e nei pazienti con ridotta riserva ventilatoria (come in caso di cifoscoliosi ed obesità);
• mixedema o ipertiroidismo;
• insufficienza adrenocorticale, stati ipotensivi gravi e shock;
• coliche biliari; in seguito a chirurgia dei dotti urinari;
• ipertrofia prostatica;
• rallentamento del transito intestinale;
• affezioni intestinali di tipo infiammatorio o ostruttivo;
• epatopatie acute e croniche;
• nefropatie croniche.

TWICE, per il suo effetto analgesico e per la sua azione sul livello di coscienza, sul diametro pupillare e sulla dinamica respiratoria può rendere difficile la valutazione clinica del paziente ed ostacolare la diagnosi di quadri addominali acuti.

Bere alcool durante l'assunzione di TWICE potrebbe causare sonnolenza o aumentare il rischio di effetti indesiderati seri come ad esempio respiro corto con rischio di depressione respiratoria e perdita della coscienza. Si raccomanda di non bere alcool durante l'assunzione.

InterazioniQuali farmaci o alimenti possono modificare l'effetto di Twice

La contemporanea somministrazione di altri agenti che deprimono il S.N.C. (alcool, anestetici generali, ipnotici, sedativi, ansiolitici, neurolettici, antidepressivi triciclici, antiistaminici) può potenziare gli effetti della morfina, particolarmente quello di inibizione sulla funzione respiratoria. La morfina, inoltre, può ridurre l'azione dei diuretici e potenziare gli effetti degli agenti di blocco neuromuscolare e dei miorilassanti in genere.

AvvertenzeÈ importante sapere che:

La somministrazione di morfina, specie se prolungata, può determinare la comparsa di tolleranza e dipendenza.

La tolleranza all'effetto analgesico della morfina si presenta come riduzione progressiva dell'efficacia e della durata dell'analgesia e comporta, come conseguenza, un aumento del dosaggio. La tolleranza all'inibizione dei centri del respiro si sviluppa parallelamente, per cui l'aggiustamento del dosaggio non comporta il rischio di una depressione respiratoria. Contemporaneamente alla tolleranza ai diversi effetti della morfina e con lo stesso meccanismo d'azione, si sviluppa la dipendenza. La tolleranza ai narcotici-analgesici non consegue ad un fenomeno di desensibilizzazione recettoriale, ma è indice dello sviluppo di meccanismi neurobiologici di segno opposto rispetto a quelli indotti dalla stimolazione dei recettori oppioidi. Lo stabilirsi di meccanismi adattativi (che presuppongono la sintesi di nuove molecole proteiche) ristabilisce l'equilibrio della funzione perturbata dalla ripetuta azione farmacologica della morfina. Il nuovo equilibrio è sostenuto dalla stimolazione dei recettori µ-oppioidi da parte della morfina e dai meccanismi adattativi messi in essere dall'organismo e perdura fino a che la morfina stimola i recettori µ-oppioidi. In una condizione di tolleranza, l'interruzione della somministrazione di morfina evidenzia l'attività funzionale di questi meccanismi, che si rivela in termini di sintomi speculari rispetto agli effetti acuti del narcotico: iperalgesia e dolorabilità diffusa, diarrea, midriasi, ipertensione, brividi di freddo, ecc. Questi sintomi nel loro insieme costituiscono la "sindrome da astinenza", la cui comparsa dimostra l'avvenuto sviluppo della dipendenza.

Tolleranza e dipendenza si sviluppano molto lentamente in clinica, se la morfina viene somministrata per prevenire l'insorgenza del dolore e non al bisogno. I meccanismi della tossicodipendenza col "craving" (tossicomania) da oppiacei presuppongono una fase di autosomministrazione, cioè schemi posologici e motivazioni alla base dell'assunzione di morfina ed eroina diversi da quelli previsti per il controllo del dolore cronico in clinica. Per cui sono rari i casi di tolleranza di grado elevato e di comportamenti compulsivi di appetizione del farmaco che, se presenti, presuppongono un intervento specialistico. Anche l'eventuale fase di interruzione della terapia con oppiacei, da attuarsi con gradualità, non si accompagna in clinica a complicanze comportamentali; sempre che la causa algogena sia stata rimossa. Peraltro il rischio di dipendenza esiste, per cui TWICE non deve essere utilizzato negli stati dolorosi sensibili ad analgesici meno potenti o nei pazienti che non siano sotto stretta sorveglianza medica.

Per chi svolge attività sportiva: l'uso del farmaco senza necessità terapeutica costituisce doping e puo' determinare comunque positivita' ai test antidoping.

Gravidanza e allattamento

Chiedere consiglio al medico o al farmacista prima di prendere qualsiasi medicinale. La sicurezza di impiego di TWICE durante la gravidanza non è stata accertata. L' uso del prodotto, come di tutti gli analgesici stupefacenti è da attuare con cautela in gravidanza, tenendo presente che può provocare depressione respiratoria nel neonato se somministrato acutamente o sindrome d' astinenza se somministrato ripetutamente. In ogni caso la somministrazione acuta deve essere evitata nei parti prematuri o durante la seconda fase del travaglio quando la dilatazione del collo uterino raggiunge i 4-5 cm. I sali di morfina sono escreti nel latte materno. Pertanto, nelle donne che allattano, occorre una attenta valutazione del rapporto beneficio/rischio e decidere sull' opportunità di somministrare il farmaco, rinunciando a nutrire al seno il lattante o, viceversa, proseguire l' allattamento evitando la somministrazione del medicinale.

Guida di veicoli ed utilizzo di macchinari

La somministrazione acuta di morfina incide sulle facoltà psicofisiche dell' individuo, può produrre sedazione e sonnolenza, rallentare le risposte riflesse agli stimoli esterni e, quindi, ridurre le prestazioni nella guida di autoveicoli. La tolleranza a questi effetti insorge in pochi giorni ed è completa dopo qualche settimana. La tolleranza agli effetti farmacologici della morfina si attenua e scompare in pochi giorni dopo l'interruzione, assieme alla scomparsa dei sintomi di astinenza cioè della tolleranza.

Informazioni importanti su alcuni eccipienti di TWICE

Twice contiene saccarosio di ciò si tenga conto in pazienti diabetici e in pazienti che seguono regimi ipocalorici.

Dosi e Modo d'usoCome usare Twice: Posologia

Le capsule gelatinose devono essere inghiottite senza essere masticate. Nell'adulto la dose consigliata è una capsula due volte al giorno con un intervallo di 12 ore tra l'una e l'altra. Le dosi variano a seconda della gravità dei dolori e dei trattamenti analgesici ricevuti in precedenza dal paziente. In caso di dolori persistenti o di assuefazione alla morfina, la posologia può essere aumentata con la prescrizione di capsule da 10 mg, 30 mg, 60 mg e100 mg, in un'unica somministrazione, diversamente associate o no l'una all'altra, per ottenere l'effetto desiderato.

Mantenere sempre l'intervallo di 12 ore tra le somministrazioni. Nei pazienti già trattati con morfina orale a liberazione immediata, la posologia quotidiana di TWICE rimarrà immutata ma ripartita in due somministrazioni con 12 ore di intervallo tra l'una e l'altra.

Per pazienti già trattati con morfina per via parenterale, la posologia deve essere aumentata fino a compensare la diminuzione dell'effetto analgesico dovuta alla minore biodisponibilità delle formulazioni orali. L'aumento della posologia può variare dal 50 al 200 per cento. Il dosaggio utile dovrà essere determinato sul singolo paziente possibilmente utilizzando una formulazione di morfina liquida. Per i pazienti con difficoltà di deglutizione, è possibile somministrare il contenuto delle capsule tramite sonda gastrica.

La durata del trattamento con morfina richiesta da ciascun paziente varia in rapporto all'intensità della sintomatologia dolorosa ed al tipo di patologia.

SovradosaggioCosa fare se avete preso una dose eccessiva di Twice

L'iperdosaggio di narcotici-analgesici determina grave depressione respiratoria, circolatoria e dello stato di coscienza che può progredire fino all'arresto respiratorio, al collasso e al coma. Altri segni di tossicità acuta sono miosi estrema, ipotermia e flaccidità dei muscoli scheletrici. Nella fase di coma profondo si ha rilasciamento degli sfinteri, incluso quello pupillare e, quindi, midriasi.

Somministrare naloxone per via endovenosa a dosi comprese tra 0,4 e 2 mg fino al risveglio del paziente, che deve riprendere a respirare autonomamente, evitando per quanto è possibile di scatenare una crisi di astinenza. Lo stato di coscienza va in seguito mantenuto somministrando il naloxone per infusione endovena ad un dosaggio che eviti i sintomi di astinenza, fino a che le concentrazioni plasmatiche di agonista abbiano raggiunto un livello di sicurezza. Vuotare lo stomaco mediante lavanda gastrica, tenendo presente che i microgranuli di TWICE rimasti nell'intestino continueranno a rilasciare morfina per un periodo di alcune ore; si potrà, comunque, somministrare un lassativo per attivare la peristalsi.

SE HA QUALSIASI DUBBIO SULL'USO DI TWICE, RIVOLGERSI AL MEDICO O AL FARMACISTA

Effetti IndesideratiQuali sono gli effetti collaterali di Twice

Come tutti i medicinali, TWICE può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino.

La tabella sottostante riporta le reazioni avverse, per classificazione sistemica organica.

Classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA	FREQUENZA non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili)
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche	Depressione Respiratoria (1), Atelectasia parziale(1), Arresto respiratorio
Patologie cardiache	Depressione Circolatoria,
Patologie dell'occhio	Miosi, Visione anormale NAS
Patologie del sistema nervoso	Cefalea, Pressione endocranica aumentata (2), Sedazione, Ottundimento mentale, Sincope,
Patologie dell'orecchio e del labirinto	Vertigine
Disturbi psichiatrici	Eccitazione, Insonnia, Agitazione, Euforia, Disforia, Depressione dell'umore, Indifferenza, Sindrome da astinenza (3)
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione	Irritabilità, Astenia
Esami diagnostici	Pressione interna aumentata nelle vie biliari (4), Corticotropina ematica diminuita, Glucocorticoidi ridotti Ormone luteinizzante diminuito, Ormone follicolo-stimolante diminuito, Testosterone diminuito, Ormone antidiuretico aumentato, Prolattina aumentata (5), Acidità gastrica diminuita, Corticotropina anormale NAS (6)
Patologie vascolari	Vasodilatazione periferica (7), Ipotensione ortostatica, Collasso cardiovascolare
Patologie gastrointestinali	Nausea, Conati di vomito, Costipazione, Fastidio epigastrico, Disturbo motorio intestinale (8) ,
Patologie epatobiliari	Spasmo dello sfintere di Oddi, Colica biliare
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo	Arrossamento del viso, Arrossamento, generalizzato, Sudorazione, Prurito, Orticaria, Eruzione cutanea
Patologie renali e urinarie	Oliguria, Difficoltà di svuotamento vescicale

1. la depressione respiratoria è, in genere, di grado lieve o moderato e senza conseguenze di rilievo nei soggetti con integrità della funzione respiratoria; tuttavia, può indurre gravi conseguenze nei pazienti con affezioni bronco - polmonari come la formazione di aree di atelectasia
2. può aggravare preesistenti patologie dell'encefalo
3. per quanto riguarda la sindrome da astinenza si rimanda al paragrafo "Avvertenze Speciali"
4. può accentuare il senso di nausea e fastidio epigastrico e accentuare o scatenare il dolore da colica biliare
5. può accentuare le conseguenze della ridotta produzione di testosterone nel maschio
6. riduce l'increzione del fattore di rilascio della corticotropina (CRF) conseguente a stress e di gonadoreline. Di conseguenza si ha una diminuzione di produzione di ACTH e di glucocorticoidi, così come di LH, FSH e di steroidi sessuali
7. riduce le resistenze periferiche e attenua i riflessi vasomotori
8. può rallentare la progressione dell'onda peristaltica

Scadenza e Conservazione

Verificare la data di scadenza indicata sulla confezione.

Attenzione: non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza indicata sulla confezione.

La data di scadenza si riferisce al prodotto in confezionamento integro, correttamente conservato.

Non conservare a temperatura superiore a 25°C.

Tenere il medicinale fuori dalla portata e dalla vista dei bambini.

E' importante avere sempre a disposizione le informazioni sul medicinale, pertanto conservare sia la scatola che il foglio illustrativo.

I medicinali non devono essere gettati nell'acqua di scarico e nei rifiuti domestici. Chieda al farmacista come eliminare i medicinali che non utilizza più. Questo aiuterà a proteggere l'ambiente.

Composizione e forma farmaceutica

Composizione

Capsule da 10 mg

Ogni capsula contiene: Principio attivo: Morfina solfato 10 mg; Eccipienti: Microgranuli di saccarosio e amido di mais, macrogol 4000, aquacoat ECD 30, dibutilsebacato, talco. Costituenti della capsula: gelatina, giallo chinolina E 104, biossido di titanio E 171, ossido di ferro nero

Capsule da 30 mg

Ogni capsula contiene: Principio attivo: Morfina solfato 30 mg; Eccipienti: Microgranuli di saccarosio e amido di mais, macrogol 4000, aquacoat ECD 30, dibutilsebacato, talco. Costituenti della capsula: gelatina, biossido di titanio E 171, eritrosina E 127, ossido di ferro nero

Capsule da 60 mg

Ogni capsula contiene: Principio attivo: Morfina solfato 60 mg; Eccipienti: Microgranuli di saccarosio e amido di mais,macrogol 4000, aquacoat ECD 30, dibutilsebacato, talco. Costituenti della capsula: gelatina, biossido di titanio E 171, giallo arancio S E 110, ossido di ferro nero

Capsule da 100 mg

Ogni capsula contiene: Principio attivo: Morfina solfato 100 mg; Eccipienti: Microgranuli di saccarosio e amido di mais, macrogol 4000, aquacoat ECD 30, dibutilsebacato, talco. Costituenti della capsula: gelatina, biossido di titanio E 171, ossido di ferro nero

Forma farmacutica e contenuto

Capsule rigide a rilascio prolungato, per uso orale; nelle confezioni:

Astuccio contenente 16 capsule da 10 mg

Astuccio contenente 16 capsule da 30 mg

Astuccio contenente 16 capsule da 60 mg

Astuccio contenente 16 capsule da 100 mg

Ulteriori informazioni su Twice sono disponibili nella scheda "Riassunto delle Caratteristiche".

01.0 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE

TWICE

02.0 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Ogni capsula da 10 mg contiene: morfina solfato 10 mg

Ogni capsula da 30 mg contiene: morfina solfato 30 mg

Ogni capsula da 60 mg contiene: morfina solfato 60 mg

Ogni capsula da 100 mg contiene: morfina solfato 100 mg

03.0 FORMA FARMACEUTICA

Capsule rigide a rilascio prolungato, per uso orale.

04.0 INFORMAZIONI CLINICHE

04.1 Indicazioni terapeutiche

Dolori cronici intensi e/o resistenti agli altri antidolorifici, in particolare dolori di origine cancerosa.

04.2 Posologia e modo di somministrazione

Le capsule gelatinose devono essere inghiottite senza essere masticate. Nell'adulto la dose consigliata è una capsula due volte al giorno con un intervallo di 12 ore tra l'una e l'altra. Le dosi variano a seconda della gravità dei dolori e dei trattamenti analgesici ricevuti in precedenza dal paziente. In caso di dolori persistenti o di insorgenza di tolleranza all'effetto analgesico della morfina, la posologia può essere, aumentata con la prescrizione di capsule da 10 mg, 30 mg, 60 mg e100 mg, in un'unica somministrazione, diversamente associate o no l'una all'altra, per ottenere l'effetto desiderato.

Mantenere sempre l'intervallo di 12 ore tra le somministrazioni.

Nei pazienti già trattati con morfina orale a liberazione immediata, la posologia quotidiana di TWICE rimarrà immutata ma ripartita in due somministrazioni con 12 ore di intervallo tra l'una e l'altra.

Per pazienti già trattati con morfina per via parenterale, la posologia deve essere aumentata fino a compensare la diminuzione dell'effetto analgesico dovuta alla minore biodisponibilità delle formulazioni orali. L'aumento della posologia può variare dal 50 al 200 per cento. Il dosaggio utile dovrà essere determinato sul singolo paziente possibilmente utilizzando una formulazione di morfina liquida. Per i pazienti con difficoltà di deglutizione, è possibile somministrare il contenuto delle capsule tramite sonda gastrica.

La durata del trattamento con morfina richiesta da ciascun paziente varia in rapporto all'intensità della sintomatologia dolorosa ed al tipo di patologia.

04.3 Controindicazioni

TWICE è controindicato in caso di ipersensibilità alla morfina e ai suoi derivati, in tutte le forme di addome acuto con ileo paralitico ed è generalmente controindicato in gravidanza e durante l'allattamento (vedere alle Speciali precauzioni d'impiego)

TWICE è altresì controindicato negli stati di depressione del S.N.C. (in particolare quelli indotti da altri farmaci come ipnotici, sedativi, tranquillanti, ecc.), nell'alcoolismo acuto, nel delirium tremens, nei traumatismi cranici ed in tutte le condizioni di ipertensione endocranica, negli stati convulsivi, nella insufficienza respiratoria e nell'insufficienza epatocellulare grave.

TWICE non deve, inoltre, essere somministrato durante un attacco di asma bronchiale, in caso di scompenso cardiaco secondario ad affezioni croniche del polmone e dopo interventi chirurgici sulle vie biliari.

TWICE e farmaci inibitori delle monoaminoossidasi (IMAO): diverse schede tecniche di narcotici analgesici ed anche alcuni testi di farmacologia sottolineano come controindicato l'uso della morfina in pazienti in terapia con IMAO. Di fatto, è accertato che l'associazione di meperidina con IMAO può dar luogo a gravi reazioni quali intensa depressione o stimolazione respiratoria, delirio, iperpiressia e convulsioni; ma nessuna interazione avversa è stata riportata con altri narcotici-analgesici.

04.4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d'impiego

La somministrazione di morfina, specie se prolungata, può determinare la comparsa di tolleranza e dipendenza.

La tolleranza all'effetto analgesico della morfina si presenta come riduzione progressiva dell'efficacia e della durata dell'analgesia e comporta, come conseguenza, un aumento del dosaggio. La tolleranza all'inibizione dei centri del respiro si sviluppa parallelamente, per cui l'aggiustamento del dosaggio non comporta il rischio di una depressione respiratoria. Contemporaneamente alla tolleranza ai diversi effetti della morfina e con lo stesso meccanismo d'azione, si sviluppa la dipendenza. La tolleranza ai narcotici-analgesici non consegue ad un fenomeno di desensibilizzazione recettoriale, ma è indice dello sviluppo di meccanismi neurobiologici di segno opposto rispetto a quelli indotti dalla stimolazione dei recettori oppioidi. Lo stabilirsi di meccanismi adattativi (che presuppongono la sintesi di nuove molecole proteiche) ristabilisce l'equilibrio della funzione perturbata dalla ripetuta azione farmacologica della morfina. Il nuovo equilibrio è sostenuto dalla stimolazione dei recettori µ-oppioidi da parte della morfina e dai meccanismi adattativi messi in essere dall'organismo e perdura fino a che la morfina stimola i recettori µ-oppioidi. In una condizione di tolleranza, l'interruzione della somministrazione di morfina evidenzia l'attività funzionale di questi meccanismi, che si rivela in termini di sintomi speculari rispetto agli effetti acuti del narcotico: iperalgesia e dolorabilità diffusa, diarrea, midriasi, ipertensione, brividi di freddo, ecc. Questi sintomi nel loro insieme costituiscono la "sindrome di astinenza", la cui comparsa dimostra l'avvenuto sviluppo della dipendenza.

Tolleranza e dipendenza si sviluppano molto lentamente in clinica, se la morfina viene somministrata per prevenire l'insorgenza del dolore e non al bisogno. I meccanismi della tossicodipendenza col "craving" (tossicomania) da oppiacei presuppongono una fase di autosomministrazione, cioè schemi posologici e motivazioni alla base dell'assunzione di morfina ed eroina diversi da quelli previsti per il controllo del dolore cronico in clinica. Per cui sono rari i casi di tolleranza di grado elevato e di comportamenti compulsivi di appetizione del farmaco che, se presenti, presuppongono un intervento specialistico. Anche l'eventuale fase di interruzione della terapia con oppiacei, da attuarsi con gradualità, non si accompagna in clinica a complicanze comportamentali; sempre che la causa algogena sia stata rimossa.

Peraltro il rischio di dipendenza esiste, per cui lo TWICE non deve essere utilizzato negli stati dolorosi sensibili ad analgesici meno potenti o nei pazienti che non siano sotto stretta sorveglianza medica.

La tolleranza agli effetti farmacologici della morfina si attenua e scompare in pochi giorni dopo l'interruzione, assieme alla scomparsa dei sintomi di astinenza cioè della tolleranza.

TWICE, come tutti i preparati a base di morfina, va somministrato con cautela nei soggetti anziani o debilitati e nei pazienti affetti da :

- affezioni organiche cerebrali;

- depressione respiratoria;

- affezioni polmonari croniche (particolarmente se accompagnate da ipersecrezione bronchiale) e comunque in tutte

- le condizioni ostruttive delle vie respiratorie e nei pazienti con ridotta riserva ventilatoria (come in caso di cifoscoliosi ed obesità);

- mixedema o ipertiroidismo;

- insufficienza adrenocorticale, stati ipotensivi gravi e shock;

- coliche biliari e in seguito a chirurgia dei dotti biliari o urinari;

- ipertrofia prostatica;

- rallentamento del transito intestinale;

- affezioni intestinali di tipo infiammatorio o ostruttivo;

- epatopatie acute e croniche;

- nefropatie croniche.

TWICE, per il suo effetto analgesico e per la sua azione sul livello di coscienza, sul diametro pupillare e sulla dinamica respiratoria può rendere difficile la valutazione clinica del paziente ed ostacolare la diagnosi di quadri addominali acuti.

04.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione

La contemporanea somministrazione di altri agenti che deprimono il S.N.C. (alcool, anestetici generali, ipnotici, sedativi, ansiolitici, neurolettici, antidepressivi triciclici, antiistaminici) può potenziare gli effetti della morfina, particolarmente quello di inibizione sulla funzione respiratoria.

La morfina, inoltre, può ridurre l'azione dei diuretici e potenziare gli effetti degli agenti di blocco neuromuscolare e dei miorilassanti in genere.

04.6 Gravidanza ed allattamento

La sicurezza di impiego di TWICE durante la gravidanza non è stata accertata. L'uso del prodotto come di tutti gli analgesici stupefacenti è da attuare con cautela in gravidanza, tenendo presente che può provocare depressione respiratoria nel neonato se somministrato acutamente o sindrome d'astinenza se somministrato ripetutamente.

In ogni caso la somministrazione acuta deve essere evitata nei parti prematuri o durante la seconda fase del travaglio quando la dilatazione del collo uterino raggiunge i 4-5 cm. I sali di morfina sono escreti nel latte materno. Pertanto, nelle donne che allattano, occorre una attenta valutazione del rapporto beneficio/rischio e decidere sull'opportunità di somministrare il farmaco, rinunciando a nutrire al seno il lattante o, viceversa, proseguire l'allattamento evitando la somministrazione del medicinale.

04.7 Effetti sulla capacita' di guidare veicoli e sull'uso di macchinari

La somministrazione acuta di morfina incide sulle facoltà psicofisiche dell'individuo, può produrre sedazione e sonnolenza, rallentare le risposte riflesse agli stimoli esterni e, quindi, ridurre le prestazioni nella guida di autoveicoli. La tolleranza a questi effetti insorge in pochi giorni ed è completa dopo qualche settimana.

04.8 Effetti indesiderati

A carico del sistema nervoso centrale: il prodotto, anche a dosi terapeutiche, determina depressione respiratoria ed in minor misura depressione circolatoria. La depressione respiratoria è, in genere, di grado lieve o moderato e senza conseguenze di rilievo nei soggetti con integrità della funzione respiratoria; tuttavia, può indurre gravi conseguenze nei pazienti con affezioni bronco - polmonari come la formazione di aree di atelectasia.

Comunque, a seguito di somministrazione orale o parenterale di narcotici-analgesici, è stata segnalata la comparsa di grave depressione respiratoria e circolatoria fino all'arresto respiratorio ed al collasso.

Altri effetti neurologici segnalati sono: miosi, turbe della visione, cefalea, vertigini, aumento della pressione endocranica che può aggravare preesistenti patologie dell'encefalo.

Sono inoltre possibili modificazioni psicologiche, come eccitazione, insonnia, irritabilità, agitazione, euforia e disforia, ovvero sedazione ed astenia, depressione del tono dell'umore, ottundimento mertale e stati di indifferenza.

A carico dell'apparato cardiovascolare: la somministrazione acuta di morfina produce vasodilatazione periferica, riduce le resistenze periferiche e attenua i riflessi vasomotori.. Questi effetti non sono avvertiti dal paziente in posizione supina, ma possono dar luogo a episodi di ipotensione ortostatica e sincope se il paziente assume la posizione eretta. A questi effetti insorge tolleranza dopo poche somministrazioni ripetute a breve distanza di tempo.

A carico dell'apparato gastro-intestinale: la somministrazione acuta di morfina può produrre nausea e conati di vomito, sia per stimolazione della CTZ che per una sensibilizzazione alla stimolazione labirintica. La morfina riduce la secrezione gastrica e duodenale, aumenta il tono della muscolatura liscia intestinale e rallenta la progressione dell'onda peristaltica. Per cui produce stipsi di tipo spastico.

A carico delle vie biliari: la somministrazione acuta di morfina produce costrizione dello sfintere di Oddi e conseguente aumento della pressione nelle vie biliari, che può accentuare il senso di nausea e fastidio epigastrico e accentuare o scatenare il dolore da colica biliare.

A carico dell'apparato endocrino: la morfina riduce l'increzione del fattore di rilascio della corticotropina (CRF) conseguente a stress e di gonadoreline. Di conseguenza si ha una diminuzione di produzione di ACTH e di glucocorticoidi, così come di LH, FSH e di steroidi sessuali. La morfina aumenta inoltre l'increzione di prolattina, che può accentuare le conseguenze della ridotta produzione di testosterone nel maschio. Infine, può aumentare la produzione di ormone antidiuretico (ADH).

A carico dell'apparato urogenitale: la morfina aumenta il tono muscolare degli ureteri, ma l'effetto è bilanciato dall'oliguria di origine ormonale. Prolunga i tempi di svuotamento della vescica, ma a questo effetto compare rapida tolleranza.

A carico della cute: la somministrazione acuta di morfina può produrre arrossamento del volto, del collo e delle regioni superiori del torace, sudorazione, prurito, orticaria e altre eruzioni cutanee.

Per quanto riguarda la sindrome da astinenza vedere al punto 4.4.

04.9 Sovradosaggio

L'iperdosaggio di narcotici-analgesici determina grave depressione respiratoria, circolatoria e dello stato di coscienza che può progredire fino all'arresto respiratorio, al collasso e al coma. Altri segni di tossicità acuta sono miosi estrema, ipotermia e flaccidità dei muscoli scheletrici. Nella fase di coma profondo si ha rilasciamento degli sfinteri, incluso quello pupillare e, quindi, midriasi.

Somministrare naloxone per via endovenosa a dosi comprese tra 0,4 e 2 mg fino al risveglio del paziente, che deve riprendere a respirare autonomamente, evitando per quanto è possibile di scatenare una crisi di astinenza. Lo stato di coscienza va in seguito mantenuto somministrando il naloxone per infusione endovena ad un dosaggio che eviti i sintomi di astinenza, fino a che le concentrazioni plasmatiche di agonista abbiano raggiunto un livello di sicurezza.

Vuotare lo stomaco mediante lavanda gastrica, tenendo presente che i microgranuli di TWICE rimasti nell'intestino continueranno a rilasciare morfina per un periodo di alcune ore; si potrà, comunque, somministrare un lassativo per attivare la peristalsi.

05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE

05.1 Proprieta' farmacodinamiche

Analgesici oppioidi: alcaloidi naturali dell'oppio

Azione sul sistema nervoso centrale.La morfina è dotata di azione analgesica centrale; agisce anche sul tono dell'umore e produce sensazione di benessere ed euforia ( 10 mg) induce torpore e meno frequentemente dà eccitazione.

Sui centri respiratori la morfina esercita, a partire dalla dose terapeutica, un'azione depressiva. Deprime i centri della tosse e agisce sul centro del vomito (a dosi moderate e nei soggetti che non hanno mai assunto morfina, ha un effetto emetico; a dosi più forti e con somministrazioni ripetute, esercita un'azione antiemetica).

Infine, la morfina provoca miosi di origine centrale. Tale segno può indicare, talora, la presenza di uno stato di intossicazione cronica.

Azione sulla muscolatura liscia. La morfina diminuisce il tono e il peristaltismo delle fibre longitudinali e aumenta il tono delle fibre circolari, il che determina uno spasmo degli sfinteri (piloro, valvola ileocecale, sfintere anale, sfintere d'Oddi, sfintere vescicale). Tale azione si traduce clinicamente in fenomeni di stitichezza, in un aumento della pressione nei canali biliari, nella comparsa di spasmi a livello delle vie urinarie.

05.2 Proprieta' farmacocinetiche

Forma a rilascio prolungato che consente una somministrazione orale due volte al giorno. Le concentrazioni massime di morfina nel siero si raggiungono in 2-4 ore. Dopo l'assorbimento, la morfina si lega per il 30 % alle proteine plasmatiche.

La morfina è soggetta a una importante metabolizzazione epatica dando luogo a derivati glucuroconiugati che subiscono un ciclo enteroepatico. L'eliminazione avviene essenzialmente per via urinaria, per filtrazione glomerulare, principalmente sotto forma di derivati glucuroconiugati. L'eliminazione nelle feci è scarsa (

05.3 Dati preclinici di sicurezza

DL50 nel topo per os: 650 mg/kg; nel ratto per os: 460 mg/kg; nella cavia per os 1000 mg/kg.

Nell'uomo la tossicità della morfina è stata studiata nei casi di sovradosaggio, ma a causa della grande variabilità individuale nella sensibilità agli oppiacei è difficile determinare l'esatta dose tossica o letale.

La presenza di tolleranza diminuisce gli effetti tossici della morfina.

06.0 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE

06.1 Eccipienti

Capsule da 10 mg

Microgranuli di saccarosio e amido di mais; polietilenglicole 4000, aquacoat ECD 30, dibutilsebacato, talco.Costituenti della capsula: gelatina, giallo chinolina E 104, biossido di titanio E 171, ossido di ferro nero.

Capsule da 30 mg

Microgranuli di saccarosio e amido di mais, polietilenglicole 4000, aquacoat ECD 30, dibutilsebacato, talco. Costituenti della capsula: gelatina, biossido di titanio E 171, eritrosina 127, ossido di ferro nero.

Capsule da 60 mg

Microgranuli di saccarosio e amido di mais, polietilenglicole 4000, aquacoat ECD 30, dibutilsebacato, talco. Costituenti della capsula: gelatina, biossido di titanio E 171, giallo arancio S E 110, ossido di ferro nero.

Capsule da 100 mg

Microgranuli di saccarosio e amido di mais, polietilenglicole 4000, aquacoat ECD 30, dibutilsebacato, talco. Costituenti della capsula: gelatina, biossido di titanio E 171, ossido di ferro nero.

06.2 Incompatibilità

Non note.

06.3 Periodo di validità

A confezionamento integro: 36 mesi.

06.4 Speciali precauzioni per la conservazione

Conservare a temperatura non superiore a 25 °C

06.5 Natura del confezionamento primario e contenuto della confezione

Blister termoformati (alluminio / PVC).

Astucci contenenti 16 capsule gelatinose.

16 capsule da 10 mg

16 capsule da 30 mg

16 capsule da 60 mg

16 capsule da 100 mg

06.6 Istruzioni per l'uso e la manipolazione

Nessuna.

07.0 TITOLARE DELL'AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO

Aziende Chimiche Riunite Angelini Francesco A.C.R.A.F. S.p.A.

Viale Amelia 70

00181 ROMA

08.0 NUMERO DI AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO

16 capsule da 10 mg (A.I.C. 033484015)

16 capsule da 30 mg (A.I.C. 033484027)

16 capsule da 60 mg (A.I.C. 033484039)

16 capsule da 100 mg ( A.I.C. 033484041)

09.0 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE O DEL RINNOVO DELL'AUTORIZZAZIONE

9 giugno 2005

10.0 DATA DI REVISIONE DEL TESTO

13 novembre 2008

11.0 PER I RADIOFARMACI, DATI COMPLETI SULLA DOSIMETRIA INTERNA DELLA RADIAZIONE

12.0 PER I RADIOFARMACI, ULTERIORI ISTRUZIONI DETTAGLIATE SULLA PREPARAZIONE ESTEMPORANEA E SUL CONTROLLO DI QUALITÀ